Bulletin d`adhésion 2016 - Club du Fauve de Bretagne

CLUB du FAUVE de BRETAGNE
« CHASSE D’ABORD »
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Bulletin d’adhésion 2016 à adresser à :
Xavier FASSION – 135 chemin des Tilleuls – 38260 FARAMANS
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M. - Mme - Mlle : NOM__________________________Prénom____________________
Adresse complète : __________________________________________________________
CP :
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Ville : _______________________________________________
Propriétaire :
 griffon fauve
 basset fauve
Renseignements complémentaires éventuels :
Téléphone : _ _ _ _ _ _ _ _
Adresse @mail :
................................................@.... .............................................
Demande :
 mon adhésion au Club du Fauve de Bretagne
 le renouvellement de mon adhésion au Club du Fauve de Bretagne
en qualité de membre actif
 individuel 30 €
 couple 38 €
 étranger 40 €
pour l’année 2016
Adhésion couple : nom du conjoint_____________________________________________
Ci-joint la somme de ________ €, représentant le montant de ma cotisation,
que je verse par chèque bancaire ou postal ,
libellé à l’ordre de : "Club du Fauve de Bretagne"
Nom du parrain éventuel : ____________________________________________________
Fait à __________________________ le, ________________________________
Signature :