engagement démo cyclo 2016

18ème Grand prix du ried 1 et 2 octobre 2016
BOESENBIESEN – SCHWOBSHEIM 67 ALSACE France
ENGAGEMENT Démonstration Cyclo/Super motard/Solex
PILOTE :
NOM : _________________________ Prénom : _________________________________
Adresse :____________________________________________________________________________________
Code postal : ___________________ Ville : ____________________________________
Tél fixe : _______________________ Tél Port : _________________________________
Date de naissance : ______________ N° Licence : _______________________________ Type : ______________
N° permis de conduire ou CASM : ________________________________________________________________
E-mail : _____________________________________________________________________________________
MACHINE SOLO
MARQUE : __________________________ Type : ________________________________________
Cylindrée : __________________________ Année : _______________________________________
N° Immatriculation : ___________________ N° contrat assurance : ___________________________
(Pour les Super-motards et cyclo course, pas besoin n° immatriculation ni d’assurance)
Un repas d’accueil à 20€ sera servi le vendredi 30 Septembre à 19h (voir document joint)
Démonstration :
Condition de la démonstration :
1 tour de formation, puis 2 tours de piste le samedi après-midi et le dimanche matin et après-midi.
« Pas de CHRONOMETRE »
Véhicules acceptés :
Cyclomoteurs anciens, scooters anciens, solex. Assurance pour la voie publique valable le jour de la manifestation.
Super Motard de course récent, cyclomoteur de course récent : passant au contrôle technique.
Prescriptions :
INSCRIPTION 21 jours avant l’épreuve soit au plus tard le 9 Septembre 2016
Pour les cyclomoteurs, scooters, solex anciens tenue adéquat pour rouler sur route (casque homologué, gants,
blouson…) Engagement 10€
Pour les super motards récents et cyclomoteurs de course la tenue de course est de rigueur (
). Engagement
25 €. Licence annuelle NCO, Net ou licence 1 manifestation
L'organisateur refusera les motos ne rentrant pas dans l'éthique de la démonstration.
Plaque dorsale obligatoire Norme 1621-2
Casque Norme Numéro E (N° pays) puis N° commençant par 05.
Nom, prénom et groupe sanguin doivent être marqués sur la combinaison.
TARIF unitaire MONTANT
Engagement Cyclomoteurs, Scooters, Solex
10,00€
Engagement Super Motard, Cyclomoteur vitesse
25,00€
Licences 1 Manifestation (LJC)
60,00€
Repas d’accueil
20,00€
TOTAL
Paiement : Par virement BIC : CMC IFR 2A IBAN : FR76 1027 8013 5900 0204 7710 111
Ci joint la somme de ___________ € réglée par chèque / CCP/mandat ou IBAN (rayez la mention inutile)
Je soussigné (e) m’engage à respecter les prescriptions du présent règlement.
SIGNATURE pilote
Date : ___________________________________
Pour tout autre renseignement : 06.77.93.87.06 ou [email protected]
A envoyer avant le 09 septembre 2016 à : BRAUN Daniel 1, rue Neubruch F–67820 WITTISHEIM
Repas d’accueil
Pilotes et accompagnateurs
Vendredi 30 Septembre
A partir de 19h
Sur réservation
Menu au tarif de 20€ par
personne boissons comprises
Choucroute
Dessert
Café
Servi dans la bonne humeur par les membres du MC RIED