L`équilibre d`un portefeuille d`assurance frais de santé collective

MA2B – Session 2013
L’équilibre d’un portefeuille d’assurance frais de santé collective
Clémentine CHOTARD
Ce document relate des problématiques
de rentabilité des assureurs concernant
leur portefeuille d’assurance frais de santé
et des solutions pour y parvenir sur le long
terme.
REMERCIEMENTS
Je remercie monsieur Grandchamp Des Raux pour l’aide qu’il m’a apportée à construire mon
écrit tant pour l’organisation de celui-ci que sur la partie technique et documentaire.
Je remercie également mes collègues de travail qui m’ont conseillée et renseignée tout au long
de mes recherches. Ils m’ont permis de trouver des solutions auxquelles je n’aurais pas pensé de
prime abord et m’ont ainsi permis de développer plus amplement mon sujet.
J’adresse une attention particulière à Alexandra Lousa Y Ruanova pour sa relecture globale sur le
fond et Sophie Deliez (ma tutrice au sein d’AG2R La Mondiale) pour son apport sur des
connaissances techniques.
Enfin, je remercie toutes les personnes de mon entourage qui m’ont soutenue tout au long de ce
travail.
1
TABLE DES MATIERES
ABSTRACT .............................................................................................................................................. 4
INTRODUCTION ..................................................................................................................................... 6
CHAPITRE 1 ............................................................................................................................................ 9
LE CONTEXTE DES ASSURANCES COLLECTIVES ................................................................................... 9
1.1.
Fonctionnement des assurances collectives .............................................................................10
1.1.1.
1.1.2.
1.1.3.
1.1.4.
1.1.4.1.
1.1.4.2.
1.1.4.3.
1.1.5.
1.1.5.1.
1.1.5.2.
1.1.5.3.
1.1.6.
1.1.6.1.
1.1.6.2.
1.1.6.3.
1.1.6.4.
1.2.
Mutualisation .................................................................................................................... 10
Contrat à adhésion obligatoire ou facultative ................................................................. 11
Les conventions collectives ou accords de branches professionnelles .......................... 12
Modalités de mise en place .............................................................................................. 14
Zoom sur accord collectif d’entreprise ........................................................................ 14
Zoom sur Referendum.................................................................................................. 15
Zoom sur Décision Unilatérale de l’Employeur (DUE) ................................................ 16
Intérêt de l’assurance collective ....................................................................................... 17
La loi FILLON - Règles .................................................................................................... 17
Avantages suite à la loi FILLON .................................................................................... 18
Un moyen de fidéliser et de motiver les salariés ........................................................ 19
Le rapport S/P et la rémunération de l’assureur ............................................................. 19
Le rapport S/P ............................................................................................................... 19
Rémunération de l’assureur......................................................................................... 20
Travail en partenariat avec des courtiers .................................................................... 21
Réassurance .................................................................................................................. 21
Cadre juridique et fiscal en matière d’assurances collectives .......................................22
1.2.1.
1.2.2.
1.2.2.1.
1.2.2.2.
1.2.3.
1.2.4.
loi)
1.2.4.1.
1.2.4.2.
1.2.4.3.
1.2.4.4.
1.2.5.
1.2.6.
Les contrats responsables et solidaires ........................................................................... 22
La loi EVIN .......................................................................................................................... 23
Sélection du risque ............................................................................................................ 23
Prise en charge de la suite des états pathologiques ....................................................... 23
La loi sur les catégories objectives ................................................................................... 23
L’ANI – Généralisation de la complémentaire santé (traduction au stade de projet de
25
Négociation d’accords de branches professionnelles ..................................................... 25
Négociation annuelle au sein de l’entreprise .................................................................. 26
Un panier de soin minimum ............................................................................................. 26
Amélioration du dispositif de portabilité des droits ....................................................... 27
La fiscalité des primes d’assurance .................................................................................. 27
Déremboursement de la sécurité sociale : une course qui ne s’arrête plus ................. 27
CHAPITRE 2 .......................................................................................................................................... 30
LES SOLUTIONS DE L’ELABORATION ET DU MAINTIEN DE L’EQUILIBRE D’UN PORTEFEUILLE
D’ASSURANCE FRAIS DE SANTE COLLECTIVE .................................................................................... 30
2
2.1.
Définir une stratégie commerciale et se donner les moyens d’y parvenir ........................30
2.1.1.
2.1.2.
2.1.3.
2.1.4.
2.1.4.1.
2.1.4.2.
2.1.4.3.
2.1.4.4.
2.2.
2.2.1.
Etablir une cible rentable globale..................................................................................... 30
Rechercher des risques stratégiques ............................................................................... 31
Enjeu de l’ANI sur le développement de la cible ............................................................. 33
Optimiser les outils internes ............................................................................................. 34
Campagne de « remplissage » des branches professionnelles désignées..................... 35
Outil de proposition commerciale normée ..................................................................... 35
Connaître le métier du tarificateur pour les offres sur-mesure ..................................... 35
Mettre en place des alertes .............................................................................................. 36
Sensibiliser, contrôler et intervenir .................................................................................. 36
Sensibiliser les clients et faire de la prévention .......................................................................36
2.2.1.1. Campagne de communication.......................................................................................... 36
2.2.1.2. Campagne de prévention ................................................................................................. 37
2.2.1.3. Privilégier les réseaux de professionnels et contrôler .................................................... 39
2.2.2. Étudier les comptes de résultats pour mieux intervenir ................................................ 41
2.2.2.1. Aménagements des garanties .......................................................................................... 42
2.2.2.2. Taux d’appels ..................................................................................................................... 42
2.2.2.3. Indexations ........................................................................................................................ 43
2.2.2.4. Résiliation : importance de conserver les bons risques et de supprimer les mauvais .. 44
A l’initiative de l’assureur ........................................................................................................... 44
A l’initiative du client .................................................................................................................. 44
2.3.
Développer le nombre de clients de contrats frais de santé.................................................45
2.3.1.
2.3.2.
2.3.2.1.
2.3.2.2.
2.3.2.3.
2.3.3.
2.3.4.
2.3.4.1.
2.3.4.2.
2.3.4.3.
2.3.4.4.
2.3.4.5.
2.3.4.6.
Miser sur la qualité : la certification iso 9001:2008 ........................................................ 45
Ajouter de la valeur au produit pour attirer les clients ................................................... 47
Ligne santé infos droits ..................................................................................................... 48
Primavita ............................................................................................................................ 48
Action sociale : un atout ................................................................................................... 49
Innover et en faire partager la clientèle .......................................................................... 51
Fidéliser la clientèle ........................................................................................................... 52
Les enjeux de la fidélisation .............................................................................................. 52
Utiliser les technologies de la communication et de l’information ............................... 53
Multi-équiper la clientèle.................................................................................................. 55
Avoir une démarche proactive du service commercial .................................................. 55
Impliquer le service commercial au maintien de portefeuille ........................................ 56
Avoir un service commercial irréprochable ..................................................................... 57
CONCLUSION ........................................................................................................................... 58
SOURCES .................................................................................................................................. 60
ANNEXES .................................................................................................................................. 63
3
ABSTRACT
As everybody knows the French system of social protection which was set up in 1946 is not
efficient enough. Consequently, private insurance has to take even more importance. The
“Sécurité Sociale” is based on different rules: solidarity, equality and financing by taxes. In the
last century employees got a lot of social advantages including group insurance. The main issue
for group insurers is to keep a stable and profitable activity although there are fiscal and legal
constraints.
Group insurance has a special regulation which impacts the construction of the contracts as well
as the price. This regulation is often changing: a bill of law was just voted on the 14th May 2013.
At the beginning the base of the law was to oblige all businesses to insure their employees by
subscribing to a healthcare group insurance. A part of the agreement said that it was forbidden
to select one or many insurers to cover businesses of this profession. Now the project bill of law
allows this but many insurance brokers or small insurance structures specialized in individual
healthcare insurance contest it because they are afraid to fail.
Insurers have to do all things possible to keep their healthcare insurance portfolio well-balanced
despite the constraints and the disengagement of the French system of social insurance. To
succeed they have to establish a global strategy.
They are obliged to define their target. To develop almost their activity they can be pushed to
accept strategic targets. Awareness about the impact of risk pooling must absolutely be done to
their customers but also prevention to decrease the risk of disease. It’s also necessary that
insurers help their clients and the insured get the best prices. To control their risk insurers have
to control the result of their contracts every year and to change the conditions if it’s necessary. If
it’s impossible to improve the result they also can cancel some of their contracts with business.
To develop a healthcare insurance portfolio insurers have to find new clients. They can make the
difference by adding value to their product to attract clients of their competitors: invent new
warranty or new services. Getting new clients is expensive, that’s why it’s important for insurers
to do everything they can to keep their clients loyal. In fact, to develop an activity you must get
new clients without losing clients or lose fewer clients than you get new clients. The best way to
succeed is based on quality service: the certification ISO 9001 is a sign of quality. There is also
other way to make customers loyal.
4
With the accumulation of these solutions, insurers can expect to balance their portfolio. At
present the last problem is the response of the recourse about the designation clauses. This
response will have a consequence on all actors of the healthcare insurance market but also on
brokers.
5
INTRODUCTION
En France, les salariés ont acquis au fil des années de nombreux droits et avantages sociaux. Les
dispositifs de protection sociale en font notamment partie.
La protection sociale provient de la volonté des pouvoirs publics de couvrir l’ensemble de la
population contre les risques sociaux (Santé, prévoyance, retraite et famille) sans aucune
discrimination. Cette volonté est particulièrement forte en matière de couverture santé mais
également l’un des modèles pris en exemple par d’autres pays. Pour cela, les ordonnances des 4
et 19 octobre 1945 permettent la création de ce que nous connaissons bien, la Sécurité Sociale.
Son fonctionnement repose sur un système de mutualisation des risques. De ce fait, les
assurances sociales, base de la Sécurité Sociale, partagent avec les assurances privées la
mutualisation du risque mais ont comme particularité de ne pas faire de sélection du risque car
elles ont pour vocation de protéger tout le monde et pour les mêmes cotisations. Afin de
permettre cela, elles sont obligatoires et sont financées par les cotisations sociales des actifs
(prélèvement sur la rémunération des actifs et taxes sur les contrats d’assurance).
Les fondements de la sécurité sociale1 sont:

L’universalité de la protection sociale par la couverture de toute la population et de tous
les risques sociaux

L’uniformité des prestations, fondées plus sur les besoins que sur les revenus

Le financement par l’impôt : cotisations sociales assises sur les revenus du travail et,
depuis 1991, en plus par des prélèvements sociaux assis à la fois sur les revenus du
travail et ceux du patrimoine.

L’unicité avec la gestion paritaire de l’ensemble de la protection sociale (bien que le rôle
de l’Etat soit devenu prépondérant pour des raisons financières). Le déficit de la sécurité
est devenu un enjeu national.
Mais ce système a naturellement ses limites :

Il ne couvre pas l’ensemble des dépenses liées aux frais de santé à 100 % : en santé, par
exemple, l’assuré social est remboursé d’une partie seulement d’un tarif qui lui-même
1
Issues du livre « Protection sociale et assurances collectives », Jean-François Outreville
6
ne représente pas tout le coût (Base de remboursement). En prévoyance, les indemnités
ou pensions sont également une partie de revenus plafonnés, etc.

En déficit depuis de nombreuses années, il est appelé à couvrir encore moins dans les
années à venir. Ainsi malgré la très forte mutualisation, grâce à la participation de
l’ensemble des actifs (à échelle nationale), le souci d’équilibre se pose. C’est pourquoi les
pouvoirs publics se reposent de plus en plus sur des mesures visant à limiter la
consommation santé.
Les différents acteurs du secteur de la couverture santé sont l’Etat, le marché des assurances et
la famille. Le rôle de l’Etat dans ce secteur est primordial. Malgré l’intervention de l’Etat, les
particuliers sont amenés à faire appel aux assureurs. Mais évidemment, ces derniers sont tenus à
l’équilibre et pour cela doivent, contrairement à la Sécurité Sociale, faire une sélection de risque.
En effet, les assureurs doivent réussir à couvrir les salariés des entreprises de manière solidaire
tout en respectant leur problématique de rentabilité et de solvabilité. De ce fait, il leur est
impossible d’être déficitaires.
Les particuliers ont la possibilité de s’assurer individuellement ou d’être assurés par leurs
employeurs. L’assurance collective s’est fortement développée à l’échelle mondiale depuis les
années 60.
Les contrats développés dans les entreprises sont de deux types. Une partie des contrats
viennent en complément d’une indemnisation de la Sécurité Sociale. Ce sont les garanties de
retraite complémentaire, de prévoyance (décès, invalidité permanente, incapacité temporaire)
et la couverture des « frais de santé ». La seconde partie correspond à la couverture des
obligations des entreprises issues du droit du travail. Ce sont les contrats couvrant le maintien de
salaire, les indemnités de départ en retraite, les indemnités de licenciement.
Le code des assurance par son article L141-1 définit les contrats d’assurance groupe comme suit :
« Est un contrat d'assurance de groupe le contrat souscrit par une personne morale ou un chef
d'entreprise en vue de l'adhésion d'un ensemble de personnes répondant à des conditions
définies au contrat, pour la couverture des risques dépendant de la durée de la vie humaine, des
risques portant atteinte à l'intégrité physique de la personne ou liés à la maternité, des risques
d'incapacité de travail ou d'invalidité ou du risque de chômage. Les adhérents doivent avoir un
lien de même nature avec le souscripteur. »
7
Dans cette étude, nous aborderons la vision de l’assurance collective d’entreprise et nous nous
focaliserons plus particulièrement sur les contrats de couverture frais de santé. D’une manière
générale, les contrats frais de santé comprennent des garanties couvrant les soins courants,
l’hospitalisation, les frais d’optique et dentaire. Depuis quelques années apparaissent des
garanties non prises en charge par la Sécurité Sociale : implants, médecines douces (ostéopathie,
chiropractie, étiopathie et d’autres).
Nous sommes également confrontés au vieillissement de la population et à l’augmentation des
problèmes liés à la gestion des pathologies chroniques pour lesquelles le système actuel n’est
pas prévu et qui contribue au déficit du régime. On estime que 70% des frais des dépenses
concernent pour 12% les malades qui souffrent d’affection de longues durées. 2 Par ailleurs, la
hausse du coût des soins pousse également au désengagement de la Sécurité Sociale. Il ne faut
pas non plus négliger l’importance de tous les changements fiscaux et légaux. Ainsi, la rentabilité
de ces contrats est de plus en plus souvent remise en cause. Notons que toute activité dont le
résultat mène à un bénéfice est rentable. La rentabilité des assureurs est également fortement
influencée par les règles de solvabilité imposées par la règlementation Solvency I et
prochainement Solcency II
Compte tenu de l’ensemble de ces problèmes soulevés, comment est-il possible de rendre un
portefeuille d’assurance collective frais de santé rentable dans le temps ? Nous étudierons le
contexte actuel des assurances collectives. Puis, nous présenterons les différentes solutions
d’actions.
Nota Bene : L’approche que nous aurons au cours de ce travail sera globale. Nous n’aborderons
pas l’aspect actuariel.
2
William Dab, titulaire de la chaire d'Hygiène et sécurité du travail du Conservatoire national des
Arts et Métiers (CNAM)
8
CHAPITRE 1
LE CONTEXTE DES ASSURANCES COLLECTIVES
L’entreprise souscrit en son nom un contrat de prévoyance (santé, assurance-décès…) et/ou de
retraite à adhésion facultative ou obligatoire. Le régime mis en place doit s’appliquer à
l’ensemble du personnel salarié ou à une ou plusieurs catégories de personnel objectivement
définies3. Lorsque le régime a été mis en place à adhésion obligatoire, l’adhésion est obligatoire
pour l’ensemble des salariés du collège assuré (sauf cas d’exonérations admis).
Le financement du contrat est souvent partagé entre l’employeur et le salarié dont la
contribution doit être significative. Certains dispositifs précisent la part exacte que l’employeur
doit prendre à sa charge.
Selon l’article 9 de la loi Evin, les prestations consistant en des remboursements de soins ou de
services venant en complément de postes couverts par la sécurité sociale sont indemnitaires et,
quel que soit le nombre d’assureurs [le cumul d’assurance étant autorisé], le paiement d’aucun
d’entre eux, combiné(s) à ceux de la sécurité sociale, ne pourra aboutir, selon ce principe, à un
enrichissement de l’assuré.
Les 10 premiers assureurs du marché des assurances collectives frais de santé représentaient en
2011 près de 7 627,7 millions d’euros répartis entre les institutions de prévoyance, les mutuelles
d’assurance
et
les
sociétés d’assurance.
3
Nous aborderons les catégories objectives dans la suite du développement.
9
1.1. Fonctionnement des assurances collectives
Afin de comprendre le fonctionnement des assurances collectives, nous allons tout d’abord
présenter les principes de mutualisation des risques. Puis nous exposerons les différents types
d’adhésion des contrats collectifs, ainsi que les origines et moyens de mise en place d’un régime.
Enfin, nous mettrons en avant l’intérêt pour les employeurs et les salariés de faire appel aux
assurances collectives.
1.1.1. Mutualisation
La mutualisation est basée sur la loi des grands nombres. L’assureur organise son risque en
mutualisant des groupes d’assurés exposés à des risques potentiels déterminés et indemnisés
suite à un sinistre. L’indemnisation se fait à partir de la masse commune des primes collectées.
Les cotisations perçues par l'assureur sont mutualisées et gérées de façon à ce que la société
d'assurance puisse garantir ses engagements auprès de ses assurés. La mutualisation des risques
se traduit par la mutualisation des cotisations, fondement de la solvabilité de l'organisme
d'assurance.
Les outils utilisés par l’assureur pour mutualiser les risques sont les statistiques, les règles de
calcul des probabilités de réalisation du risque et le droit de définir le périmètre des risques
assurés (les exclusions, par exemple). Ces outils permettent de dégager des fréquences et des
coûts moyens.
Pour l’assureur, la mutualisation des risques entraîne deux conséquences :

