demande d`inscription

Ambassade de Belgique
Tel : 020-7470 3700
17 Grosvenor Crescent
Fax : 020-7470 3795
London SW1X 7EE
e-mail:[email protected]
Website: http://countries.diplomatie.belgium.be/fr/royaume_uni
DEMANDE D’INSCRIPTION
PHOTO
(A REMPLIR COMPLÈTEMENT EN MAJUSCULES S.V.P.)
Veuillez remplir également le formulaire “ Inscription en tant qu’ électeur pour l’élection de
la Chambre législative fédérale»
NOM (nom de jeune fille), Prénoms (tels que mentionnés sur l’acte de naissance): Sexe:
M
F
…………………………………………………………………………………………………………………………
Date de naissance: ……………………… Lieu de naissance: (ville/pays)
…………………………..…………..…
Numéro Registre national (si connu):
.
.
-
-
Adresse (& pays de résidence):
….………………………………………………………………
………………………………………………………………………….…….
Pays: ……………………………….…………..….
Téléphone: …..………..………….……… Fax: …..……….……………..……….……….
E-mail: …………………………………………………………………………………………..
Adresse boîte postale:
……………………………………………………………………………..
……………………………………………………………
Pays: ……………………………….…….……..…
Profession: …………………………………………
Employeur: ………………………………...
Adresse:
……………………………………………………………………………………
Téléphone: …..………..………….……… Fax: …..……….……………..……….……….
E-mail: …………………………………………………………………………………..……..
Votre nationalité : Belge /…………………………………………… (éventuellement autre nationalité)
Obtenu par ………………………………………………………. depuis …………………………………….
Filiation:
NOM, prénoms de votre père:
…………………………………………….…………………..
Date & lieu de naissance: ……………………………………….
Nationalité(s): …………………………………………………..
NOM, prénoms de la mère:
……………………………………………………..…………..
Date & lieu de naissance: ..………………………………………
Nationalité(s): …………………………………………………..
Etat civil:
célibataire
marié(e)
divorcé(e) (officiellement)
cohabitant(e)
séparé(e) de fait
séparé(e) de corps et de biens
veuf/veuve
Date & lieu de mariage, divorce, décès: …………………………………………………..
NOM, prénoms partenaire/(ex-)époux(se): ………………………….……….…………
Nationalité(s) partenaire/(ex-)époux(se): ………………………………………………….
Vos enfants:
NOM, prénoms
Lieu/date de naissance
Nationalité
…………………………………………………
- ………………………………... - …………………….
…………………………………………………
- ………………………………… - ……………………
…………………………………………………
- ………………………………… - ……………………
…………………………………………………
- ………………………………… - ……………………
…………………………………………………
- ………………………………… - ……………………
…………………………………………………
- ………………………………… - ……………………
M / F
Composition du ménage:
Je suis personne de référence (= chef de ménage)
je vis seul(e)
je fais partie du
ménage de:
NOM, prénoms personne de référence (= chef de ménage): ………………………………………….…….*
Date/lieu de naissance personne de référence : ………………………………………………………*
Nationalité(s) personne de référence : …………………………………………………………………*
(*) Uniquement à remplir si vous faites partie du ménage d’une autre personne !
Dernière adresse en Belgique:
……………………….……………………………………………….…………………..
Date radiation de Belgique: ………………………………… (= radiation des registres de population)
Date d’arrivée dans le pays de résidence: ………………………….………….…..
Si vous venez d’un pays autre que la Belgique:
Adresse: ………………………………………………………………………………
Ambassade/Consulat ou vous étiez enregistré(e) :………………………………….
FACULTATIF:
Personne à avertir (en cas de détresse): ……………………………………
Tél.: ………………………
Adresse (& pays de résidence): ………………………………………………………………
Fax: ………………………… E-mail:…………………………………………………………
Complétée à ………………………….. le ………………
Signature: ……………………….
(pour des mineurs : signature d’au moins un des deux parents)
CHAQUE MODIFICATION DE VOS DONNÉES DOIT NOUS ÊTRE SIGNALÉE IMMÉDIATEMENT!
AUTRES DOCUMENTS A FOURNIR POUR VOTRE INSCRIPTION :
Preuve d’adresse au RU : copie d’une des suivants :
- Inscription comme électeur
- Extrait de compte en banque récent
- Facture récente d’eau, de gaz ou d’électricité
- Votre dernière facture de ‘Council Tax’
Acte de naissance pour les nouveau-né(e)s (original de la version complète
avec les noms des parents)
Copie du passeport du parent non-Belge plus une copie du UK Residence
Permit si d’application (seulement pour l’inscription des nouveau-né(e)s)
Parents non-mariés d’un nouveau-né: preuve d’état civil du parent non-belge
Une photo d’identité
Si vous étiez enregistré(e) en Belgique jusqu’à présent : Certificat de
changement de résidence (Modèle 8, délivré par la commune)
Belges de plus de 12 ans radié(e)s après le 01.11.2008 ET en possession d’une
carte d’identité électronique: copie de votre carte d’identité.
Tous autres (enfants inclus): original de votre carte d’identité.
ATTENTION : dans ce cas votre carte NE SERA PAS retournée. Vous
devez faire une demande pour une nouvelle carte d’identité pour les Belges à
l’étranger.
Autres : …………………………………………………………………………
RÉSERVÉ À L’ADMINISTRATION:
Vérifié par:
Date:
Paraphe: