Bêta-bloquants, hormonothérapie, aspirine et suppléments calciques

Capsules cliniques -suivi post-interventions:
Bêta-bloquants, hormonothérapie, aspirine
et suppléments calciques : utiles ou
nuisibles en prévention cardiovasculaire?
Anique Ducharme, M.D., M.Sc.
Directrice, clinique d’Insuffisance cardiaque
Institut de Cardiologie de Montréal
1er mai 2015 -14:45
PATIENT 1
• Femme 62 ans
– Hypertension légère - pas certaine des chiffres de TA.
– Fracture du tibia en 2009; notion d’ostéoporose
– MCAS & dilatation de l’IVA en 2012.
• Travaille comme gardienne de parc (SEPAQ, Mt Tremblant).
• N’aime pas vraiment les pilules et veut savoir si elle peut
cesser ses Rx
Rx
•
•
•
•
•
Atorvastatin 80 mg HS
Asaphen 81 mg die
Bisoprolol 2.5 mg die
Ca- Vit D
Estrace/ prometrium
•
•
•
•
TA 135/80
FC 72
LDL 1.78
EE récente: -/- 9.2 mets
Premièrement, que disent les lignes directrices ?
Canadian Cardiovascular Society
Guidelines for the Diagnosis and Management
of Stable Ischemic Heart Disease
Mancini et al. CJC 2014
Chronic Management for the Patient with SIHD to Improve Prognosis
Recommendation
ASA
– Tous
IECA
– ≈ tous
BB
– Si dysfx VG
Strength of
recommendation
Level of
evidence
We recommend that all patients receive 81 mg of acetylsalicylic acid daily
indefinitely, unless contraindicated
Strong
High
quality
We recommend that clopidogrel 75 mg daily be used in acetylsalicylic acid
intolerant individuals
Strong
High
quality
Conditional
Moderate
quality
We recommend that all patients receive a statin in accordance with CCS 2012
Dyslipidemia Guidelines
Strong
High
quality
We recommend that all patients with SIHD who also have hypertension,
diabetes, a left ventricular ejection fraction of < 40%, or chronic kidney disease,
should receive an angiotensin-converting enzyme (ACE) inhibitor, unless
contraindicated
Strong
High
quality
We recommend that it is also reasonable to consider treatment with an ACE
inhibitor in all patients with SIHD
Strong
High
quality
We recommend that ARBs should be used for patients who are intolerant of
ACE inhibitors
Strong
High
quality
We recommend that beta-blocker therapy be used in all patients with SIHD and
left ventricular systolic dysfunction (ejection fraction < 40%) with or without
heart failure, unless contraindicated, and continued indefinitely
Strong
High
quality
We suggest that dual antiplatelet therapy should not be used in routine
management of SIHD or beyond the time period required as a result of stenting
Absolute effects of antiplatelet therapy on vascular events
(MI, stroke, or vascular death) in five main high risk categories.
Adjusted control totals have been calculated after converting any unevenly
randomised trials to even ones by counting control groups more than once
Antithrombotic Trialists' Collaboration. BMJ. 2002;324:71-86
Β-Bloquants
relationship of % patients with reperfusion therapy on the
risk ratio of mortality with β-blockers.
(Meta regression analysis)
• β-blockers reduced mortality in pre-reperfusion
[IRR=0.86, 95% CI=0.79-0.94] but not in the reperfusion
era(IRR=0.98, 95% CI=0.92-1.05) where there was
reduction (short-term) in MI (IRR=0.72, 95% CI=0.620.83) and angina (IRR=0.80, 95%CI=0.65-0.98) but
increase in heart failure(IRR=1.10, 95% CI=1.05-1.16),
cardiogenic shock(IRR=1.29, 95% CI=1.18-1.41) and drug
discontinuation.