la sélection des risques de manière à rechercher un équilibre entre risques sinistrés et
risques non sinistrés ;

le calcul du montant des primes à payer par les assurés, déterminé par un calcul de
probabilités.
La mutualisation des risques présente des limites : certains risques aux conséquences trop
coûteuses sont exclus, certaines personnes qui présenteraient des risques trop élevés ne sont
pas acceptées ce qui induit que l’ensemble du collège de l’entreprise n’est pas accepté. Par
ailleurs, la mutualisation encourage à prendre des risques, puisque leurs conséquences sont
prises en charge par l’assurance : l’impact d’effectuer des dépenses régulières de soins ne pèsera
pas directement sur un individu mais sur tout le groupe.
10
En assurances collectives, les contrats peuvent être mutualisés dans un portefeuille global ou
dans un portefeuille autonome. En effet, soit le contrat représente un risque de taille classique et
il est englobé dans un portefeuille standard, soit le contrat représente un risque plus conséquent
et l’assureur, en accord avec l’entreprise assurée, décide de ne pas inclure le ou les contrats de
cette entreprise dans le portefeuille lambda. Dans ce cas-là, un portefeuille autonome est
constitué. L’ensemble des primes est mutualisé à part et les contrats de cette entreprise sont
gérés de manière indépendante.
Il est possible pour les plus grandes entreprises le souhaitant d’utiliser des comptes cantonnés.
Le fonctionnement en simplifié est le suivant : chaque année, le solde créditeur des primes
restant après le règlement des sinistres et des frais de gestion est placé sur une réserve propre à
l’entreprise. Cela permet ainsi en cas de dérive du régime d’avoir une marge de manœuvre. C’est
ce que l’on appelle la réserve générale. Elle ne doit pas dépasser un an de cotisation et permet
de piloter le régime en améliorant les garanties ou en finançant le déficit par la réserve. Lorsque
le plafond de la réserve est atteint, une provision d’égalisation peut être constituée.
Voici ci-dessous le compte de la réserve d’une entreprise sur 4 ans. On remarque que chaque
année, la réserve augmente du montant du solde créditeur complété pas des intérêts. Cela
signifie donc que le contrat a des résultats positifs chaque année.
1.1.2. Contrat à adhésion obligatoire ou facultative
Un contrat collectif peut être mis en place par l’entreprise de façon obligatoire. C’est-à-dire que
l’ensemble des salariés du collège assuré est dans l’obligation d’adhérer au contrat. Dans ce caslà, seules quelques exceptions lors de la mise en place et en cours d’exécution du contrat sont
admises.
11
Celui-ci peut également être mis en place de façon facultative. C’est-à-dire que seuls s’affilieront
les salariés le souhaitant. La probabilité d’adhésion d’un grand nombre étant plus aléatoire, la
tarification en devient moins avantageuse.
Avec la nouvelle législation que nous présenterons par la suite, les contrats à adhésion
facultative vont vraisemblablement disparaître pour la plupart et être remplacés par des contrats
à adhésion obligatoire.
1.1.3.
Les conventions collectives ou accords de branches professionnelles
Une convention collective (ou accord conventionnel) est mise en place dans le but d’instaurer
des garanties identiques au bénéfice de l’ensemble des salariés d’une même profession ou d’un
même secteur d’activités. Sa mise en place se réalise par la signature d’un accord entre les
représentants des employeurs et les organisations syndicales représentatives des salariés. La
plupart de ces accords ou conventions prévoient un socle de garanties concernant la prévoyance
et/ou la santé. Celles-ci devront être acquises par l’ensemble des entreprises qui relèvent de la
branche professionnelle. Afin de mutualiser les risques et la gestion des garanties de façon
uniforme, de nombreux accords désignent un organisme assureur pour l’ensemble de la
branche.
D’après la publication de l’Argus de l’assurance d’octobre 2010, le nombre de conventions
collectives était de 336. Ces accords contiennent différentes parties dont une partie concerne les
obligations en matière de retraite, de couvertures prévoyance et de couvertures santé. Chaque
accord ne désigne pas nécessairement un assureur unique et chaque accord n’instaure pas
nécessairement des obligations sur les trois points précédemment cités. Parfois, les entreprises
sont libres de choisir leur assureur comme par exemple pour les contrats de frais de santé de la
convention collective nationale de la restauration rapide. En 2009, 42 régimes d’accords
conventionnels santé étaient instaurés (contre 27 en 2007). L’étude effectuée par le Centre
Technique des Institutions de Prévoyance4 en 2009 montre une augmentation très sensible des
régimes de branches en frais de santé depuis la réforme de l’assurance maladie en 2004 et
l’instauration des contrats responsables.
La mise en place de ces assurances collectives peut être en partie ou en totalité obligatoire pour
les entreprises.
4
Le CTIP représente et défend les intérêts des institutions de prévoyance, ainsi que ceux des
entreprises adhérentes et des salariés participants, dans le domaine de la prévoyance collective.
12
La convention collective nationale touchant le plus d’entreprises est celle des cadres du 14 mars
1947. Elle concerne la couverture de l’ensemble des salariés cadres, assimilés cadres ou VRP
d’une entreprise et correspond à l’obligation pour l’employeur de garantir ses cadres pour un
taux de 1,50% de la tranche A de leur salaire à sa charge exclusive. La garantie doit être affectée
majoritairement au décès et l’obligation prend effet dès l’entrée en fonction du salarié. La loi
prévoit une sanction en cas de défaillance : l’entreprise doit verser aux ayants droit du salarié
décédé une indemnité égale à trois plafonds annuels de la Sécurité Sociale en vigueur à la date
de décès. La sanction s’applique:

si l’entreprise n’a pas souscrit de contrat d’assurance pour ce régime de prévoyance,

si l’entreprise fait partager ou assumer aux salariés la charge de la cotisation,

si la garantie décès n’est pas suffisamment financée.
Il existe différents accords de branche qui obligent les employeurs à protéger leurs salariés non
cadres pour la prévoyance mais cela ne concerne pour le moment pas l’ensemble des
conventions collectives. De plus en plus d’accords liés à la mise en place de régime frais de santé
se développent également. Ainsi, certains assureurs négocient des accords afin de s’assurer une
clientèle minimum via leur désignation. La crise économique pousse les entreprises à faire des
économies. Il est ainsi plus difficile de vendre des assurances collectives puisque les assurances
non obligatoires sont des postes qui ne sont pas toujours prioritaires pour les entreprises.
L’avantage de désigner un assureur dans le cadre d’un accord de branche est de permettre à
l’assureur une plus grande mutualisation et donc ainsi de pouvoir maintenir un tarif sans
fluctuation et à un taux plus intéressant que si celle-ci était plus faible.
A titre d’exemple, nous pouvons présenter brièvement l’accord de branche de la boulangerie
pâtisserie. Cet accord a été mis en place dans le but de répondre à trois objectifs :

La mutualisation des risques professionnels pour permettre aux entreprises de petite
taille de mettre en place une protection sociale complémentaire aussi performante que
dans les grandes entreprises et de garantir l'accès des salariés à des garanties collectives,
sans considération d'âge ou d'état de santé.

La solidarité entre l'ensemble des entreprises et des salariés de la profession.
13

La qualité et la simplicité de la gestion administrative d'un régime proche des salariés.
La couverture définie est à trois vitesses : un régime conventionnel obligatoire complété par un
régime sur complémentaire facultatif ainsi qu’un régime facultatif conjoint et enfants.
Cet accord prévoit une clause de migration. Celle-ci oblige l’ensemble des entreprises à rejoindre
l’assureur désigné (en l’occurrence AG2R La Mondiale) même si un contrat avec des garanties
strictement supérieures à celles du régime est en cours (cas d’exonération d’adhésion au régime
pour les entreprises habituellement). Ces clauses ne sont pas systématiques dans les accords.
Néanmoins, elles permettent une meilleure mutualisation du risque. Si avec la généralisation des
contrats frais de santé collectifs, cette clause est utilisée, elle aura un impact néfaste pour les
assureurs détenant les entreprises déjà assurées.
1.1.4. Modalités de mise en place
Les régimes de couverture collective doivent absolument respecter des modalités de mise en
place afin de pouvoir bénéficier de certaines exonérations liées au contrat de couverture frais de
santé. Nombreuses sont les petites entreprises ne respectant pas ces modalités. La décision
unilatérale de l’employeur est la plus simple à formaliser, c’est pourquoi elle est couramment
utilisée pour les petites entreprises. Dans ce cas, l’employeur prend une décision qu’il formalise
par écrit et remet à chaque salarié.
Les deux autres moyens sont l’accord collectif et l’accord ratifié par référendum. L’accord
collectif est négocié et conclu entre l’employeur et les organisations syndicales représentatives
dans l’entreprise. Dans les entreprises de moins de 50 salariés, le délégué du personnel peut être
désigné comme délégué syndical et habilité à ce titre à négocier et conclure un accord collectif
de prévoyance (on inclut dans cette expression les frais de santé). Enfin, contrairement à l’accord
collectif, pour la mise en place d’un accord ratifié par référendum, le projet de document est
écrit unilatéralement par l’employeur et soumis à une ratification majoritaire.
1.1.4.1.
Zoom sur accord collectif d’entreprise
La garantie collective est mise en place par un acte écrit conclu entre l’employeur et une ou
plusieurs organisations syndicales représentatives des salariés. Une information préalable doit
être donnée au comité d’entreprise pour obtenir l’avis motivé de celui-ci.
L’accord s’impose à l’ensemble des salariés présents dans l’entreprise et aux futurs embauchés.
14
La négociation d’un accord collectif de prévoyance dans le cadre de l’entreprise est facultative
sauf :

Dénonciation d’un accord en vigueur par l’une des deux parties

Fusion ou absorption quand il y a un accord collectif en vigueur
La rédaction de l’accord d’entreprise doit permettre de déterminer :

Son objet : nature du régime et garanties

Ses bénéficiaires : catégories du personnel visé

Son caractère facultatif ou obligatoire

Les conditions de financement et les limites de l’engagement de l’employeur

Les conditions d’assurance

La désignation de l’Organisme de Gestion
Des clauses obligatoires doivent porter : sur la durée de l’accord, les conditions de son
renouvellement et de sa révision, les conditions de sa dénonciation.
Depuis la loi sur le dialogue social du 4 mai 2004, l’accord collectif peut adapter les conventions
et accords de branche aux conditions particulières de l’entreprise, doit comporter des clauses
plus favorables aux salariés et doit s’adapter aux accords supérieurs entrant en application
postérieurement à sa conclusion.
1.1.4.2.
Zoom sur Referendum
La loi (art. 2 de la loi Évin du 30 décembre 1989) le définit comme une procédure de « ratification
par la majorité des intéressés d’un projet d’accord proposé par le chef d’entreprise ». Il ne
s’assimile pas à l’accord collectif mais permet de s’y substituer.
L’organisation est laissée à l’employeur qui doit fixer la date de consultation et doit donner
l’information par affichage ou de manière individuelle. Il doit informer le comité d’entreprise et
les intéressés en remettant à chaque salarié le projet d’accord comprenant au minimum :
15

Le descriptif des garanties

Le montant de la cotisation et sa répartition

Les modalités de dénonciation ou de modification
Le vote s’effectue à bulletin secret pendant le temps de travail et sur le lieu de travail, dirigé par
un bureau de vote. Le QUORUM5 doit être atteint. S’il ne l’est pas, soit l’employeur peut
considérer que la proposition est définitivement rejetée, soit il peut organiser un second tour sur
le modèle des élections professionnelles.
1.1.4.3.
Zoom sur Décision Unilatérale de l’Employeur (DUE)
L’article L 911.1 du Code de la Sécurité Sociale instauré par la loi du 8 août 1994 indique que le
chef d’entreprise peut décider d’organiser un régime de prévoyance et de retraite de sa propre
volonté et de manière non négociée.
La DUE se matérialise par écrit. L’employeur doit pouvoir informer individuellement les salariés
et prouver que l’information a été diffusée à chaque salarié par le biais d’un cahier
d’émargement (pour le fisc et les salariés).
Ce document précise :

