MAIRIE DE MONTIGNY LES METZ - Service des Affaires Scolaires

MAIRIE DE MONTIGNY LES METZ - Service des Affaires Scolaires
FICHE D’INSCRIPTION
ACCUEIL PERISCOLAIRE ET RESTAURATION SCOLAIRE
ANNEE SCOLAIRE 2015/2016
POUR LES USAGERS DE L’ESPACE CITOYEN
1 - ENFANT
Nom : _____________________________
Prénom : _______________________
Date de naissance : _________________________ Fille
Ecole : _________________________ Maternelle
Garçon
Elémentaire
Classe_______
2 – RESPONSABLES DE L’ENFANT
Nom et prénom __________________________________________________________
Adresse___________________________________________________________________
Domicile _______________ portable_________________prof._________________
________________________________ @ ____________________________________
Nom et prénom ___________________________________________________________
Adresse___________________________________________________________________
Domicile ________________portable_______________ prof.___________________
________________________________ @ ____________________________________
Situation de famille : Marié(e)
Vie maritale
Séparé(e)
Célibataire
Divorcé(e)
* Garde Alternée
Personne à prévenir en cas d’urgence (si différente des parents)
_____________________________________
__________________________________
______________________________________
__________________________________
Je soussigné(e)____________________________________________________
Autorise le personnel à prendre toutes les mesures qui s’imposent en cas
d’accident. (appel du médecin, pompiers, hospitalisation)
Atteste que mon enfant bénéficie d’une assurance responsabilité civile
Atteste par la présente avoir pris connaissance des tarifs et conditions
d’inscription
Atteste par la présente avoir pris connaissance des règlements (restauration
scolaire et/ou étude surveillée et/ou accueil périscolaire)
Particularités pour l’inscription au service de restauration scolaire :
Menu sans porc (_)
Menu sans poisson (_)
Atteste que mon enfant ne souffre d’aucune allergie alimentaire. Si ce n’est
pas le cas, contacter le service scolaire par téléphone au 03.87.55.74.40 ou
par mail : [email protected]
Fait à Montigny-lès-Metz, le
Signature
* Pour les enfants en garde alternée (présence de l’enfant une semaine/2) le service
scolaire étudiera le dossier au moment de l’inscription (cantine, périscolaire).
Document à fournir :

Jugement précisant les semaines de garde chez le père et la mère
A défaut, une attestation sur l’honneur des parents.