conseil de prud`hommes

CONSEIL DE PRUD’HOMMES
PALAIS DE JUSTICE - PLACE GAMBETTA - CS 35015 - 14050 CAEN CEDEX 4
TÉL. : 02 31 30 70 70 - FAX : 02 31 30 70 91
DEMANDE DE CONVOCATION DEVANT ❏ LA FORMATION DE RÉFÉRÉ
❏ LE BUREAU DE CONCILIATION
❏ LE BUREAU DE JUGEMENT
N° Répertoire Général :________________________________________ Tampon du greffe :
Section :_____________________________________________________
Audience du :_________________________________________________
(Cadre réservé à l’administration)
DEMANDE PRÉSENTÉE PAR :
DEMANDEUR
S’IL S’AGIT D’UNE PERSONNE PHYSIQUE
Civilité : M., Mme, Melle (rayer les mentions inutiles)
Nationalité :__________________________________
NOM (épouse de) :__________________________________________________ Prénom :____________________________________
Né(e) le :_____________________________________________________ à (préciser lieu, département, pays):_____________________________
Emploi occupé dans l’entreprise :_____________________________________________________________________ ❏ Cadre
Adresse :________________________________________________________________________________________________
Code postal :
Ville :______________________________________ Pays :___________________________
Téléphone :
Assisté(e) de (s’il y a lieu) :__________________________________________________________________________________
Adresse complète_________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________ Téléphone :
S’IL S’AGIT D’UNE ENTREPRISE
N° SIRET :
Raison sociale + Nom :____________________________________________________________________________________
Code APE ou NAF, activité principale de l’entreprise:____________________________________________________________
Adresse :________________________________________________________________________________________________
Code postal :
Ville :______________________________________ Pays:___________________________
Téléphone :
Assisté(e) de (s’il y a lieu) :__________________________________________________________________________________
Adresse complète :________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________ Téléphone :
A L’ENCONTRE DE :
DEFENDEUR
S’IL S’AGIT D’UNE ENTREPRISE
N° SIRET :
Raison sociale + Nom :____________________________________________________________________________________
Code APE ou NAF, activité principale de l’entreprise:____________________________________________________________
Adresse :________________________________________________________________________________________________
Code postal :
Ville :______________________________________ Pays:___________________________
Téléphone :
S’IL S’AGIT D’UNE PERSONNE PHYSIQUE
Civilité : M., Mme, Melle (rayer les mentions inutiles)
Nationalité :__________________________________
NOM (épouse de) :__________________________________________________ Prénom :____________________________________
Né(e) le :_____________________________________________________ à (préciser lieu, département, pays):_____________________________
Emploi occupé dans l’entreprise :_____________________________________________________________________ ❏ Cadre
Adresse :________________________________________________________________________________________________
Code postal :
Téléphone :
Ville :______________________________________ Pays :___________________________
VOTRE ENTREPRISE EST EN SITUATION DE REDRESSEMENT OU DE LIQUIDATION JUDICIAIRE
Dans ce cas, remplissez la rubrique ci-après
❏ EN REDRESSEMENT JUDICIAIRE
Date du jugement :______________________________________ Tribunal de Commerce de :___________________________
Nom et adresse du Mandataire Judiciaire :_____________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________
Nom et adresse de l’administrateur :__________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________
Nom et adresse du C.G.E.A. concerné :_______________________________________________________________________
❏ EN LIQUIDATION JUDICIAIRE
Date du jugement :______________________________________ Tribunal de Commerce de :___________________________
Nom et adresse du Mandataire liquidateur :____________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________
Nom et adresse du C.G.E.A. concerné :_______________________________________________________________________
RENSEIGNEMENTS COMPLÉMENTAIRES
Date d’entrée dans l’entreprise :_____________________________________________________________________________
Avec contrat de travail : ❏ OUI
❏ NON
❏ A durée déterminée ❏ A durée indéterminée
Date de départ de l’entreprise :_______________________________ Motif :_________________________________________
Rémunération brute mensuelle :_____________________________________________________________________________
Moyenne des 3 derniers salaires :____________________________________________________________________________
Nombre de salariés dans l’entreprise : ❏ moins de 11
Cotisez-vous à la MSA ?
❏ OUI
❏ de 11 à 49
❏ de 50 à 499
❏ plus de 500
❏ NON
Percevez-vous des allocations chômage ?
