Présentation parcours Personnes Agées

Réunions départementales ARS / EHPAD – octobre 2013
La mise en œuvre du parcours des
personnes âgées
point de situation octobre 2013
Mme Carole PIERRE dans l’Yonne
Le PRS et les parcours : enjeux et mise en oeuvre
8 parcours pour décliner le PRS : approche transversale et réduction des inégalités
de santé
lisibilité, accessibilité, prise en charge globale et coordonnée des personnes
adaptation des soins et des services pour répondre aux besoins de la population
Parcours personnes âgées
- une réflexion sur les points de rupture
- un recensement de solutions dans le cadre de l’élaboration du SROMS PA
Favoriser le maintien à domicile et éviter les hospitalisations en urgence (non
programmées)
- des expérimentations dans le cadre de l’art 70 LFSS 2012 autour de l’hospitalisation
Une approche transversale : huit parcours de santé, parcours de vie
• Parcours des personnes en situation de précarité
• Parcours des adolescents et des jeunes adultes
• Parcours des personnes présentant une maladie neuro-vasculaire
• Parcours des personnes présentant une maladie cardio-vasculaire
• Parcours des personnes présentant un cancer
• Parcours des personnes âgées
• Parcours des personnes en situation de handicap psychique
•Parcours pour les personnes diabétiques
Enjeu : Agir sur les « points de rupture »
La mise en œuvre du PRS
Mise en œuvre axée sur les 8 parcours de santé, parcours de vie =
point de départ à partir duquel se décline l’ensemble des schémas,
des programmes et des projets.
Enjeu : agir sur les points de rupture identifiés
Pilotage opérationnel : un binôme pilote externe/correspondant
interne.
S’appuyer sur des compétences régionales reconnues
Un travail en mode conduite de projet
Un travail en collaboration avec les autres acteurs de la politique de
santé
Les parcours : comment ?
Des groupes projets, animés par un pilote externe à l’ARS, qui associent
depuis plusieurs mois un ensemble d’acteurs, professionnels de santé,
usagers, établissements, institutions.
Une phase de diagnostic, revisitant les « points de rupture » du PRS.
Une planification des actions en cours qui doivent être territorialisées
afin de se déployer au sein des territoires de proximité et s’intégrer en
fonction des contextes aux CLS. Plan d’actions pour octobre 2013.
Des tendances fortes déjà repérées : à titre d’exemple….
Cancer = agir en priorité sur le dépistage et la coordination dans la Nièvre.
La cardiologie = cibler l’effort sur l’insuffisance cardiaque
Personnes âgées = expérimentations des 12 sites et meilleure connaissance du
fonctionnement des filières gériatriques.
Personnes âgées à
Aide à domicile
domicile
Actions d’adaptation du
logement
Prévention et Promotion
de la sante
Vie sociale
Aidants naturels ou
professionnels
Insuffisance de proximité des actions
de prévention
Légende
Insuffisance d’éducation thérapeutique
spécifique aux personnes âgées
X
2
Médecin traitant
3
Absence d’information consolidée et
partagée sur l’état de santé de la
personne à domicile, alors que les
intervenants sont multiples
Evénement aigu
Peu de partage d’information sur la
situation de santé des personnes âgées
entre le médecin traitant et les
établissements de santé
Prévention et Promotion
de la sante
3
Réseaux
gérontol –
-logiques
service de court séjour
Equipe
Mobile de
Gériatrie
SSR
6
7
Prise en charge dans un service
de soins inadapté à l’état de la
personne
Médecin traitant
Absence d’information consolidée et
partagée sur l’état de santé de la
personne à domicile, alors que les
intervenants sont multiples
Prise en
charge en
USLD
Retour à domicile avec + / Suivi médical
CLIC
service d’urgences
Recours systématique aux
urgences même dans les
situations où cela n’est pas
nécessaire
Prise en
charge
médical HAD
Prise en
charge
SSIAD
Aide à