La nature de la couverture (prévoyance, santé, retraite)

La date de sa prise d’effet

Les catégories de personnel concernées

Le niveau du précompte des cotisations salariales : pourcentage de la cotisation totale
Taux, assiette
Toute modification doit être notifiée aux salariés par une note explicative mettant bien en avant
les aménagements. En cas de dénonciation, l’employeur doit informer les institutions
représentatives du personnel, informer individuellement chaque salarié et respecter un délai
suffisant pour laisser place à la négociation.
5
Dans le droit des sociétés, le "quorum" est le nombre minimum de voix présentes ou
représentées fixé par la Loi ou par les statuts pour que les actionnaires ou les porteurs de parts
d'une société puissent valablement délibérer.
16
Aucun salarié présent à la date d’effet ne peut être forcé à cotiser s’il ne le souhaite pas.
Cependant, les garanties s’appliqueront obligatoirement aux nouveaux entrants.
Un accord collectif ne peut être modifié par référendum et a fortiori par DUE. De même, un
accord référendaire ne peut être modifié par DUE.
Enfin, seuls les accords collectifs et référendaires dûment conclus peuvent imposer une
cotisation salariale aux salariés présents dans l’entreprise lors de la mise en place du régime (ou
sa renégociation).
1.1.5. Intérêt de l’assurance collective
1.1.5.1.
La loi FILLON - Règles
De nombreuses incidences sociales et fiscales sur le régime de protection sociale en entreprise
ont été générées par la « loi Fillon ». Les conséquences sont très importantes pour tous les
contrats de prévoyance et en particulier pour la complémentaire santé en entreprise.
Les articles L 242-1 et L 236-2 du code de la sécurité sociale ont été modifiés par La loi Fillon du
21 août 2003 pour inciter les employeurs à développer des régimes de prévoyance
complémentaire6 et des régimes de retraite supplémentaire et remplissant selon les termes de la
circulaire ministérielle du 25 août 2005 : « des conditions de sécurité financière et d’équité de
tous les salariés devant la protection sociale complémentaire ».
Cinq conditions cumulatives sont, depuis cette loi, indispensables pour bénéficier de la
déductibilité des cotisations (Art L242-1 CSS) :
1/ les contributions doivent être collectives
2/ le régime mis en place doit être obligatoire
Certains salariés peuvent ne pas adhérer, sans pour autant remettre en cause le caractère
obligatoire du régime et des bénéfices fiscaux et sociaux dont l’employeur et le salarié pourront
bénéficier. Ces catégories spécifiques sont :

les salariés en contrat à durée déterminée (CDD)

les salariés pris en charge au titre de la CMU complémentaire
6
Les régimes de couverture frais de santé sont inclus dans l’expression régimes de prévoyance
complémentaire.
17

les travailleurs saisonniers

les salariés déjà présents dans l’entreprise au moment de la mise en place du régime
obligatoire et bénéficiaires par ailleurs d’une couverture complémentaire obligatoire et
familiale, antérieure au régime

les salariés multi-employeurs bénéficiant déjà d’une couverture obligatoire dans le cadre
d’un autre emploi les salariés présents lors du passage en caractère obligatoire dans le
cadre d’une décision unilatérale et ayant notifié leur refus d’adhésion.
3/ les contributions ne remplacent pas à un élément de rémunération déjà en place
4/les prestations de prévoyance complémentaire et de retraite doivent être versées par un
organisme habilité
5/ le régime de prévoyance ou de retraite doit avoir été mis en place selon l’une des procédures
visées à l’article L911-1 du Code de Sécurité Sociale (conférer Chapitre 1 – A. – 4. Modalités de
mise en place).
1.1.5.2.
Avantages suite à la loi FILLON
La loi FILLON permet de bénéficier d’avantages fiscaux et sociaux tant pour l’entreprise que pour
le salarié.

Avantages fiscaux :
Le salarié bénéficie de la déductibilité de sa cotisation. Par ailleurs, la part patronale est
fiscalement neutre et n’est pas imposable.
L’entreprise bénéficie de la déductibilité de sa participation auprès du salarié (Art. 39 CGI, Code
Général des Impôts). Les cotisations patronales et salariales doivent être inférieures à : 7% du
PASS7 et 3% du RAB8 dans la limite de 3% de 8 PASS.

Avantages sociaux :
Le salarié bénéficie de l’exonération des charges sociales, sauf CSG et CRDS sur 97% de la
contribution employeur.
7
8
PASS : Plafond annuel de la Sécurité Sociale (37 032 € au 1 er janvier 2013)
RAB : Revenu annuel brut
18
L’entreprise bénéficie de l’exonération des charges sociales sur sa contribution sauf taxe de
solidarité de 8% pour les personnes âgées. Les cotisations patronales et salariales doivent être
inférieures à : 6% du PMSS9 et 1,5 % de la rémunération brute
Nota Bene : Un régime de complémentaire santé à caractère facultatif avec participation de
l’employeur mis en place dans une entreprise ne bénéficiera pas de l’exonération de charges
sociales et fiscales sur la participation employeur.
1.1.5.3.
Un moyen de fidéliser et de motiver les salariés
Grâce aux assurances collectives, les salariés obtiennent un niveau de couverture sociale plus
élevé et bénéficient de garanties supplémentaires pour eux-mêmes et leurs ayants droit. Par
ailleurs, le coût de cette protection est moindre compte tenu de la participation significative de
l’employeur. Ces contrats jouent un rôle important pour l’entreprise. Bien que parfois
obligatoires, ils représentent un outil de fidélisation et de motivation des salariés lorsque les
garanties qui leur sont octroyées sont plus élevées que la moyenne.
Un sondage réalisé en 2005 par la Sofres en France, pour Gan Eurocourtage auprès d’un
échantillon de 400 entreprises du secteur marchand, souligne que 76% des décideurs dans les
entreprises ont conscience de l’importance de la protection sociale de leurs salariés et 81%
considèrent que les assurances collectives représentent un moyen de leur donner des avantages
hors fiscalité directe. C’est également un moyen de les sécuriser (77%), voire même de les
fidéliser (60%).
1.1.6. Le rapport S/P et la rémunération de l’assureur
1.1.6.1.
Le rapport S/P
On appelle S/P le rapport des sinistres
et des primes versées. Il se calcule pour
les contrats de couverture frais de santé
de la façon suivante : on divise le
montant des prestations versées par les
cotisations nettes de frais de gestion et
de taxes. Par exemple ci-dessous, pour
obtenir un S/P de 76,6% le calcul a été :
(80863/105616) x 100.
9
PMSS : Plafond mensuel de la Sécurité Sociale (3086€ au 1 janvier 2013)
19
Les comptes sont clôturés en fin d’année, néanmoins, les résultats définitifs ne sont réellement
constatés que lorsque l’ensemble des prestations ont été versées. Pour cela, en fin d’année, des
S/P prévisionnel sont estimés. On y ajoute la notion de primes acquises non émises (PANE) et
provisions pour sinistre à payer (PSAP). On va donc faire une estimation des prestations qui ont
eu lieu mais qui n’ont pas encore été réglées.
Des PANE sont présentes lorsque les comptes sont arrêtés deux à mois après la fin de la période
analysée et qu’ainsi les cotisations n’ont pas encore été versées. Il peut également y avoir des
PANE en fin d’année puisqu’il y a toujours des entreprises qui règlent leurs cotisations après
plusieurs relances en fin de trimestre.
1.1.6.2.
Rémunération de l’assureur
L’assureur se rémunère grâce aux frais de gestion qu’il inclut dans son tarif. Il n’y a pas de règle
mais sur le marché, les frais de fonctionnement du contrat sont en moyenne de 10% dont 6% de
frais de gestion et 4% de frais du risque.
Si l’on observe les comptes techniques de l’entreprise ci-dessous, nous observons que les frais de
gestion représentent environ 7,7% (=770790/10031122*100) des cotisations versées tandis que
les taxes représentent 9,6% (=963008/10031122*100).
Le rapport S/P ou P/C (prestations par rapport aux cotisations) est calculé net de gestion et de
taxes mais également brut de gestion et de taxes afin de pouvoir mieux observer la répartition
des cotisations et le réel résultat du contrat.
20
1.1.6.3.
Travail en partenariat avec des courtiers
Les assureurs peuvent travailler en collaboration avec des courtiers pour certaines grandes
entreprises. En effet, l’entreprise peut décider de faire appel à un courtier afin de lui trouver la
meilleure solution. Dans ce cas-là, l’assureur va être sollicité par le courtier pour faire une offre à
l’assurance. De ce fait, le tarif prendra en compte la rémunération du courtier.
1.1.6.4.
Réassurance
L’assureur, pour certains risques, fait appel à la réassurance. La réassurance est un outil de riskmanagement qui va lui permettre de :

Se protéger contre une évolution défavorable de la sinistralité

Limiter le risque de cumul de sinistre

Accroitre ses capacités de souscription grâce à un écrêtement des capitaux assurés les
plus élevés, ce qui lui permet ainsi d’optimiser ses fonds propres

Faciliter l’entrée sur une nouvelle gamme de produits (risque non maîtrisé)
21
Nous ne développons pas d’avantage ce point qui concerne plus particulièrement l’aspect
actuariel de l’équilibre du portefeuille d’assurance frais de santé collective.
1.2. Cadre juridique et fiscal en matière d’assurances collectives
1.2.1. Les contrats responsables et solidaires
Un contrat responsable a pour objectif d’inciter les patients au respect du parcours de soins et
de les responsabiliser. Pour être reconnus, ces contrats doivent respecter un certain nombre de
conditions. Un contrat solidaire et responsable ne doit pas :

compenser la majoration de ticket modérateur en cas de non-respect du parcours de
soins (non désignation d'un médecin traitant/en cas de consultation d'un autre médecin
sans prescription du médecin traitant/lorsque le patient n'accorde pas l'accès à son
dossier médical personnel)

prendre en charge la participation forfaitaire de 1€ ainsi que les franchises des
médicaments, des actes d’auxiliaires médicaux et sur le transport sanitaire prévus à
l'article L. 322-2 du Code de la sécurité sociale
Un contrat responsable doit prendre en charge :

au moins 30% de la base de remboursement Sécurité sociale des consultations chez le
médecin traitant ou correspondant ;

au moins 30% du tarif forfaitaire de responsabilité des médicaments à vignette blanche
prescrits par le médecin traitant ou correspondant ;

au moins 35% de la base de remboursement Sécurité sociale des prescriptions d'analyse
par le médecin traitant ou correspondant.

au moins deux prestations de prévention depuis le 1er juillet 2006.
Le bénéfice des avantages sociaux et fiscaux est réservé aux contrats d’assurance frais de santé
qui servent des prestations complémentaires à celles servies par les régimes de base de sécurité
sociale.
Lorsqu’un contrat est responsable et solidaire, il permet à l’entreprise assurée de bénéficier
d’exonérations. Les contrats mis en place aujourd’hui sont donc presque systématiquement des
22
contrats responsables et solidaires. Les assureurs doivent ainsi tous organiser leurs contrats de
telle sorte à respecter cette législation.
1.2.2. La loi EVIN
La loi EVIN s’applique aux assurances collectives souscrites dans le cadre d’un régime de
protection d’entreprise. Cette loi a pour but de limiter la discrimination entre les salariés.
Annexe 1 : Loi EVIN du 31 décembre 1989
1.2.2.1.
Sélection du risque
Elle indique que l’assureur a le droit d’exercer une sélection collective du risque. La sélection
peut être effectuée à partir de l’étude de l’ensemble des déclarations individuelle des membres
du groupe (de façon confidentielle par le biais de questionnaire médicaux). L’assureur a donc le
droit de refuser ou d’accepter tout le groupe. Il ne peut en aucun cas accepter une partie du
groupe.
1.2.2.2.
Prise en charge de la suite des états pathologiques
L’assureur doit prendre en charge les suites des états pathologiques10 survenus antérieurement à
la souscription du contrat ou à l’adhésion. Il n’est pas autorisé à refuser de verser une prestation
à un membre du groupe qui serait victime de la suite d’un état pathologique.
L’assureur a l’obligation de couvrir les pathologies ou affections qui ouvrent droit au service des
prestations en nature de l’assurance maladie du régime général de la Sécurité Sociale.
1.2.3. La loi sur les catégories objectives
Annexe 2 : Décret du 11 janvier 2012 sur les catégories objectives
Grâce à cette loi, les contributions patronales finançant un régime de protection sociale
complémentaire (PSC) bénéficient de l’exclusion plafonnée de l’assiette des cotisations de
sécurité sociale sous réserve que ledit régime remplisse un certain nombre de conditions dont
revêtir un caractère collectif et obligatoire.
10
Un état pathologique n’est pas une maladie mais est un état qui peut, par la suite, mener à une
maladie.
23
Le décret n°2012-25 du 9 janvier 2012 (entré en vigueur le 12 janvier 2012) précise la notion de
caractère collectif et obligatoire. Il prévoit une période d’adaptation jusqu'au 31 décembre 2013
pour les régimes en vigueur.
Le décret réaffirme le principe selon lequel le régime de PSC doit couvrir l’ensemble des salariés
concernés, et par exception, une ou plusieurs catégories de salariés définies à partir de 5 critères
objectifs qu’il liste.
« 1° Les catégories de cadres et de non-cadres définies par référence aux articles 4; 4 bis de la
convention nationale de retraite et de prévoyance des cadres du 14 mars 1947 (Agirc) et de
l'article 36 de l'annexe I de cette convention.
2° Les catégories définies par référence aux tranches de rémunérations fixées pour le calcul des
cotisations aux régimes complémentaires de retraite Agirc ou Arrco, à savoir les tranches de
rémunérations A, B, C ou 1 et 2.
3° Les catégories de salariés relevant de catégories et classifications professionnelles définies par
les conventions de branches ou les accords professionnels ou interprofessionnels.
4° Les sous catégories fixées par les conventions ou les accords professionnels ou
interprofessionnels et définies par référence à un niveau de responsabilité, type de fonctions ou
degré d'autonomie dans le travail des salariés.
5° Les catégories définies clairement et de manière non restrictive à partir des usages constants,
généraux et fixes en vigueur dans la profession. »
Les catégories de salariés ne peuvent en aucun cas être définies en fonction du temps de travail,
de la nature du contrat, de l’âge ou de l’ancienneté des salariés.
Il est toutefois possible d’inclure une clause d’ancienneté pour :

les garanties prévoyance (incapacité de travail, invalidité, inaptitude ou décès) et retraite
supplémentaire : 12 mois d’ancienneté ;

