100e Convention du Lions Clubs International Du vendredi 30 juin

100e Convention du Lions Clubs International
Du vendredi 30 juin au mardi 4 juillet 2017 • Chicago, États-Unis
Formulaire d'inscription et
de réservation de chambres d'hôtel
Dates limites
• 1er mai 2017 : Date limite de préinscription et de réservation des chambres d'hôtel. Après cette date les inscriptions seront effectuées à Chicago
er
• 1 mai 2017 : Date limite pour faire une demande de remboursement en cas d’annulation d'inscription, de chambre et/ou de billet pour un évènement.
INFORMATIONS SUR LE CONGRESSISTE - Veuillez dactylographier ou imprimer votre nom tel qu'il apparaît sur votre passeport / pièce d'identité.
Prénom _____________________________________ Nom de famille ____________________________ Nom pour le badge ________________
Adresse ______________________________________ Ville _____________________________________ Etat / Province ___________________
Code postal ___________________________________ Pays _____________________________________
Tél. (journée) _________________________________ Courriel ______________________________________________________________________
Lion Lioness Omega Leo
N° de club____________ N° d’affiliation ___________ District ______ Titre _______________________
CONJOINT : Prénom ___________________________ Nom de famille _____________________________ Nom pour le badge _________________
Lion Lioness Omega Leo
N° de club____________ N° d’affiliation ___________ District ______ Titre _______________________
ENFANT : Prénom ______________________________ Nom de famille _________________________________ Age _______ Leo Alpha
ENFANT : Prénom ______________________________ Nom de famille _________________________________ Age _______ Leo Alpha
C'est ma/notre première convention du LCI. Ce n'est pas ma/notre première convention, j'ai assisté à celle(s) de ______________
Lettre d'invitation (si un visa est requis pour votre pays d'origine) [Le N° du club doit être indiqué ci-dessus pour confirmer l'affiliation]
Les séances plénières se déroulent en anglais avec interprétation simultanée. Aurez-vous besoin d'écouteurs? Non Oui
FORFAIT A : Inclut l'inscription à la convention de chaque personne citée ci-dessus plus une (1) chambre dans un hôtel desservi par la navette.
Avant le 13 janvier 2017 : Réservation à l'hôtel de la délégation
Après le 13 janvier 2017: Je préfère l'hôtel de ma délégation Si l’hôtel de ma délégation est complet, indiquer votre 2e choix/préférence
_____________________________________________________________________________________
Je préfère un hôtel suivant ces critères : Tarif de __________ Situé près du Centre de convention
Date d'arrivée _____________ Date de départ ______________ Nombre de personnes dans la chambre ______ Nombre de lits requis 1 2
Exigences particulières : Non-fumeur
Accessible en fauteuil roulant Autre _________________________________________________
Les arrhes sont de 200 USD pour une chambre standard et de 350 USD pour une suite. Les arrhes ne représentent pas le prix de la chambre mais
assurent la réservation. Elles sont versées pour chaque chambre et non pas par personne. Elles seront déduites de votre facture d'hôtel au moment de
votre départ.
FORFAIT B :
JE N'AI PAS BESOIN DE CHAMBRE
(Uniquement l'inscription à la convention pour chaque personne citée ci-dessus.)
BILLETS POUR LES MANIFESTATIONS FACULTATIVES – Je/nous comptons assister aux manifestations suivantes : (inscription obligatoire)
MANIFESTATIONS
DATE / HEURE
PRIX
QUANTITÉ
MONTANT DU
Déjeuner des Compagnons de Melvin Jones
3 juillet / 13h30-15h00
75 USD _________
__________ USD
Banquet des gouverneurs / Past gouverneurs de district
3 juillet / 20h00-22h00
125 USD _________
__________ USD
PAIEMENT : Ce formulaire doit être accompagné du paiement complet en dollars US uniquement. Les chèques et mandats doivent être tirés sur une
banque domiciliée aux États-Unis. • Seules les cartes Visa, MasterCard et Discover sont acceptées. • Pour effectuer un virement électronique,
contacter le LCI pour plus d’instructions.
DROITS D'INSCRIPTION
Adulte
Enfant (jusqu’à 17 ans)
Leo Alpha
Leo Omega
Préinscription
Standard
Tardif
130 USD
180 USD
200 USD
10 USD
10 USD
10 USD
10 USD
10 USD
10 USD
60 USD
60 USD
60 USD
(avant le 13 janvier 2017)
(14 janvier au 31 mars 2017)
(1er avril 2017 – sur place)
FORFAIT A :
Inscriptions :
Billets /manifestations facultatives :
Arrhes pour l'hôtel :
Montant total à régler :
_____________ USD
_____________ USD
_________200 USD
_____________ USD
OU
FORFAIT B :
Inscriptions :
Billets /manifestations facultatives:
_____________ USD
_____________ USD
Montant total à régler :
_____________ USD
Chèque Virement électronique / versement (joindre une copie du bordereau à ce formulaire)
Visa MasterCard Discover
Votre nom tel que figurant sur la carte __________________________________ La carte bancaire doit impérativement être au nom du congressiste.
N° de la carte ___-___-___-___-___-___-___-___-___-___-___-___-___-___-___-___ Date de validité ___-___ Cryptogramme (3 chiffres) _________
Signature _________________________________________________________________________________
nd
Envoyer le formulaire accompagné du paiement à : Lions Clubs International Attn : Convention Division • 300 West 22 Street • Oak Brook, IL 60523-8842 États-Unis
Prévoir un délai de 4 semaines pour traitement de ce formulaire et l’envoi de votre confirmation. Les paiements par carte bancaire et les virements électroniques
peuvent être envoyés par fax au : 1-630 571-1689 (dans ce cas, ne pas envoyer l'original par la poste)
Questions ? Écrire à : [email protected]
Note : le Lions Clubs International filmera le déroulement de la Convention Internationale à des fins promotionnelles et il se peut que vous soyez filmé ou photographié.
En vous inscrivant, vous donnez votre consentement au Lions Clubs International d'utiliser ces images
CRHF 2017.FR 8.16