• In contemporary treatment of MI, β-blockers have no
mortality benefit but reduce myocardial infarction and
angina (short-term) with increase in heart failure,
cardiogenic shock and drug discontinuation
Bangalore S, et al. The American Journal of Medicine, 2014
L’hormonothérapie
de substitution
• Après la ménopause
– HDL 
LDL 
TG 
• HTS (surtout orale):
–  HDL,  LDL, et  TG
– Améliore la fonction endothéliale
– Possède des propriétés antioxydantes
Hormonothérapie de substitution (HTS)
Études Observationnelles
Réduit le risque
de MCV de 35-50%
Grady D. et al. Ann Int Med 1992
Nurse’s Health Study, NEJM
Heart and Estrogen-progestin Replacement Study
- HERS • 2763 femmes non hystérectomisées
• MCAS prouvée
• < 80 ans (âge moyen : 66.7, IC: 44-79)
• FU: 4.1 ans
• Premarin 0.625 mg/Medroxyprogestérone
2.5 mg vs placébo
Hulley S et al. JAMA 1998;280:605-13
HERS II: Résultats
Biochimiques & Cardiovasculaire (décès et IM non fatal)
Groupe hormone
25
Hormones
• HDL  10%
Incidence ( %)
• LDL  11%
20
•  thromboses veineuse
Placebo
15
10
5
• (RR2.89)
0
0
•  cholelithiases
• (RR 1.38)
No à risque
Hormones
Placebo
1 380
1 383
1
1 303
1 334
2
1 247
1 269
3
4
Suivi, années
1 196
1 209
1 133
1 122
5
1 043
1 039
JAMA July 3, 2002. Vol 288.
14
6
7
984
976
354
336
Women’s Health Initiative (WHI)
• 27 438 femmes
• Âge 50-79 ans
• Pas d’antécédents
cardiaques
• 2 groupes
• Non-hystérectomisées: HTS
combinée
• Hystérectomisées (40%)
• Oestrogènes seuls
• VS placébo
Évèenements coronariens
0.03
Estrogen + Progestin
Placebo
0.02
HR, 1.29
95% nCI, 1.02 - 1.63
95% aCI, 0.85 - 1.97
0.01
0
0
1
2
3
4
5
Time (years)
6
7
8506 8353 8248 8133 7004 4251 2085
8102 7999 7899 7789 6639 3948 1756
814
523
Women's Health Initiative Investigators. JAMA 2002; 288: 321-33
Women’s Health Initiative (WHI)
- Coûts vs bénéfices de l’HTS -
7 MCAS
8 ACV
8 E Pulm
8 CA sein
6 CA Colon
5 fx Hanche
En 1 an, 10,000 femmes sous HTS comparée au placébo
the Kronos Early Estrogen Prevention Study (KEEPS)
Kronos Early Estrogen Prevention Study (KEEPS)
• Étude à repartition aléatoire, double-aveugle, contrôlée par placebo
– Femmes en santé, 42 -58 ans (moyenne 52);
–  3 ans de leur ménopause;
– Suivi de 4 ans
• 3 groupes:
– Estrogène conjuguée oral, Premarin, 0.45 mg/jour ( 0.625 mg, WHI)
– Estradiol transdermique (Climara patch) 50 μg /j
– Placebo
• & toutes recevaient aussi de la progesterone cyclique micronizée (Prometrium):
• Mesures de l’épaisseur intima-media carotidienne (CIMT) & score calcique coronarien
(CAC), afin d’évaluer l’impact cardiovasculaire.
Kronos Early Estrogen Prevention Study (KEEPS)
Résultats cardiovasculaires
• ≠ effet sur la TA systolique ou diastolique,
– contrairement aux doses élevées (WHI), qui elles causaient de l’HTA.
• Amélioration de la sensibilité à l’insuline avec E transdermiques,
– calculée à partir des niveaux de glucose & insuline, HOMA-IR
(homeostasis model assessment of insulin resistance).
• Aucun effets apparents, soit bénéfiques ou délétères:
– Progression de l’athérosclérose (évaluée par IMT carotidienne) &
– une tendance NS vers une accumulation moindre de calcium (CAC).