la garantie frais de santé : 6 mois d’ancienneté.
24
1.2.4. L’ANI – Généralisation de la complémentaire santé (traduction au stade de projet
de loi)
L’ANI a été repris avec quelques différences et une de taille sur les clauses de désignation dans
une loi adoptée définitivement le 14 mai 2013. Un recours devant le conseil constitutionnel est
actuellement en instance au sujet des clauses de désignation.
Annexe 3 : Extrait de l’ANI du 11 janvier 2013
Annexe 4 : Projet de loi relatif à la sécurisation de l’emploi
L’article 1 de l’accord national interprofessionnel du 11 janvier 2013 apporte un nouveau modèle
économique et social au service de la compétitivité et de la sécurisation de l’emploi et des
parcours professionnels des salariés. Cela se traduit par la généralisation de la couverture
complémentaire des frais de santé obligatoire pour l’ensemble des salariés et l’amélioration de
la portabilité de la couverture santé et prévoyance pour les demandeurs d’emplois.
Jusqu’à présent, des régimes notamment de couverture complémentaire de santé pouvaient
être mis en place dans les entreprises par les différentes modalités que nous avons exposées en
partie I de ce chapitre. Celles-ci bénéficiaient ainsi de l’exonération des cotisations sociales sur
leur participation, si les garanties étaient obligatoires pour une catégorie de salariés. Toutefois,
aucune obligation d’organiser une telle couverture n’existait (en dehors d’obligations résultant
de la négociation collective). Le résultat est que seule une partie des salariés étaient couverte,
c’est pourquoi les pouvoirs publics ont décidé de mettre en place une telle législation.
1.2.4.1.
Négociation d’accords de branches professionnelles
Les branches professionnelles doivent entamer des négociations dans le but de couvrir les
salariés qui ne bénéficient pas encore d’une couverture collective de couverture frais de santé à
adhésion obligatoire au niveau de leur branche ou entreprise. Au cours de ces négociations, les
partenaires sociaux ont l’autorisation de recommander un ou plusieurs organismes assureurs ou
institutions. Toutefois, ils ne doivent pas entraver la liberté de choix des entreprises. Il est
impératif que la mise en concurrence des organismes se fasse de façon transparente. Ils doivent
laisser aux entreprises un délai de 18 mois afin de leur permettre de se conformer aux nouvelles
obligations conventionnelles. L’accord doit cependant entrer en vigueur au sein des entreprises
concernées au plus tard le 1er janvier 2016.
25
1.2.4.2.
Négociation annuelle au sein de l’entreprise
Si aucun accord de branche n’a été signé avant le 1er juillet 2014, les entreprises non couvertes
relevant de telles branches ouvriront des négociations dans le cadre de l’obligation annuelle de
négocier sur la prévoyance prévue à l’article L.2242-11 du code du Travail.
1.2.4.3.
Un panier de soin minimum
Si aucun accord n’est conclu au sein de l’entreprise au plus tard au 1er janvier 2016, les
entreprises auront l’obligation de faire bénéficier leurs salariés d’une couverture collective de
frais de santé de couvertures minimum. Celles-ci doivent être définies dans un décret. A priori,
elles devraient correspondre aux garanties suivantes (uniquement pour le salarié (sans ses
ayants-droit11) :

100% de la base de remboursement des consultations,

100% de la base de remboursement des actes techniques

100% de la base de remboursement des frais de pharmacie en ville et à l'hôpital,

le forfait journalier hospitalier,

125% de la base de remboursement des prothèses dentaires

un forfait optique de 100 € par an
Le financement de cette couverture en frais de santé sera partagé par moitié entre salariés et
employeurs. Le contrat mis en place devra obligatoirement respecter la définition des contrats
dits solidaires et responsables conformément à la législation et la réglementation en vigueur.
11
Au sens de la Sécurité sociale, un ayant-droit est une personne qui n’est pas assuré social à
titre personnel mais qui bénéficie des prestations de l’assurance maladie obligatoire, parce
qu’elle est membre de la famille d’un assuré social (conjoint, concubin, enfants, ascendants à
charge).
26
1.2.4.4.
Amélioration du dispositif de portabilité des droits
Enfin dans l’objectif d’améliorer le dispositif de portabilité de la couverture santé12 (nous
occultons la partie sur la couverture prévoyance), il a été décidé de généraliser, au niveau des
branches professionnelles et des entreprises, le système de mutualisation du financement du
maintien des garanties de couverture de frais de santé. Les branches professionnelles et les
entreprises disposent d’un an pour mettre en place le système de mutualisation du financement
du maintien de garanties de couverture complémentaire de frais de santé. Par ailleurs, la durée
maximale de la portabilité de la couverture de frais de santé est augmentée à 12 mois (au lieu de
9 mois auparavant).
1.2.5. La fiscalité des primes d’assurance
En 2010, les contrats d’assurance maladie “solidaires et responsables”, auparavant exonérés de
taxe sur les conventions d’assurances (TSCA), sont taxés au taux de 3,5 %.13 Puis, en 2011, le taux
de la taxe sur les conventions d’assurances (TSCA) applicable aux contrats d’assurance maladie
“solidaires et responsables” est porté de 3,5 % à 7 %, le taux de TCA est porté de 7 % à 9 % pour
les autres contrats d’assurance maladie.14
Les garanties et la tarification des contrats étant établies sur la base de la législation et de la
règlementation fiscale et sociale en vigueur au moment de leur conclusion, le tarif TTC évolue
donc à chaque changement des textes législatifs contraignant l’assuré à payer toujours plus cher.
L’ensemble des modifications successives au fil des années ont poussé les assureurs à laisser la
possibilité d’intégrer les modifications législatives ou règlementaires de tout ordre dans leurs
contrats (règlementation technique, assurance maladie, fiscalité, charges sociales, etc.).
1.2.6. Déremboursement de la Sécurité Sociale : une course qui ne s’arrête plus
Depuis plusieurs années, on remarque que la Sécurité Sociale, minimise ses remboursements
auprès des assurés sociaux de plus en plus.
Petit récapitulatif (non exhaustif) des nombreux changements importants qui sont intervenus
depuis 2004 :
12
Dispositif prévues par l’article 14 de l’accord national interprofessionnel du 11 janvier 2008
modifié par avenant n°3 du 18 mai 2009
13
Loi n°2010-1657 du 29 décembre 2010 de finances pour 2011
14
Loi n° 2011-1117 du 19 septembre 2011 de finances rectificative pour 2011
27

Le parcours de soins coordonnés : Depuis le 31 janvier 2009, les assurés qui n’ont pas
déclaré de médecin traitant15 ou qui consultent un spécialiste sans être orienté par leur
médecin traitant voient le montant de leurs remboursements diminuer de 40 %.

La franchise médicale. Depuis le 1er janvier 2008, une franchise médicale s’applique sur
les médicaments, les actes paramédicaux et les transports sanitaires. Elle est plafonnée à
50 euros par an.

La participation forfaitaire de 1 €. Cette participation forfaitaire est demandée à tous les
patients âgés de plus de 18 ans. Elle s'applique pour toutes les consultations ou actes
médicaux, les examens radiologiques ou les analyses.

Le forfait hospitalier. Représentant la participation financière du patient aux frais
d'hébergement, il est dû pour tout séjour supérieur à 24 heures dans un établissement
hospitalier public ou privé.

La participation forfaitaire de 18 euros. Une participation de 18 euros s'applique sur les
actes dont le tarif est égal ou supérieur à 91 euros. Cette somme peut être prise en
charge par la complémentaire santé.
Les entreprises d’assurance comme toutes les entreprises, ont besoin de rentabiliser leur activité
afin de pouvoir perdurer et ne pas faire faillite. Néanmoins, dans le cadre des assurances
collectives, elles doivent respecter beaucoup de contraintes tant fiscales que juridiques. Ceci est
dû à la volonté des pouvoirs publics de permettre à l’ensemble de la population d’être couverte
de manière solidaire et juste.
Ainsi avec le désengagement de la sécurité sociale et le vieillissement de la population qui
engendre des frais de santé plus longs et plus fréquents à partir d’un certain âge, les assureurs
voient leur charge de sinistre augmenter de plus en plus. Ils se retrouvent à prendre la place de
la sécurité sociale sur plein d’aspects et ont des soins de plus en plus lourds à régler.
On observe dans le tableau ci-dessous que la part des dépenses courantes de soins et de biens
médicaux de la Sécurité Sociale diminue entre 2000 et 2011 tandis que celle des organismes
complémentaires augmente. Il est facile de se projeter dans le futur et d’imaginer la courbe
croissante de la part des assureurs.
15
Choisi par l’assuré, il joue un rôle central dans le suivi médical. C’est notamment lui qui
coordonne les soins, s'assure du suivi et gère le dossier médical.
28
Au regard de l’ensemble du contexte des assurances collectives d’entreprise et plus
particulièrement des contrats frais de santé, nous pouvons conclure que les assureurs, pour
maintenir l’équilibre de leur portefeuille frais de santé, doivent respecter un nombre important
de contraintes et doivent s’adapter aux changements décidés par le gouvernement.
29
CHAPITRE 2
LES SOLUTIONS DE L’ELABORATION ET DU MAINTIEN DE L’EQUILIBRE D’UN
PORTEFEUILLE D’ASSURANCE FRAIS DE SANTE COLLECTIVE
Après avoir vu l’ensemble des éléments indispensables à la bonne compréhension de l’enjeu des
solutions, tels que le fonctionnement des assurances collectives et l’actualité des assurances
santé collectives, nous allons maintenant présenter les différentes solutions à cumuler afin de
pouvoir obtenir et maintenir la rentabilité d’un portefeuille d’assurances frais de santé
collectives.
2.1. Définir une stratégie commerciale et se donner les moyens d’y parvenir
2.1.1. Etablir une cible rentable globale
Le maintien de la rentabilité d’un portefeuille d’assurances collectives frais de santé ne peut être
réussi sans l’établissement d’une cible rentable par l’organisme assureur. Celui-ci doit définir les
caractéristiques acceptées ou refusées lors de la souscription de nouveaux risques qui vont
intégrer le portefeuille global de la société. En effet, chaque nouvelle entrée dans le portefeuille
aura un impact puisqu’il sera automatiquement mutualisé avec les risques déjà assurés. Seuls les
risques mutualisés indépendamment et ainsi pilotés de manière autonome ne sont pas
concernés.
Il faut ainsi différencier le « bon » risque du « mauvais » risque. La sélection des risques est un
phénomène inhérent à la technique de l’assurance et est difficilement évitable dans une
économie de marché. Chaque assureur a ses propres critères de sélection mais dans l’ensemble,
hormis les assureurs spécialisés dans les risques dits « aggravés », tous ont des critères
semblables.
On peut qualifier de bon risque, tout contrat dont le rapport sinistre/prime (S/P) est bon soit
inférieur à 95/96. Par opposition, le mauvais risque est un risque dont le poids d’indemnisation
des sinistres est plus important que le poids des primes collectées. Dans ce cas, le rapport S/P est
mauvais.
30
Cette cible doit évoluer au fil des années lorsque cela est nécessaire tout en respectant les
principes auxquels sont soumis les assurances collectives comme l’acceptation d’un groupe
entier sans exclure telle ou telle personne (conférer partie 1). Elle peut être ajustée de
différentes manières : en fonction de la concurrence ou en fonction des évolutions du marché.
La sélection des risques se fait de deux manières différentes. En effet, les risques classiques dès
lors qu’ils respectent les critères préalablement définis, sont acceptés. La tarification de leur
prime d’assurance est automatisée. Pour les autres risques, la tarification sera faite sur-mesure.
Les garanties qui leur sont octroyées peuvent être différentes des formules standards. Pour cela,
certains éléments doivent être étudiés :

La démographie : on entend par démographie, un fichier comportant le nombre
d’hommes et de femmes, leur âge moyen, le nombre moyen d’enfants à charge et tout
autre élément dont l’assureur peut avoir besoin (NB : sans pour autant avoir un
caractère discriminant pour l’offre commerciale)