domicile
8
Prise en
charge en
EHPAD
Inadaptation des réponses aux
troubles du comportement chez
la PA
Prise en
charge
médical
HAD
Structures de soins
Domicile
Aidants naturels ou
professionnels
5
Actions d’adaptation du
logement
Vie sociale
4
Prise en charge en établissement
Prise en charge en ambulatoire
Aide à domicile
Lien avec les points de
rupture explicités dans les
diapositives suivantes
Manque d’anticipation de
l’événement aigu
Prise en charge en ambulatoire
(Médecin traitant, infirmière
libérale, kinésithérapeute)
Points de rupture
1
Animation du parcours personnes âgées
1 pilote externe : Dr Didier Menu
2 coordinatrices internes :
M Jacquetton et F Pélissier
Équipe rapprochée
R Hergesheimer, C Cohen interlocutrice de
l’équipe PRS
Groupe de travail pluridisciplinaire
interne ARS
Tous les
trimestres
COPIL tactique avec les sites
+
Tous les 2 à 3 mois
Animation territoriale
avec les DT
COPIL stratégique
Decision de la commission le
5 mars 2013
commission coordination des
politiques MS (cf réunion du 5 mars 2013)
+ URPS + usagers
Consacrer 1 heure à chaque
Commission pour un point
d’avancement du parcours
Les 3 axes de travail
Des actions territorialisées
L’ARTICLE 70 DE LA LFSS 2012 : mise en place
d’expérimentations de nouveaux modes d’organisation
Objectifs :
- prévenir les hospitalisations des personnes âgées,
- favoriser la gestion de leur sortie d’hôpital,
- favoriser la continuité des différents modes de prises en charge sanitaires et médico sociaux.
2 modules et un système d’information
Module 1 en amont de l ’hospitalisation (formations des professionnels, accès à un avis de gériatre,
réunions pluri professionnelles.
Module 2 Sortie d’hospitalisation : organisation intra hospitalière,…
Financement sur deux ans (renouvelable)
conventions passées entre les ARS, les CPAM, les professionnels de santé - 50 000 euros/ module
(Financement AM sur le risque, en complément des dotations existantes notamment le FIR)
Evaluation HAS
7 régions retenues, 11 projets : 5 réseaux, 4 MSP/PSP, 2 CH
en Bourgone MSP de St Amand sur le module 1 et coordination gérontologique de la Bresse
Bourguignone sur les deux modules
+ 10 autres sites
Les 12 sites
expérimentaux
La moitié des
personnes >75 ans
couvertes par une
expérimentation
Calendrier de mise en œuvre des expérimentations
parcours PA
2012
Accompagnement des 2 sites nationaux (conventions avec CPAM, évaluation HAS)
Sélection et accompagnement des 10 sites régionaux (choix des modules et des
points de rupture)
2013
Détermination des actions et des territoires spécifiques et signature des conventions
Réunions des instances
Diagnostics territoriaux (données sur pop > 75 ans et sur offre)pour chaque site
Dossier de candidature PAERPA
Animation territoriale : priorité du second semestre
Déploiement des projets expérimentaux sur les territoires
Déploiement de la logique parcours sur toute la région (ensemble des partenaires)
hors expérimentations (réactivitation des filières gériatriques…)
Déploiement du pacte territoire santé (démographie et réduction des inégalités
territoriales)
et intégration des parcours dans les GATS (groupes d’animation territoriale de santé)
=> appui sur un dispositif d’animation territoriale à l’échelle des Pays
La filière gériatrique
Désignation d’un pilote externe avec lettre de mission(Dr Rossignol)
Constitution d’un groupe de travail de professionnels chargé de
proposer des recommandations permettant l’amélioration de la filière.
L’exercice regroupé
CDC en cours d’élaboration en lien avec le service ambulatoire
Centre hospitalier de Sens
Module 1 amont de l’hospitalisation
Points de rupture 6 recours systématique aux urgences même dans les
situations où cela n’est pas nécessaire
actions et premiers résultats
mise en place d'un numéro SOS gériatrie le 02 septembre 2013