HTS - Recommandations
• Pourrait être sécuritaire si débutée de façon physiologique ( 3 ans du
début de la ménopause).
– Données provenant d’un paramètre de substitution (“surrogate endpoint”)
• Ne pas débuter pour prévention 2nd de MCV
• La décision de continuer ou non HTS devrait être basée sur des
bénéfices autres que MCV.
• Si une patiente sous HTS développe une MCV, il peut être prudent de
considérer l’arrêt de l’HTS (?)
Circulation 2001;104:2256-2259
Effets des Suppléments calciques & risque CV
• L’effet des suppléments calciques sur le risque cardiovasculaire est
controversé.
• Bénéfices sur facteurs de risque: ↓ poids, ↓ TA & ↓ cholestérol
(5%)
– Une analyse secondaire(1) d'une grande étude évaluant les effets du
calcium sur la perte et les fractures osseuses en Nouvelle-Zélande ont
trouvé qu'un groupe supplémentée en calcium présentait ↑ # événements
CV: ↑ 20% Infarctus (RR 1.27, 1,01-1,59).
– 2 méta-analyses confirment ces résultats surprenants, mais
• Données incomplètes pour Rx & facteurs de risque CV au début de l’étude;
• Pas d’ajustements pour ceux-ci dans l’analyse.
1-Am J Epidemiol 1999;149:151-61.
2-J Clin Endocrinol Metab. 2013;98(7):301
3- J Clin Endocrinol Metab. 2012 Aug;97(8):2670-81
Données contre les effets négatifs
• Ni les suppléments de calcium (ad 1000 mg die), ni l’apport
alimentaire élevé en Ca, ou les suppléments de vitamine D ont été
démontrés causer une hausse de la mortalité de toutes causes(2)
• Nurses‘ Health study (1984-2008)(3):
– 74 245 femmes; 24 années de suivi.
– Aucune associations indépendantes entre l'apport en Ca supplémentaire
et risque de MCAS et d'AVC,
• Autre méta-analyse des études comparant la vitamine D seule ou
avec calcium à l’absence de traitement ou placebo: l’association
calcium+ vitamine D était associée à une réduction de la mortalité
toutes cause chez les adultes âgés (HR 0.91, 95% CI 0.84-0.98) !
1-Am J Epidemiol 1999;149:151-61.
2-J Clin Endocrinol Metab. 2013;98(7):301
3- J Clin Endocrinol Metab. 2012 Aug;97(8):2670-81
Suppléments calciques: Conclusion
• Des études à répartition aléatoire de suppléments Ca + vitamine D
ayant comme point d’aboutissement primaire les évènements CV sont
requises afin de déterminer si il y a bien une hausse de ceux-ci.
• Ainsi, jusqu’à ce que ces données additionnelles soient disponibles, il
est recommandé de s’en tenir aux lignes directrices en ostéoporose en
évitant les hautes doses de Calcium & en dosant le cholecalciferol,
25(OG)D, et le supplémenter uniquement au besoin.
– L'apport optimal en calcium et en vitamine D est incertain
– Il est recommandé 1200 mg de calcium (total de l'alimentation et des
suppléments) et 800 UI de vitamine D par jour pour la plupart des femmes
ménopausées atteintes d'ostéoporose.
– Il est recommandé de ne pas administrer des doses élevées de vitamine D
annuellement (ex, 500 000 unités).
Osteoporos Int 2014; 25:2047-56.
PATIENT 1
• Femme 62 ans
– Hypertension légère - pas sûr des chiffres de TA.
– Fracture du tibia en 2009; notion d’ostéoporose
– MCAS & dilatation de l’IVA en 2012.
• Travaille comme gardienne de parc (SEPAQ, Mt Tremblant).
• N’aime pas vraiment les pilules et veut savoir si elle peut
cesser ses Rx
Rx
• Atorvastatin 80 mg HS
√
•
•
•
•
√
X
±
±
Asaphen 81 mg die
Bisoprolol 2.5 mg die
Ca- Vit D
Estrace/ prometrium