Les comptes de résultat des années précédentes si un dispositif est déjà en place
(contenant entre autres, le montant total des primes et des sinistres et ainsi le S/P, la
consommation de chaque garantie)
A l’issue de l’étude de ces informations et du cahier des charges élaboré suite aux exigences de
couverture de l’entreprise, le tarificateur pourra accepter ou non les garanties demandées par
l’entreprise et donner le montant de prime.
L’assureur, comme nous avons pu voir dans la première partie, est contraint par les pouvoirs
publics d’accepter tous les risques, il est cependant libre sur ses tarifs. Ainsi sa seule marge de
manœuvre afin d’effectuer sa sélection des risques sera de tarifer fortement les risques qu’il ne
souhaite pas assurer ou qui potentiellement peuvent représenter une menace à l’équilibre du
portefeuille (tarif dissuasif).
2.1.2. Rechercher des risques stratégiques
La rentabilité d’un portefeuille d’assurances collectives santé passe nécessairement par
l’acceptation de certains risques dits stratégiques. Ces risques ne sont pas des risques forcément
rentables néanmoins, de par leur importance, leur renommée ou leur quantité, ils sont
nécessaires au bon développement du portefeuille global.
31
Il existe différents types de risques que les assureurs vont accepter ou rechercher pour
constituer leur portefeuille.
Une mineure partie concerne les risques dits « mauvais ». Ils attirent les assureurs pour le
prestige du portefeuille. L’assureur en démarchant l’entreprise et en étudiant ses comptes de
résultat va s’apercevoir que son S/P est chaque année mauvais, il va cependant tout de même
souhaiter l’assurer au même tarif voir à un tarif inférieur. Cela s’inscrit dans une politique de
remise à l’équilibre du régime dans les deux ans qui suivent la mise en place. En effet, l’assureur
propose des aménagements au contrat initial, soit en modifiant les garanties, soit en utilisant des
taux d’appels. Il est évident que l’assureur ne peut pas accepter une entreprise avec des comptes
déficitaires sans pour autant chercher à améliorer les résultats. D’ailleurs, si les résultats ne
s’améliorent pas, l’assureur augmentera les cotisations ou résiliera.
Ce qui pousse l’assureur à agir ainsi est de pouvoir par la suite développer son activité via
différents appels d’offres en affichant le nom de différents grands groupes qu’il assure. Cela
permet donc d’attirer d’autres grands groupes. En effet, ceux-ci se disent que si tel ou tel groupe
s’assure chez cet assureur, c’est sûrement que le service rendu est de qualité. De plus, cette
stratégie peut permettre de développer une niche : un assureur peut prôner être l’assureur des
grands noms de la coiffure, ou bien des laboratoires pharmaceutiques, etc. Il développe ainsi une
image de marque et améliore sa notoriété.
Une autre stratégie consiste à accepter les bons risques en misant sur la rentabilité des autres
produits qui pourront être vendus à l’entreprise. En proposant un contrat frais de santé
attrayant pour l’entreprise, l’assureur pourra espérer une compensation de la rentabilité grâce à
un produit de prévoyance et d’épargne entreprise.
Les grands acteurs des assurances collectives mènent une stratégie leur permettant de s’assurer
des parts de marché. C’est ainsi que certains mettent tout en œuvre pour négocier des contrats
avec les accords de branche afin de mettre en place une clause de désignation dans un maximum
d’accords de branches interprofessionnelles tels que les entreprises de la boulangerie, de
l’immobilier, etc. Bien que très nombreux sur la partie prévoyance, les obligations en matière de
couverture santé sont actuellement encore peu développées.
Nous avons vu précédemment que néanmoins avec l’actualité de la règlementation, les
entreprises vont devoir toutes mettre en place un contrat de couverture frais de santé à
destination de l’ensemble de leurs salariés. .A priori faibles seront les clauses de désignation
32
mais les négociations ont commencé pour certaines professions. Il est encore trop tôt pour
connaître le nombre de branches ayant décidé d’avoir recours à une clause de désignation. Ces
négociations sont un grand enjeu pour les assureurs qui à défaut d’avoir négocié des accords
devront se démener au maximum pour ne pas perdre leurs parts de marché et récupérer au
maximum celles des autres.
Le développement des accords de branches est positif. Néanmoins les garanties étant
préalablement négociées, la marge de rentabilité de ces contrats est ainsi limitée car les contrats
commercialisés sont rarement des contrats avec de garanties élevées. De plus, certaines
branches représentent des risques plus importants que d’autres de par la fatigue du métier. Ainsi
une fois l’accord négocié, il est difficile d’indexer les contrats pour améliorer le compte de
résultat de la branche compte tenu du poids des partenaires sociaux.
Enfin, il reste l’ensemble des autres risques que les assureurs vont chercher à attirer. Cette cible
est la plus grosse cible des assureurs car elle permet aux assureurs de s’assurer par la masse du
nombre de structures, de mutualiser son risque avec des produits préfabriqués pour limiter la
dérive sur certains postes et contrôler la consommation. Ce sont des entreprises de petite ou
moyenne taille allant de 20 à 100 salariés, ne présentant aucune particularité mise à part qu’elles
ne sont pas concernées par une obligation conventionnelle.
Celles-ci représentent la principale cible des assureurs car elles ont la liberté du choix de leur
couverture et sont les plus rentables. Actuellement, c’est encore possible pour elles de choisir de
ne couvrir qu’un collège : cadres ou non cadres. Avec l’entrée en vigueur de la loi de
généralisation de la complémentaire santé pour tous, les assureurs mettent tout en œuvre afin
de conquérir les collèges non encore assurés afin d’éviter de perdre les contrats en cours. Reste
à savoir si les clauses de désignation seront autorisées ou non suite au recours déposé après le
vote du projet de loi sur la sécurisation de l’emploi.
2.1.3. Enjeu de l’ANI sur le développement de la cible
L’enjeu de cet accord que nous avons exposé dans le Chapitre 1 – B. – 4 porte sur la validité ou
non des clauses de désignation qui à ce jour n’est pas encore vraiment défini. Soit les accords
peuvent désigner l’organisme assureur, soit les entreprises gardent le libre choix de l’assureur
(Les accords pouvant éventuellement faire des recommandations).
L’article 1 de l’accord national interprofessionnel du 11 janvier 2013 semble ne pas permettre les
clauses de désignation : « les partenaires sociaux de la branche laisseront aux entreprises la
33
liberté de retenir le ou les organismes assureurs de leur choix. Toutefois, ils pourront, s’ils le
souhaitent, recommander aux entreprises de s’adresser à un ou plusieurs organismes assureurs
ou institutions pouvant garantir cette couverture après mise en œuvre d’une procédure
transparente de mise en concurrence »
Au contraire, l’article 1 de la section 1 du chapitre 1 du projet de loi, avec une expression
relativement floue semble laisser entendre qu’elles ne seraient pas interdites.
L’autorisation ou non des clauses de désignation a fait l’objet d’une opposition dans un premier
temps du Sénat suivie de la composition d’une commission mixte paritaire chargée de proposer
une nouvelle rédaction, dont la relecture était prévue au Sénat le 14 mai. A cette même date a
eu lieu le vote définitif de la loi avec la phrase suivante pour les clauses de désignation : « La
négociation porte notamment sur : 2° Les modalités de choix de l’assureur. La négociation
examine en particulier les conditions, notamment tarifaires, dans lesquelles les entreprises
peuvent retenir le ou les organismes assureurs de leur choix, sans méconnaître les objectifs de
couverture effective de l’ensemble des salariés des entreprises de la branche et d’accès universel
à la santé.»
Cette phrase donne la possibilité des clauses de désignation. Cela n’ayant pas satisfait l’ensemble
des sénateurs, 92 d’entre eux, estimant que les clauses de désignation sont contraires à la liberté
d’entreprendre et contractuelle, ont saisi le conseil constitutionnel ce même jour.
Les conséquences de cette décision ayant un impact extrêmement important sur l’ensemble des
mutuelles d’assurances (basant la plupart de leurs chiffres d’affaires sur les contrats frais de
santé individuels), tous les acteurs des assurances santé suivent de près l’affaire.
Annexe 5 : Lettre ouverte de contestation des clauses de désignation réalisée par des courtiers
d’assurance
2.1.4. Optimiser les outils internes
La rentabilité passe également par des mesures prises en interne afin de donner des outils
performants à l’ensemble des équipes du service commercial de l’entreprise afin de pouvoir
commercialiser l’offre le plus aisément possible aux bonnes cibles. En effet, l’arrivée permanente
de nouveaux contrats permet de maintenir la rentabilité du portefeuille dans la mesure où ceuxci vont prendre la place des contrats résiliés et pourront augmenter la quantité de risque
mutualisé.
34
2.1.4.1.
Campagne de « remplissage » des branches professionnelles désignées
Afin de pouvoir couvrir l’ensemble des entreprises étant soumises à l’obligation de s’assurer par
un contrat frais de santé auprès de l’organisme désigné, il est important que l’assureur mette en
place des campagnes de prospection sur les branches pour lesquelles il est désigné.
La campagne peut se faire par le service commercial ou par la direction du marketing
directement. Si elle est faite par le service commercial, il est important que celui-ci reçoive un
fichier comportant l’ensemble des entreprises de la branche n’étant pas encore adhérentes afin
qu’il puisse les démarcher. Le démarchage est facilité dans la mesure où si le fichier transmis est
bon, les entreprises ne pourront refuser l’offre de l’assureur. Si elle est faite par la direction
marketing directement, un e-mailing ou un mailing peut être adressé à l’ensemble des
entreprises comportant un bulletin d’adhésion à retourner. Le mieux est d’utiliser les deux
processus simultanément afin de permettre au service commercial, lorsqu’il contacte
l’entreprise, de pouvoir parler du document envoyé.
2.1.4.2.
Outil de proposition commerciale normée
La proposition de contrat est un élément du succès de la vente. En effet, au-delà du bon
relationnel du chargé de clientèle et de l’offre intéressante, la proposition commerciale est le
document que l’entreprise va conserver dans un premier temps et étudier avec la plupart du
temps d’autres propositions. Elle va donc représenter l’assureur auprès des personnes qui vont
la voir. Elle doit être attrayante et se démarquer des autres.
Il serait possible de la comparer à l’étude d’un CV : si celui-ci est à première vue peu esthétique,
en noir et blanc, ou brouillon, le recruteur ne va pas y prêter attention. L’effet sera sans doute
moins néfaste pour la proposition commerciale mais il ne faut pas négliger son importance. C’est
pourquoi il est recommandé de mettre en place des propositions commerciales normées
permettant de conserver la même mise en page pour toutes les entreprises entrant dans la plus
grosse cible.
La plupart des assureurs le font systématiquement mais on remarque que tous n’ont pas
forcément suffisamment travaillé la présentation de leurs offres.
2.1.4.3.
Connaître le métier du tarificateur pour les offres sur-mesure
Lorsque l’entreprise correspond aux critères permettant de faire une proposition sur-mesure, il
est important que le service commercial comprenne bien le métier du tarificateur afin de
35
pouvoir proposer quelque chose de cohérent au client tout en recueillant l’ensemble des
éléments indispensables à la meilleure tarification possible.
Le chargé de clientèle n’étant pas actuaire il n’a pas forcément conscience de l’utilisation des
informations qu’il va transmettre au service de tarification. Il peut être à envisager de présenter
au service commercial, l’exemple d’une tarification par un des actuaires de l’entreprise afin de
mieux visualiser le processus.
Cette présentation pourra conduire le chargé de clientèle à être plus à même de conseiller son
client au mieux compte tenu des éléments qu’il aura recueillis, mais également à avoir de
meilleures relations avec le service de tarification.
2.1.4.4.
Mettre en place des alertes
Afin de pouvoir mieux gérer les contrats, il peut être intéressant de permettre aux services
(commercial, technique type souscription) d’être alerter lorsqu’un contrat a des sinistres à
répétition ou qu’il n’est plus rentable. Cela pourrait permettre de sensibiliser le chef d’entreprise
avant d’en être au stade de la résiliation par la mise en place de petites réunions de prévention
ciblée pour les entreprises de moins de 100 salariés ayant beaucoup de sinistres ou par l’envoi
d’informations auprès des chefs d’entreprise ayant des petits effectifs. Celles de plus de 100
salariés sont sensibilisées lors de la présentation annuelle de leurs comptes de résultat.
2.2. Sensibiliser, contrôler et intervenir
Aujourd’hui, avec la hausse incessante du coût des soins et le niveau élevé de garantie des
contrats d’assurance, une des solutions à développer est le contrôle et l’intervention des
assureurs dans l’utilisation des garanties. Afin de diminuer le montant des sinistres à payer par
l’assureur, celui-ci doit avoir une démarche proactive auprès de ses assurés.
2.2.1. Sensibiliser les clients et faire de la prévention
2.2.1.1.
Campagne de communication
L’assureur peut sensibiliser sa clientèle en développant une campagne de communication sur la
mutualisation. L’objectif est de responsabiliser l’ensemble des assurés. Tous ne sont pas
forcément conscients que la prime d’assurance est calculée et indexée en fonction de l’ensemble
des sinistres réglés pour l’ensemble des assurés d’un portefeuille. Les assurés ne comprennent
pas que le tarif puisse augmenter alors qu’ils n’ont pas consommé. Il ne voit pas vraiment
36
l’assurance santé comme une assurance mais plus comme une mensualisation de leurs soins. Il
est donc nécessaire de faire connaître cette information à l’ensemble d’entre eux, ce qui leur
permettra ainsi davantage de comprendre les hausses de cotisations.
La communication doit également porter sur l’intérêt des assurés à ne pas surconsommer
lorsque cela n’est pas forcément nécessaire. En effet, la plupart des assureurs, afin de maintenir
l’équilibre des contrats, sont dans l’obligation d’aménager les contrats par des limitations
lorsque cela est requis afin de limiter les consommations des assurés d’un contrat qui en
abuserait.
Certains assureurs ont tenté d’appliquer le principe du bonus/malus à leur contrat frais de santé.
Les assureurs ont sûrement intérêt à chercher une solution en ce sens afin d’inciter l’assuré à
rationner ses dépenses de santé.
A titre d’exemple, fin 2006, MMA a lancé un produit baptisé « Double Effet ». Il s'agit d'une
assurance santé complémentaire pour particuliers remboursable pour moitié selon les dépenses
effectives engagées durant l'année écoulée. En contrepartie, l'assuré paie une majoration de
15% sur son contrat. C’est donc une sorte de bonus-malus appliqué à la santé. L'objectif d’MMA
était de retenir une catégorie d’assuré qui a tendance à résilier du fait du coût des contrats : les
jeunes.
L’application du groupe MMA n’est pas forcément la plus adapté pour les assurances collectives.
Néanmoins, il faudrait réfléchir à un système de bonus/malus groupé puisqu’il n’est pas possible
de différencier la cotisation d’un salarié à un autre au sein d’une même entreprise.
Il commence à être mis en place sur certains postes dits consommateurs comme l’optique un
report de crédit monture + verres chaque année avec une majoration du crédit initial si ce
dernier n’est pas consommé. L’objectif est de « récompenser » l’assuré qui n’a pas besoin de
cette prestation tous les ans mais se considère comme perdant s’il ne l’a pas consommé.
2.2.1.2.
Campagne de prévention
Des campagnes de prévention doivent impérativement être mises en place afin d’éviter par la
suite des surcoûts inutiles. La prévention doit tant porter sur des habitudes alimentaires ou
l’hygiène de vie que sur la surveillance régulière de l’état de santé général de chacun.
37
Le gouvernement a mis en place quelques dispositifs tels que l’intervention dans les écoles de
dentistes afin d’apprendre aux élèves comment bien se brosser les dents. Des dépliants
d’information peuvent être remis aux entreprises à l’attention des salariés afin de leurs donner
des conseils et des astuces afin de prévenir les problèmes de santé pour eux ainsi que pour
l’ensemble de leurs ayants-droit.
Par ailleurs, les assureurs ont tout intérêt à pousser l’ensemble de leurs assurés à se faire suivre
(sans trop d’excès) afin de pouvoir se faire détecter d’éventuels problèmes dentaires, oculaires
ou tout autre souci de santé puisque les soins préventifs sont moins onéreux que les soins
curatifs. Le plus souvent les parents sont incités à emmener régulièrement leurs enfants voir des
dentistes afin de pouvoir prendre en charge rapidement les problèmes dentaires ou
d’orthodontie mais ce n’est pas systématique. Il est primordial que cela soit fait aussi bien pour
les dents que pour les yeux pour leurs enfants mais pour eux également.
D’après une étude du CREDOC16, les salariés et employeurs portent un vif intérêt pour les
nouveaux services proposés :
On entend par actions de prévention en santé toutes les actions qui concernent la prévention
des troubles musculo-squelettiques, troubles du sommeil, alimentation, addictions…
16
Centre de recherche pour l’étude et l’observation des conditions de vie
38
Il est donc important, afin de conserver les clients et de développer le portefeuille, de proposer
des services toujours plus complets et innovants à la clientèle. C’est entre autres en conservant
une clientèle constante et en se développant que le maintien de la rentabilité du portefeuille
d’assurance santé peut être maintenu.
2.2.1.3.
Privilégier les réseaux de professionnels et contrôler
La fraude à l’assurance touche l’assurance dans son ensemble. Elle peut prendre plusieurs
formes allant de la fausse déclaration lors de la souscription ou de sinistre en allant jusqu’à la
mauvaise foi dans la relation avec l’assureur.
« Quelle qu’en soit la forme, le résultat est le même : un coût injuste supporté par l’assuré
honnête », commente Insurance Europe17.
D’après Insurance Europe, les fraudes détectées ou non détectées représenteraient environ 10%
de la charge de sinistres payée par les assureurs en Europe.
La FFSA18 a indiqué qu’en 2011 près de 35 000 déclarations de sinistres frauduleuses ont été
enregistrées soit environ 168 millions d’euros de prestations non réglées aux assurés
malhonnêtes. En France, l’ALFA (Agence pour la lutte contre la fraude à l’assurance) a pour
mission d’enquêter sur les déclarations de sinistres frauduleuses depuis 1989.
En assurance santé, la fraude provient très souvent des professionnels de santé. Afin de mieux
maîtriser ce problème, les assureurs utilisent les réseaux de professionnels. Ils permettent de
réduire les dépassements d’honoraires élevés ou tout abus tarifaire et parfois de détecter des
professionnels fraudeurs. Les réseaux de soins doivent absolument permettre de mieux gérer
les dépenses de leurs assurés.
Exemple de fraude pour les garanties optique :