❏ OUI
❏ NON
Si OUI, quel organisme vous les verse ?______________________________________________________________________
S’agit-il d’un licenciement pour cause économique ? ❏ OUI
Relevez-vous d’une convention collective ? ❏ OUI
❏ NON
❏ NON
Si OUI, laquelle ? :________________________________________________________________________________________
Êtes-vous salarié(e) protégé(e) ? : ❏ OUI
❏ NON
OBJET DE LA DEMANDE
Cocher les rubriques correspondant à vos demandes, les chiffrer en brut
Euros
Cent
❏ Salaire du ou des mois de :_______________________________________________________________________________
❏ Rappel de salaire du ou des mois de :______________________________________________________________________
❏ Indemnité compensatrice pour perte de salaire :______________________________________________________________
pour rupture anticipée du contrat__________________________________________________________________________
❏ Commissions___________________________________________________________________________________________
❏ Heures supplémentaires__________________________________________________________________________________
❏ Primes (à préciser)______________________________________________________________________________________
❏ Indemnités kilométriques_________________________________________________________________________________
❏ Indemnités de repas (paniers)_____________________________________________________________________________
❏ Frais professionnels_____________________________________________________________________________________
❏ Remise des certificats pour la Caisse des congés payés, sous astreinte journalière de______________________________
Indemnité de congés payés_______________________________________________________________________________
❏ Résiliation judiciaire du contrat d’apprentissage______________________________________________________________
❏ Annulation de la sanction (art.L 1333-1 et suivants du Nouveau Code du Travail)__________________________________
❏ Indemnité de préavis_____________________________________________________________________________________
❏ Indemnité de licenciement
❏ Légale
❏ Conventionnelle_________________________________________________ ❏ Indemnité de fin de contrat________________________________________________________________________________
❏ Indemnité pour non respect de la procédure de licenciement___________________________________________________
❏ Indemnité pour licenciement sans cause réelle et sérieuse_____________________________________________________
❏ Dommages-intérêts pour rupture abusive____________________________________________________________________
❏ Remise de la lettre de licenciement, sous astreinte journalière de________________________________________________
❏ Remise du certificat de travail, sous astreinte journalière de____________________________________________________
❏ Indemnité de retard dans la remise du______________________________________________________________________
❏ Remise du bulletin de paie du ou des mois de :______________________________________________________________
sous astreinte journalière de ______________________________________________________________________________
❏ Remise de l’attestation POLE EMPLOI, sous astreinte journalière de ____________________________________________
❏ Article 700 du Code de Procédure Civile____________________________________________________________________
❏ Autres réclamations :____________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________
Fait à____________________________ Le_________________________
Signature du demandeur
NOTICE D’INFORMATION
POUR RÉDIGER VOTRE DEMANDE
Le secrétariat-greffe du conseil de prud’hommes saisi vous conseillera éventuellement sur le choix de la
procédure (AU FOND ou EN RÉFÉRÉ).
Il procédera à l’ouverture d’un dossier et à une convocation à l’audience sur la base des indications fournies
précédemment.
Il est donc dans votre intérêt de remplir cet imprimé avec exactitude et précision.
Le secrétariat-greffe n’est pas habilité à donner des consultations ou fournir des renseignements d’ordre
juridiques.
Pour cela, vous pouvez vous adresser : (par ordre alphabétique)
A - soit au CONSEIL DÉPARTEMENTAL DE L’ACCÈS AU DROIT (CDAD)
Mairie de Quartier «Château» - 8 place Saint-Pierre - 14000 CAEN
Tél : 02 31 79 73 32
B - soit à DIRECCTE BASSE NORMANDIE
3, place Saint-Clair - 14200 HEROUVILLE SAINT-CLAIR
Tél : 02 31 47 73 00
C - soit à une ORGANISATION SYNDICALE
29, Avenue Charlotte Corday à Caen
Tél : 02 31 83 30 52
APRÈS LE DÉPÔT DE VOTRE DEMANDE
Vous êtes tenu(e) de comparaître en personne aux audiences auxquelles vous serez convoqué(e) (Art. R
1453-1 du Nouveau Code du Travail).
Si vous le souhaitez, vous pouvez vous faire assister par les personnes suivantes :
• un avocat
• les salariés appartenant à la même branche d’activité
• les délégués permanents ou on permanents des organisations syndicales
• votre conjoint
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MUNI D’UN
POUVOIR SPÉCIAL
DE REPRÉSENTATION
• votre concubin ou la personne, avec laquelle vous avez conclu un pacte civil de solidarité.
Ces mêmes personnes sont habilitées à vous représenter si pour un motif légitime vous ne pouvez pas vous
présenter à l’audience.
IMPORTANT
ll conviendra de vous présenter à l’audience muni(e) de tous les documents relatifs au litige.