Se faire rembourser des lunettes de soleil par la mutuelle ou comment obtenir une paire
de lunettes de soleil gratuite.
17
18

Faire passer le montant de la monture sur les verres

Cumuler les achats pour atteindre le forfait optique de la mutuelle
Insurance Europe est une fédération européenne d’assurance et de réassurance.
Fédération Française des Sociétés d’Assurance
39
Il existe deux méthodes actuellement utilisées par ceux-ci. Certains ont décidé de se créer un
réseau de professionnels agréés ou réseau dit fermé. Leurs assurés pourront via différents
moyens (site internet, numéro dédié), se renseigner sur les professionnels agréés dans leur
région. En s’y rendant, ils pourront bénéficier de tarifs préférentiels et ne pas dépasser le
montant de la garantie.
L’inconvénient de ce système est qu’il réduit le choix des professionnels pour les assurés. De
plus, les professionnels étant assurés d’acquérir facilement leur clientèle, ils ne sont pas toujours
aussi accueillants pour ces assurés que pour tout autre client s’adressant à eux.
L’avantage de ce système est que les tarifs sont négociés par l’assureur. Les offres sont packager
ou les services sont tarifés par les professionnels en fonction des assureurs et permettent ainsi
de respecter les contrats des assureurs.
L’autre type de fonctionnement utilisé par les assureurs consiste à recommander fortement à
leurs assurés de faire élaborer un devis auprès de différents professionnels avant d’accepter les
soins. Cela est possible tant pour les soins dentaires qu’optiques ou chirurgicaux. Cette méthode
est appelée le réseau dit ouvert. Il laisse la libre concurrence fonctionner et permet au client
d’obtenir le meilleur service.
Objectifs des devis :

Participer à l'amélioration du bon usage des soins et à l'efficacité de la dépense médicale
par une information validée et indépendante (dentistes et opticiens conseils).

Contribuer aux efforts de maîtrise des dépenses de santé en responsabilisant l'adhérent
et en le guidant dans les choix alternatifs éventuels.

Améliorer l'économie des contrats d'assurance complémentaire et élargir les garanties
sans augmenter les cotisations grâce à une utilisation plus pertinente des soins.

Dispenser d'avance de paiement lors d'une acceptation préalable de devis.
Exemple des devis dentaires chez AG2R La Mondiale : En 2001, il a été créé le service
« transparence dentaire » qui permet à un assuré, suite à l’envoi de son devis dentaire, de
connaître la participation AG2R ainsi que l’éventuel « reste à charge ». Le devis est traité par du
personnel AG2R spécialement formé et transmis au chirurgien-dentiste, conseil d’AG2R
40
Prévoyance et les assurés sont encouragés à utiliser ce service. En cas de « reste à charge »
important, les bénéficiaires peuvent connaître, en appelant un numéro Indigo ouvert du lundi au
samedi inclus les tarifs pratiqués pour les principaux actes dentaires et pour les prothèses
dentaires les montants minimum et maximum conseillés.
L’inconvénient de ce système est pour les assurés de ne pas sélectionner par eux-mêmes un
professionnel honnête et compétent. Pour contrer ce problème, il peut être intéressant de
proposer un espace sur le site de l’assureur permettant aux assurés de communiquer sur ce sujet
et éventuellement de noter les professionnels auxquels ils ont eu à faire afin de pouvoir se forger
une idée de la qualité de chacun d’entre eux. De plus, ce système incite les assureurs à contrôler
les factures d’optiques, de dentaires et d’hospitalisation systématiquement, soit de façon
informatisée en fonction de normes tarifaires, soit pour les factures dépassant un certain
montant de façon manuelle par des salariés dédiés. Ces contrôles vont permettre, en cas de
dépassement important de l’ordre de près de 20% par rapport aux moyennes régionales, de
négocier les prix ou de détecter de la fraude.
L’avantage de ce système est la liberté du choix du praticien et ainsi la possibilité pour l’adhérent
lorsque le montant de l’acte s’avère excessif, de le négocier ou non avec son praticien, d’en
changer ou non, selon sa sensibilité personnelle. Il est totalement libre, responsable et mieux
informé.
Il n’y a ainsi pas une solution meilleure que l’autre, néanmoins un contrôle systématique des
factures est primordial afin de pouvoir surveiller et détecter les anomalies. Ce contrôle peut
permettre aux assureurs de faire des économies de dépenses de sinistre importante à moindre
coûts.
2.2.2. Étudier les comptes de résultats pour mieux intervenir
L’analyse des comptes de résultat est un exercice annuel et incontournable pour l’ensemble des
assureurs. Ceux-ci doivent être présentés aux clients chaque année depuis l’entrée en vigueur de
la loi EVIN. C’est le plus souvent le cas des « grands comptes » ou des entreprises où le contrat a
été fait sur mesure et qu’ainsi, la mutualisation n’a pas été commune à l’ensemble des
entreprises du portefeuille de contrats mais à sa propre mutualisation.
Un compte de résultat basique permet d’étudier le contrat dans son ensemble puis poste par
poste. Pour ce qui concerne l’étude des contrats d’assurance frais de santé, sont étudiés côte à
côte, le poste optique, le poste dentaire, le poste hospitalisation, etc.
41
Annexe 6 : Exemple de compte de résultat d’un contrat frais de santé
Lorsque les comptes sont présentés à l’entreprise, la première partie peut contenir des
informations concernant l’actualisé qui pourrait impacter les comptes du contrat.
L’étude des comptes a plusieurs objectifs :
2.2.2.1.
Aménagements des garanties
En étudiant chaque poste de garanties, il n’est pas rare de s’apercevoir que certains postes
dérivent. On entend par là que leur poids pèse beaucoup trop lourd par rapport à l’ensemble des
postes du contrat. Ce sont ces postes-là qui font « dériver le régime ».
Lorsque cela arrive, le chargé de compte de ce contrat peut agir de différentes manières afin de
maintenir l’équilibre du contrat : une des solutions est d’aménager les garanties. Plusieurs
solutions d’aménagements peuvent être faites. On pourra limiter la garantie fortement, soit par
exemple pour la garantie optique, en limitant le renouvellement des lunettes à une paire tous les
18 mois, ou en limitant l’indemnisation des consultations chez les spécialistes à un montant de la
base de remboursement plus bas. L’autre possibilité sera de maintenir la garantie mais en
diminuant les autres garanties.
Les aménagements de garanties ont généralement lieu pour les contrats sur mesure.
Néanmoins, les garanties peuvent également être revues à la hausse. Une entreprise dont le
contrat a un très bon résultat, qui réclamerait une baisse de cotisation ou une augmentation des
garanties, pourra se voir octroyer l’ajout de garanties de confort comme par exemple le
remboursement de consultations chez le chiropracteur, l’ostéopathe, l’acupuncteur.
2.2.2.2.
Taux d’appels
L’utilisation des taux d’appels est courante sur les contrats sur mesure en cours de vie du contrat
ou à la reprise d’un contrat auprès d’un concurrent. Il permet de tester un taux sur une durée
déterminée.
A la reprise d’un contrat chez un concurrent, on peut proposer à l’entreprise un taux plus
intéressant que l’ancien assureur en mettant une condition de pérennisation du régime. Si les
résultats sont bons sur la période définie, l’entreprise peut obtenir ce taux définitivement. A
défaut, le taux défini au contrat initialement est appliqué.
42
En cours de vie du contrat, les taux d’appels peuvent permettre aux assurés de bénéficier d’une
réduction de leur cotisation si les résultats sont bons pendant plusieurs années et qu’on souhaite
les fidéliser : c’est une solution pour pérenniser le régime auprès de l’assureur.
2.2.2.3.
Indexations
Enfin, les comptes de résultat sont souvent à l’origine d’indexations. Les cotisations des
complémentaires santé peuvent être indexées pour plusieurs raisons :

La dérive naturelle des prestations santé
liée
au
vieillissement
de
la
population, augmentation des coûts et
fréquence des actes.

La baisse des remboursements du régime
obligatoire de la Sécurité sociale.

L’alourdissement de la fiscalité sur les
cotisations.

La
généralisation
d’honoraires,
des
les
dépassements
dépassements
d’honoraires importants des médecins du
secteur 2, la hausse du ticket modérateur
sur les soins de ville, la hausse du forfait
journalier hospitalier en 2010.
Les assureurs santé doivent faire face à l’augmentation des frais de soins en santé mais
également aux taxes qui n’ont cessé d’augmenter depuis 2005. Elles représentent environ 13,3%
de la cotisation santé des contrats responsables.
Parallèlement, la Commission des Comptes de la Sécurité Sociale a comptabilisé une progression
en 2012 de 2,8% des dépenses d’Assurance maladie.
Le coût de la consommation par habitant de soins, biens médicaux et prévention en 2011 a été
estimé à 2762 euros.
Les assureurs santé ont donc également potentiellement ressenti cette augmentation.
43
2.2.2.4.
Résiliation : importance de conserver les bons risques et de supprimer
les mauvais
Enfin, si les résultats du contrat sont trop mauvais, ou que le client ne souhaite plus conserver
son contrat auprès de l’assureur, la résiliation du contrat a lieu.
La résiliation est réalisée soit à l’initiative de l’assureur soit à l’initiative du client.
A l’initiative de l’assureur
La résiliation peut être « informelle ». En effet, la hausse tarifaire de façon délibérément
importante peut avoir un effet dissuasif et pousser le client à refuser une indexation. Ainsi, de
cette manière, l’assureur n’aura pas à renouveler le contrat sans pour autant avoir eu à résilier
celui-ci. Il n’aura simplement pas été reconduit.
C’est souvent le cas des contrats dits standards. Néanmoins, l’assureur respecte des critères : ce
n’est pas parce qu’une année, le contrat est déficitaire, que l’assureur souhaitera la résiliation de
celui-ci. Il faut plusieurs années consécutives ou un niveau de perte important avant de pousser
l’assureur à souhaiter se séparer d’un assuré.
A défaut, l’assureur peut dans certains cas selon sa politique interne tout simplement résilier le
contrat à échéance avec les obligations légales d’envoi par lettre recommandée avec accusé de
réception.
A l’initiative du client
L’assureur va quant à lui subir des résiliations réclamées par les entreprises. Les raisons de ces
résiliations peuvent être de différentes origines : une offre concurrente plus alléchante, la
limitation des garanties suite à une dérive du régime, des services décevants, ou toute autre
raison liée à l’affectif. Il pourrait suffire qu’un interlocuteur ait été désagréable auprès d’un
client, pour que celui-ci décide de changer d’assureur.
L’objectif des entreprises d’assurance sera donc de tout mettre en œuvre afin de conserver les
bons risques. Plus le nombre de bons clients sera conservé, et plus la rentabilité du portefeuille
pourra être maintenue. Il serait désastreux que l’ensemble des bons risques décide de résilier
leur contrat car la mutualisation n’agirait plus. Les résultats du portefeuille seraient tous mauvais
et il faudrait augmenter très largement les cotisations afin de pouvoir rééquilibrer au maximum
le portefeuille.
44
2.3. Développer le nombre de clients de contrats frais de santé
Le développement du nombre de clients n’est pas un moyen direct d’arriver au maintien de
l’équilibre d’un portefeuille de contrats frais de santé dans le temps, néanmoins, cela reste
indispensable pour y parvenir. En effet, ce n’est pas parce qu’un contrat est souscrit qu’il sera
rentable. Pour autant, la masse de souscription permettra de compenser les pertes et
d’améliorer le rapport S/P. L’objectif est de souscrire plus de contrats chaque année que le
nombre de contrats résiliés. Ainsi, le volume de contrats mutualisés dans le portefeuille évoluera
positivement.
Afin de développer le nombre de clients de contrats frais de santé, il est nécessaire de miser sur
la qualité afin d’attirer les prospects et de conserver les clients. Dans le prolongement de cette
attitude, l’assureur doit également ajouter de la valeur à ses produits afin de faire la différence
sur le marché et de pouvoir ainsi se démarquer. Enfin, il est indispensable de réussir à fidéliser la
clientèle. En effet, le coût d’acquisition d’un client est important, c’est pourquoi, il est nécessaire
de tout mettre en œuvre pour le conserver (hormis les clients dont les contrats ne sont pas
rentables).
2.3.1. Miser sur la qualité : la certification iso 9001:2008
La norme ISO 9001 version 2008 fait partie d’un ensemble de normes ISO 9000 qui concerne les
systèmes de gestion de la qualité.
Cette norme comporte les exigences permettant le management de la qualité. Elle repose sur
différents principes à respecter lorsqu’une entreprise souhaite mettre en place un système de
management de la qualité.
Cette norme n’est pas une obligation. Elle est appliquée de manière libre par les entreprises et
serait appliquée par près de plus d’un million d’entreprises et d’organismes à travers le monde.
Le nombre d’entreprises obtenant la certification ISO 9001 :2008 est en hausse constante. On
constate une réelle volonté des entreprises de s’améliorer en faveur de sa clientèle.
L’entreprise afin d’obtenir cette certification doit :

orienter sa politique sur la priorité client en identifiant les besoins les attentes et les
exigences de sa clientèle. Elle doit être dans une dynamique de développement et de
fidélisation de celle-ci et doit tout mettre en œuvre pour développer la confiance de ses
clients envers elle-même (orientation client),
45
 Exemple d’application : Améliorer l’accueil et l’écoute des clients dans le but
d’augmenter la satisfaction globale des clients en santé, mesurer les attentes des
retraités au niveau de l’action sociale, améliorer la qualité de l’accueil
téléphonique, améliorer l’information des entreprises sur le fonctionnement des
contrats, etc.

tout mettre en œuvre pour impliquer son personnel en le formant, le motivant, le
sensibilisant à la qualité et le motivant à atteindre le but fixé par l’entreprise (implication
du personnel),
 Exemple d’application : Prendre en considération les idées d’amélioration des
collaborateurs (Relever et communiquer un dysfonctionnement, Emettre une idée
d’amélioration)

montrer l’engagement de la direction dans cette dynamique par son implication
quotidienne (leadership),

mettre en place des relations étroites avec ses interlocuteurs pour partager au mieux
l’information (relations mutuellement bénéfiques avec les fournisseurs),

remettre en cause en permanence son fonctionnement pour améliorer la souplesse et la
rapidité de réaction de l’entreprise (amélioration continue),
 Exemple d’application : Adapter en permanence l’organisation pour assurer une
meilleure performance en réduisant les délais de tarification, en optimisant le
délai de mise en gestion des contrats collectifs, en optimisant le processus
d’édition des cartes de tiers-payants, en améliorant le délai de règlement des
prestations santé, etc.

tout mettre en œuvre afin d’améliorer ses processus tant en matière des cycles de
production qu’en matière de ressources humaines ou de modes opératoires (approche
processus),

baser ses décisions sur des faits et des données fiables après une analyse poussée
(approche factuelle pour la prise de décision),

avoir une approche système c’est-à-dire prendre du recul pour garantir la cohérence et
la maîtrise interprocessus (approche système).
46
Afin de contrôler le système de management de la qualité, des audits doivent être effectués. Ils
peuvent l’être aussi bien par voie interne que par des organismes de certification indépendants
ou même par les clients. L’objectif est de contrôler la conformité à la norme.
Le système de management de la qualité présente différents avantages. Il permet la réduction
des coûts et des délais de production ou de prestation par l’utilisation optimale des ressources,
l’implication et la motivation de l’ensemble du personnel de l’entreprise.
Une entreprise qui obtient la certification a ainsi l’assurance que les produits et services
distribués aux clients de celle-ci sont uniformes et de qualité. La conséquence en est qu’elles
auront plus de chance que les autres d’acquérir une activité commerciale pérenne dans le
temps. Grâce à cette méthode, l’entreprise améliore sa compétitivité sur son marché.
On remarque que certains assureurs sont d’ores et déjà certifiés et sont dans une dynamique qui
cherche à le rester. A titre d’exemple, depuis fin 2010, Vauban Humanis a obtenu la certification
sur l’ensemble de ses métiers et savoir-faire. Ces dernières certifications obtenues portaient sur
la gestion de la trésorerie et des moyens de paiement, la veille stratégique, la gestion des
contrats collectifs courtés, la gestion des réalisations d’édition ou encore la communication
Externe et Institutionnelle de la marque Vauban Humanis. Vincent CAHOUR, Directeur Méthode
/ Qualité / Projets Vauban Humanis indiquait en 2011 : "À ce jour, toutes les activités de gestion
sont certifiées, et nous poursuivons la démarche sur des fonctions supports de l’entreprise."
Même si la qualité a un coût élevé, elle contribue à fidéliser le client et donc permet de grossir la
taille du portefeuille. Cet effet de masse permet d’équilibrer le portefeuille global d’assurance
frais de santé collective. Elle représente donc un objectif clé.
2.3.2. Ajouter de la valeur au produit pour attirer les clients
Pour maintenir la rentabilité d’une entreprise d’assurance, quelle qu’elle soit, il est important de
pouvoir miser sur le développement de sa clientèle. Un des moyens d’arriver à cette fin est
d’ajouter de la valeur au produit commercialisé. Les institutions de prévoyance mettent en avant
leur service d’action sociale, inexistants chez les assureurs classiques mais que ces derniers
cherchent à compenser par d’autres services de conseils et d’information.
Nous pouvons, à titre d’exemple, présenter le service Ligne Santé Info Droits du groupe Malakoff
Médéric et le service Primavita du groupe AG2R La Mondiale.
47
2.3.2.1.
Ligne santé infos droits
La ligne Santé Infos Droits est un service gratuit proposé par Malakoff Médéric permettant à
toute personne confrontée à des difficultés ou interrogations concernant le domaine juridique
ou social liées à la santé de se renseigner.
Des spécialistes répondent au téléphone et peuvent ainsi analyser la situation personnelle de la
personne et lui donner un conseil adapté à sa situation. Les questions peuvent porter sur les
droits des malades, l’accès aux soins et la prise en charge ou même l’indemnisation en cas de
préjudice médical.
2.3.2.2.
Primavita
L’offre Primavita comporte deux volets :
Gestion des âges
Stages « POINT 50 » cycle parcours senior est un dispositif destiné aux salariés autour de la
cinquantaine. Au cours d’une session d’une journée, les salariés sont amenés à réfléchir sur
différents thèmes :

l’enjeu des ressources à leur disposition au moment de la retraite et la façon de les
améliorer,

la question du capital santé et la nécessité de tenir compte de certains clignotants,

les informations permettant de réfléchir à la dynamique de la deuxième partie de la vie
professionnelle.
L’objectif est de permettre à l’ensemble des salariés de rester acteur de leur vie professionnelle
et d’ainsi éviter en cas de difficultés ou de licenciement qu’ils ne se découragent ou ne
retrouvent pas d’emploi.
Stages « CAP 60 » cycle parcours senior est un dispositif destiné aux salariés à 2 ou 3 ans du
départ effectif en retraite. Au cours d’une session de trois jours, les salariés sont poussés à se
préparer à leur futur changement de vie en abordant les thèmes:

les revenus à la retraite

la transmission de leur patrimoine,

conseils pour entretenir son capital santé,
48

conseils pour réussir la fin de vie professionnelle,

une réflexion sur un nouveau projet de vie à la retraite.
Prévention santé au travail avec les politiques définies par l’OMS et le Haut Comité de la Santé
Publique.
L’offre PRIMAVITA propose une offre en fonction des besoins de l’entreprise par le biais de
conférences, rencontres avec spécialistes, ateliers-tests, expositions… dans les 7 principaux
domaines que sont :

Les troubles alimentaires.

Les troubles du sommeil.

Les troubles musculo-squelettiques.

Les risques cardio-vasculaires.

Le stress.

Les addictions : tabac, alcool, drogues…

Le risque routier.
« Notre rôle est d’accompagner l’entreprise en répondant à son besoin spécifique tout en lui
permettant de s’approprier durablement la dynamique de l’amélioration des conditions de
travail pour être encore plus forte et plus performante. » Dr Gérard Mathern ConsultantFormateur Prévention Santé au Travail PRIMAVITA
L’offre PRIMAVITA est une offre innovante et encore peu connue des entreprises. Elle gagnerait
à être développée auprès de l’ensemble des assureurs proposant des produits d’assurance
collective afin de diminuer les risques au sein des entreprises.
2.3.2.3.
Action sociale : un atout
Comme nous l’avons précisé auparavant, l’action sociale représente un atout important pour les
institutions de prévoyance par rapport aux autres assureurs.
49
AG2R La Mondiale alloue des aides financières dans de nombreux cas : maladie,
invalidité/handicap, décès/obsèques, veuvage, etc. La nature des aides doit être en lien avec les
contrats souscrits par l’entreprise ou la branche professionnelle.
Les adhérents aux contrats collectifs souscrits auprès d’AG2R/ISICA Prévoyance (salariés assurés,
membres de la famille du salarié assuré bénéficiant du contrat, ayants droit des salariés assurés)
peuvent bénéficier de l’action sociale qui intervient en complément de la couverture santé ou
prévoyance prévue au contrat d’assurance. Elle accompagne les assurés soit individuellement en
accordant des aides financières aux personnes en difficulté, soit de manière collective par des
actions au profit de tous, axées sur l’information, la prévention et le soutien de la recherche
médicale. En ce qui concerne la santé, cela peut par exemple être l’allocation d’aides aux frais de
prothèses et soins liés.
Malakoff Médéric intervient dans différents domaines :

Le vieillissement et préparation à la retraite : cela se traduit par des conférences multi
thématiques sur l’avancée en âge, des bilans de prévention gérontologique19, le soutien
d’associations de bénévoles préretraités et retraités ou encore des réunions de
préparation à la retraite

Les personnes handicapées : cela se traduit par des aides à l’adaptation de l’habitat, le
financement de matériel spécialisé, la participation au financement de places en
établissement d’accueil spécialisé, à des aides à la scolarisation d’enfants handicapés ou
à l’accès facilité aux séjours de vacances.

La perte d’autonomie : cela se traduit par des solutions afin de permettre aux personnes
de rester à leur domicile malgré leur perte d’autonomie sous forme de conseils, du
développement de la recherche dans des technologies adaptées mais également par des
solutions d’hébergement en résidence d’accueil ou un réseau de d’établissements
spécialisés partenaires.

Les situations de fragilité sociale : cela se traduit par des aides en cas d’accidents de la
vie, d’enfants malades mais également d’aides pour parvenir au retour à l’emploi et des
aides à la famille en cas de décès, naissance, vacances, études…
19
Étude de la vieillesse et de tous les aspects du vieillissement. Définition de Mediadico.com
50
Au vu de ces deux exemples, on remarque que toute la notion de qualité de services est très
développée par les institutions de prévoyance de par leur nature. C’est cet aspect-là qui attire les
entreprises et peut les inciter à favoriser des assureurs proposant de tels services ou d’autres
assimilés par rapport à d’autres assureurs ne mettant rien de particuliers en place. Les
institutions de prévoyance sont de fait avantagées sur le marché et peuvent s’assurer une
stabilité de leurs parts de marché et ainsi de la situation de leur portefeuille.
Une étude du CREDOC confirme l’importance que les entreprises et les salariés portent à l’action
sociale :

82% des employeurs et 86% des salariés jugent que l’action sociale est importante

62% des employeurs et 66% des salariés jugent que les aides ponctuelles aux personnes
à faibles revenus sont importantes

73% des employeurs et 60% des salariés estiment qu’il est important que les assureurs
fassent de la prévention et encouragent le dépistage
La gestion paritaire représente une identification qui progresse, notamment chez les employeurs
(plus de 6 employeurs sur 10) mais qui reste faible chez les salariés : 1/3 d’entre eux savent que
les institutions de prévoyance sont gérées par les représentants des employeurs et les
représentants des salariés.
Plus de 75% des employeurs et salariés perçoivent positivement la gestion paritaire de par les
décisions prises conjointement par les représentants des employeurs et les représentants des
salariés et une gestion prudente qui s’exerce au bénéfice des assurés.
Il est donc primordial d’améliorer le produit et le service de façon permanente car le client est
désireux de se savoir bien assuré. De plus, avec la progression continue des concurrents, le
niveau d’exigence des clients s’élève constamment.
2.3.3. Innover et en faire partager la clientèle
Il faut également offrir au client ce qu'il ne trouve nulle part ailleurs. Afin de contrer les
concurrents, il faut renouveler sans cesse l’offre et rester en tête de l’innovation. Pour cela,
l’assureur doit pouvoir identifier et devancer les besoins naissants des clients pour développer
de nouveaux produits et services. Il est évident qu’il n’est pas possible d’inventer des produits ou
services tous les mois. Néanmoins, des petites améliorations ou nouveautés peuvent faire la
51
différence. D’ailleurs, cela sera apprécié tant par les nouveaux clients que par les clients déjà
assurés.
Peut-être que les assureurs devraient solliciter leurs assurés en réalisant une enquête assez
rapide afin de connaître leur axe d’amélioration en matière de service. Cela pourrait leur
permettre par la même occasion de les solliciter sur des idées de nouveaux services qu’ils
pourraient attendre de la part de leur assureur. La limite serait bien entendu, la faisabilité de
leurs idées et les moyens de l’assureur pour les mettre en place.
2.3.4. Fidéliser la clientèle
2.3.4.1.
Les enjeux de la fidélisation
La fidélisation, c’est l’art de créer une relation durable avec sa clientèle. Elle constitue un objectif
stratégique, ce qui implique que l’entreprise raisonne sur du long-terme et non sur du courtterme. L’objectif est de « conserver » les bons clients en construisant et développant des
relations étroites et privilégiées.
La fidélisation est une démarche globale qui peut recourir à de nombreuses actions et à la mise
en place de multiples dispositifs. Pour les entreprises, la qualité du service est un axe primordial.
Il doit être irréprochable plus que pour les particuliers puisque les employeurs n’ont pas de
temps à perdre avec la gestion du personnel sur l’aspect santé.
Avec les technologies actuelles, le consommateur d’aujourd’hui possède une véritable
autonomie de décision, il est plus informé grâce aux nouvelles technologies de l’information et
plus exigeant de par la présence de nombreux concurrents directs. Ces évolutions ont
notamment créé de nouvelles attentes de la part du client. Il souhaite désormais une relation
personnalisée, sinon il ne voit plus l’intérêt d’avoir recours à un assureur en direct.
La fidélisation se base sur la satisfaction des clients mais surtout sur la longévité de la relation.
Lorsque l’entreprise souscrit un contrat frais de santé qui l’engage sur une longue période, si elle
n’atteint pas une pleine satisfaction pendant cet engagement, il y a un risque de perte de celle-ci
en fin d’année. Il est donc important de satisfaire les clients en s’engageant sur du long terme et
non pas à un instant T.
La fidélisation est donc liée à la satisfaction, on ne peut pas trouver une clientèle fidèle sans
qu’elle soit satisfaite et on ne peut pas parler de la fidélisation sans parler de la satisfaction.
52
Pour fidéliser les clients, l’assureur doit mesurer les risques de fuite de ces derniers vers la
concurrence, et les limiter. Il doit donc satisfaire les clients afin qu’ils continuent à faire confiance
à leur assureur même si les concurrents présentent une plus grande valeur.
Le coût de la perte d’un client est de plus en plus important et la concurrence accrue sur un
marché souvent saturé ne facilite pas la conquête de nouveaux clients. La fidélisation est donc
devenue indispensable.
La crise financière a amplifié l’attitude des entreprises vis-à-vis de leur budget. Les clients
n’hésitent plus à comparer les offres et sont désormais prêts à changer d’assureur lorsqu’ils ne
sont pas satisfaits. C’est donc dans ce contexte que la fidélisation devient un enjeu stratégique
pour les assureurs, contraints de prendre en considération les attentes de ses clients et de diriger
leur politique autour du client.
2.3.4.2.
Utiliser les technologies de la communication et de l’information
Les clients sont de moins en moins disponibles. Les entreprises ont de nombreuses contraintes :
gérer le personnel, gérer l’administratif imposé par ne réglementation gouvernementale lourde,
régler des problématiques de clients et de fournisseur, etc. Autrement dit, rencontrer un
interlocuteur de leur assurance lorsqu’il n’y a pas de problème les importe peu. Néanmoins, elles
peuvent être demandeuses de différents documents de gestion tels que des notices
d’information, des bulletins d’affiliation, ou tout autre document lié à la gestion ou la
modification du contrat. Aussi, afin de faciliter les démarches des entreprises, et compte tenu de
la place actuelle des technologies de l’information et de la communication, il paraît intéressant
que les assureurs développent leur site Internet et des applications pour Smartphone20.
Certaines conventions collectives ont créé un site internet spécialement dédié aux entreprises
leur permettant d’accéder à l’ensemble des documents de gestion pouvant leur être utile. Nous
pouvons citer par exemple la convention collective de la boulangerie (www.boulangeriesante.com) et de la charcuterie (www.artvie-sante.fr).
20
Un smartphone est un téléphone pouvant exécuter divers logiciels/applications grâce à un
système d'exploitation spécialement conçu pour mobiles. Il peut fournir des fonctionnalités en
plus de celles des téléphones mobiles classiques.
53
Voici un aperçu des fonctionnalités du Site internet :
La plupart des assureurs permettent déjà à leurs clients de régler leurs cotisations via leur site
Internet. Néanmoins, encore rares sont ceux qui permettre aux clients de consulter leur contrat
en ligne ainsi que de récupérer les documents de gestion. Il y a donc un progrès à faire sur ce
domaine.
54
Certains assureurs ne pourront pas nécessairement appliquer cette recommandation en totalité,
dans la mesure où il est indispensable d’avoir les contrats originaux pour cela. Par ailleurs, cela a
un coût élevé de mise à jour régulière. Or les assureurs sont confrontés à des choix de coût, ce
qui ne les pousse pas forcément à faire des investissements dans ce domaine.
2.3.4.3.
Multi-équiper la clientèle
Un client qui possède plusieurs contrats auprès d’un même assureur est la plupart du temps plus
fidèle qu’un client mono-contrat. Ainsi, un des moyens de fidéliser sa clientèle, est de mettre en
place des actions commerciales dans le but de faire souscrire d’autres produits d’assurance à sa
clientèle.
L’offre de produits des assureurs est différente selon sa structure juridique. En effet, les
institutions de prévoyance, par exemple, peuvent proposer aux entreprises des produits de
prévoyance, d’épargne, d’épargne retraite tandis que les sociétés d’assurance, comme Axa,
peuvent proposer, en plus, une autre gamme d’assurance assurant les autres risques de
l’entreprise (locaux, véhicules, responsabilité civile, etc.). Ainsi, chaque assureur a des atouts
pour proposer à sa clientèle d’autres produits : l’institution de prévoyance pourra mettre en
avant son expertise en matière de protection sociale d’entreprise, l’assureur classique pourra,
quant à lui, mettre en avant l’avantage de regrouper ses assurances auprès d’un même
organisme, etc.
2.3.4.4.
Avoir une démarche proactive du service commercial
Afin de préserver la relation avec le client, l’interlocuteur commercial privilégié doit contacter
son client en personne par le biais de séances de phoning qui peuvent avoir plusieurs formes :

La prise de rendez-vous auprès des clients : régulièrement, chaque conseiller doit
contacter ses clients pour des points annuels.

Les rendez-vous à thème : au moment d’une campagne, un rendez-vous axé sur un
élément précis est proposé aux clients. L’objectif est d’aborder un thème qui
habituellement n’est pas abordé. Cette idée peut reprendre les points sur la prévention
par exemple, que nous avons abordés dans le Chapitre 2 – B. – 1.
55
Le but est alors de lutter contre l’attrition21 et de créer une relation de confiance dans un
contexte de concurrence accrue. Puisque les principaux produits proposés sont assez similaires
en terme de contenu et de tarifs, la concurrence est axée sur la relation client et la création
d’offres « packagées » de produits et de services innovants.
Les principaux défis sont alors la précision de la connaissance client (en l’occurrence l’entreprise
cliente), plus particulièrement de son cycle de vie et l’intégration du multi canal.
2.3.4.5.
Impliquer le service commercial au maintien de portefeuille
L’assureur doit mettre en place des moyens de contrôle interne afin de limiter la fraude interne.
On entend par fraude interne toute action visant à frauder, détourner des règlements, la
législation ou la politique de l’entreprise impliquant au moins une partie interne de l’entreprise
et ayant des conséquences néfastes pour l’entreprises.
Dans le cadre des assureurs, il s’agit principalement de contrôler aléatoirement les informations
déclarées par le service commercial afin de tarifier les propositions commerciales des clients. En
effet, il n’est pas impensable de s’imaginer que certains chargés de clientèle, ayant une partie de
leur rémunération assise sur des objectifs quantitatifs, ne modifient volontairement les données
de l’entreprise afin d’obtenir un tarif plus intéressant. Cette opération leur permet ainsi de
remporter l’affaire. Néanmoins, par la suite, il est évident que ce qui leur paraît être une simple
modification des données, aura un impact direct sur les résultats du contrat. Les primes versées
par l’entreprise étant basées sur des données différentes, les sinistres payés seront sûrement
plus élevés que ceux correspondant au tarif réellement payé. De ce fait, l’année suivante, le
contrat sera sûrement indexé afin de rééquilibrer les résultats du contrat. Cela pourra pousser le
client à résilier son contrat, car il ne comprendra pas nécessairement pourquoi en aussi peu de
temps, sa cotisation sera déjà augmentée.
Certaines fois, ce que nous avons ci-dessus appelé fraude interne peut être involontaire. En
réalité, le chargé de clientèle n’a pas pensé à récupérer tous les éléments ou à des éléments non
à jour. La difficulté de ces contrôles aléatoires sera donc de réussir à faire la différence.
Néanmoins, cette procédure reste nécessaire afin de dissuader ceux qui abusent du système de
continuer. Par ailleurs, l’autre aspect qui entre en ligne de compte est la rémunération des
commerciaux. Celle-ci selon les assureurs n’est pas forcément dépendante du maintien de
portefeuille. Les chargés de clientèle réussissent à conquérir des clients, mais ne font rien pour
21
L’attrition est le phénomène de perte de clientèle.
56
conserver ces clients sur la durée. Il faudrait donc envisager d’ajouter le maintien de portefeuille
dans leurs objectifs.
2.3.4.6.
Avoir un service commercial irréprochable
Lorsque le client cherche à joindre son assureur, il dispose d’une multitude de points
d’entrées comportant principalement de nombreux numéros de téléphone, plusieurs adresses
courriel. De ce fait, il est important de former l’ensemble des salariés à un service commercial de
bonne qualité. En effet, les échanges téléphoniques ou écrits donnent l’image de l’entreprise : le
client ne juge pas l’assureur uniquement sur les garanties du contrat mais aussi sur la réception
de ses demandes.
Afin de satisfaire le client, et donc par ce biais, de permettre sa fidélisation, il est primordial de :

Former les employés : Cela permet d’améliorer leur productivité, la qualité de leur
service, mais également leur motivation grâce à une montée en compétence. Un salarié
ne connaissant pas parfaitement son métier ou la structure de l’entreprise, ne sera pas
apte à bien recevoir le client et à bien le diriger vers le service compétent. De plus, cela
permet de renforcer son professionnalisme et améliore l’image de l’entreprise.

Décrocher vite : Le client a tendance à être impatient. Il estime que compte tenu des
cotisations versées, le service doit être efficace. Lorsque le client attend au téléphone, il
perd du temps. De plus, lorsqu’enfin, il obtient un interlocuteur, s’il est redirigé, il perd
patience et devient désagréable. Ainsi, il est nécessaire de mettre suffisamment
d’effectifs pour réduire ce temps d’attente.
Afin de contrôler et d’évaluer le service téléphonique des assureurs, il est
recommandé à chacun d’entre eux de mettre en place une fois tous les trois ou quatre
ans une étude à l’aide d’appels « mystère ». L’objectif portera sur l’évaluation du ton
utilisé, du langage, de la qualité du son et de l’image véhiculée par l’interlocuteur.

Traiter les réclamations : Dans une démarche de réactivité, le traitement des
réclamations est un élément indispensable afin de résoudre le problème du client. Il faut
s’assurer que toutes les réclamations clients sont traitées et font l’objet d’une réponse
appropriée dans un délai de 15 jours maximum. Pour cela, il faut analyser les motifs
d’insatisfaction et engager les actions de progrès appropriées. Cette démarche
permettra d’améliorer le service sur le long terme et peut permettre de limiter le
nombre de résiliations. Le client fait une réclamation car il est insatisfait, il donne donc
une opportunité à l’assureur pour combler son insatisfaction et le rencontrer.
57
CONCLUSION
Les assureurs commercialisant des contrats de couverture frais de santé collective sont
dépendants du gouvernement dans la mesure où ils interviennent en complément du régime
général de la Sécurité Sociale. De ce fait, presque chaque décision prise par le gouvernement
ayant des répercussions sur le régime de protection sociale en France, a un impact sur les
assureurs. Avec le vieillissement de la population, l’augmentation des frais de santé, et l’état de
l’économie actuellement, le système français de Sécurité Sociale est déficitaire malgré une
mutualisation généralisée à échelle national. Or, les assureurs doivent remplir leurs rôles sans
pour autant connaître les problématiques d’équilibre de la Sécurité Sociale, qui elle, peut se
permettre d’être en déficit.
Le contexte général des assurances collectives d’entreprise est, comme nous l’avons vu, très
complexe et réglementé. Nous avons étudié les principaux textes de lois : loi Fillon, Code de la
Sécurité Sociale, loi sur les catégories objectives. Ils sont également en mutation permanente. En
effet, nous avons vu que l’accord national interprofessionnel, actuellement en cours de
transposition au niveau législatif, aura des conséquences importantes sur l’ensemble des acteurs
des assurances.
Les assureurs doivent donc tout mettre en œuvre pour équilibrer leur portefeuille d’assurance
santé collective tout en respectant l’ensemble des contraintes auxquelles ils sont soumis. Pour y
arriver, ceux-ci doivent mettre en place une stratégie globale leur permettant d’agir sur toutes
leurs variables.
Ils doivent définir leur cible : elle peut être plus ou moins large. Néanmoins, afin de pouvoir se
développer au mieux, les assureurs sont amenés à accepter des cibles stratégiques et à prendre
en compte les changements législatifs. Pour y parvenir, ils doivent adapter leurs outils
commerciaux.
L’autre point d’entrée pour pérenniser leur portefeuille est d’agir sur les clients déjà assurés.
Pour cela, ils vont devoir sensibiliser davantage les clients et leurs salariés au principe de la
mutualisation afin de les responsabiliser mais également faire de la prévention pour diminuer les
risques de santé. Il est également nécessaire qu’ils aident leurs assurés à rationaliser leurs
dépenses de soins. Les réseaux de soins et le contrôle sont des solutions à utiliser. Enfin, ils
doivent contrôler les comptes de résultats de l’ensemble des contrats et intervenir lorsque cela
58
est nécessaire afin de résilier les contrats déficitaires et de rattraper les clients ayant décidé de
résilier un contrat rentable pour l’assureur.
La dernière action se situe sur le développement de la clientèle de contrats frais de santé.
Comme nous avons vu, les assureurs doivent miser sur la qualité en respectant par exemple les
principes de la certification ISO 9001. L’ajout de valeur à leur produit leur permettra d’attirer de
nouveaux clients et de se démarquer de leurs concurrents. Par ailleurs, développer la clientèle ne
sert à rien, s’ils ne réussissent pas à la conserver. Il est donc indispensable qu’ils mettent tout en
œuvre afin de fidéliser leur clientèle.
C’est l’ensemble de ces actions qui permettent aux assureurs de maintenir l’équilibre de leur
portefeuille de contrats frais de santé. Néanmoins, une problématique importante reste ouverte
sur la nouvelle loi sur la généralisation des contrats frais de santé.
Il est évident que tous les acteurs des assurances seront impactés. Un marché des « sur
complémentaires » risque de se développer au regard des couvertures minimales qui pourront
ressortir de la généralisation décrite ci-dessus. Nous ne savons pas encore quelles seront les
conséquences des garanties minimum, ainsi l’impact sur l’évolution du marché tant pour les
assureurs soumis au code des assurances (Sociétés anonymes et sociétés d’assurance mutuelles),
que pour les assureurs soumis au code de la mutualité (Mutuelles) ou encore les assureurs
soumis au code de la sécurité sociale (Institutions de prévoyance).
Cette généralisation risque de permettre une accélération du désengagement de la sécurité
sociale et donc une augmentation des charges de sinistre qui pèse sur les assureurs et l’assuré.
Par ailleurs, un fossé important risque de se creuser entre les salariés en matière de couverture
frais de santé : un niveau bas avec la sécurité sociale et la couverture complémentaire
généralisée, mais minime et pour les autres, une strate de couvertures, résultant d’une
segmentation accrue du marché de la complémentaire santé.
En généralisant la couverture frais de santé, le gouvernement n’est-il pas en train d’annoncer le
début de la suppression progressive de de certains acquis sociaux ?
59
SOURCES
Presse et presse spécialisée
 Argus de l'assurance n°7272, 22 juin 2012, « Le top 30 de la santé »
 Dossier de presse Relations presse – Agence Wellcom, Octobre 2010, « Le groupe
Aprionis,
spécialiste
des
accords
prévoyance-santé
au
sein
des
branches
professionnelles »
 Liaisons sociales, Décembre 2008
 La Tribune
Livres
 Protection sociale et assurances collectives, Jean-François Outreville (professeur associé
HEC Montréal), Editions EDILIVRE APARIS, 2011
 Vademecum des assurances collectives
 Management de la fidélisation. Développer la relation client : de la stratégie aux
technologies numériques, Lars Meyer-Waaden
 Stratégie de fidélisation, Jean-Marc Lehu
 La fidélisation client, Jean-Marc Lehu
 Les réclamations clients, Philippe Détrie
Lois, décrets et règlements
 Décret n° 2012-25 du 9 janvier 2012 relatif au caractère collectif et obligatoire des
garanties de protection sociale complémentaire, Texte n°11, JORF n°0009 du 11 janvier
2012
 Projet de loi de sécurisation de l’emploi du 14 mai 2013
Internet
 APAC
 ARGUS – Les salariés du courtage lancent un mouvement contre l’ANI, publié le 26 mars
2013 Les clauses de désignation devant le Conseil constitutionnel, publié le 15 mai 2013
 AXA
 Cour des comptes
60
 CREDOC
 CTIP
 Direction des affaires publiques Séminaire de presse du 15 juin 2006, publié sur le site de
la FFSA
 DREES, comptes de la santé (base 2005)
 Groupama
 INSEE
 Legifrance
 Malakoffmederic
 NetPME
 Sécurité sociale
 Site bonne-assurance.com
 Site dictionnaire-juridique.com
 Site effiqualite.fr
 Site iso.org
 Site moody-certification.fr
 Site qualite-methode.com
 Universalis.fr
 Wikipedia
Autres
 Code de la Sécurité Sociale
 Cours « Protection sociale de base et complémentaires ou supplémentaire :
problématique générale et schéma des niveaux de protection » de Monsieur
Grandchamp des Raux
 Eco-Santé France 2012, d’après données Insee, Drees, Comptes de la Santé
 Etude de l’association française de l’assurance, « L’assurance dans le financement des
dépenses de soins et biens médicaux en 2011 », septembre 2012
 Plaquette AG2R
 Rapport « The impact of insurance fraud », Insurance Europ
61