Vérification des heures d`emploi

Primary Health Care Nurse Practitioner Program
Verification of employment hours
SECTION 1: TO BE COMPLETED BY THE APPLICANT AND SENT TO THE EMPLOYER. PLEASE PRINT.
Photocopies of this sheet may be made to distribute to all employers in last five years.
Dates of employment
Surname: _________________________________ Given name(s): ______________________________ From: __________________________
DD/MM/YY
To: __________________________
DD/MM/YY
I,
, am applying to the Ontario Primary Health Care Nurse Practitioner Program at the
University of Ottawa. To process my application, the University is asking your institution to provide information about my employment status. I give
my previous and/or present employer(s) permission to provide any information in its possession to the University of Ottawa on the type and length of
my employment.
Applicant signature: ________________________________________________
Date: ___________________________________________
ATTENTION APPLICANT: DO NOT COMPLETE SECTION 2.
SECTION 2: TO BE COMPETED BY THE EMPLOYER AND RETURNED TO THE APPLICANT IN A SEALED ENVELOPE.
Please sign a sealed envelope to ensure confidentiality. Information obtained may be shared with the applicant separately if desired.
Dates of employment
Name of employee: ____________________________________________________
From: ______________________________
dd/mm/yy
Total hours worked in the last five years:
To: ______________________________
dd/mm/yy
Employment agency name: ___________________________________________________________
No. and street: _________________________________ City: ________________________ Province: ________________________
Country: _________________________________ Postal code: __________________
Telephone: (
) ________________________________ Fax: (
) _________________________________
Please check the type of employment setting(s) your organization is best described as:
❑
Acute-care hospital, addiction and mental health centre/psychiatric hospital, complex continuing care/rehabilitation hospital, other hospital
❑
Long-term care facility, nursing home, home for the aged, retirement home
❑
Community Care Access Centre, community health centre, community mental health program, hospice, nursing/staffing agency,
physician’s office, public health unit/department, school, group home, street health agency
❑
Independent practice; health care consultant agency; seasonal camp; occupational health services; industry; insurance, pharmaceutical or
medical-supply company
❑
Health care education, nursing education program or research organization
❑
Government health agency, social services agency or nursing organization (labour, professional support, regulatory)
Area(s) of nursing practice the applicant was engaged in at your organization:
❑
Clinical
❑
Administration
❑
Education
❑
Leadership
❑
Research
I certify that the information given here is true and complete.
Name (please print): __________________________________________________ Title: ____________________________________________
Signature: __________________________________________________ Date: ____________________________________________
(Le français suit)
Programme de formation des infirmières et infirmiers praticiens
en soins de santé primaires
Vérification des heures d’emploi
SECTION 1 : À REMPLIR PAR LA CANDIDATE OU LE CANDIDAT; ACHEMINER ENSUITE LE FORMULAIRE À L’EMPLOYEUR.
(VEUILLEZ ÉCRIRE EN CARACTÈRES D’IMPRIMERIE)
Vous pouvez faire des copies de ce formulaire pour les distribuer à tous les employeurs des cinq dernières années.
Période d’emploi
Nom de famille ______________________________
Prénom(s) ___________________________
Du ____________________________
JJ/MM/AA
Au ____________________________
JJ/MM/AA
Je,
, m’inscris au Programme ontarien de formation des infirmières et infirmiers praticiens en
soins de santé primaires à l’Université d’Ottawa. Pour me satisfaire aux exigences d’admission, l’Université demande que votre établissement
fournisse des renseignements concernant ma situation d’emploi. J’autorise donc mon employeur précédent/actuel à fournir à l’Université d’Ottawa
toute information qu’il possède concernant la nature et à la durée de mon emploi.
Signature (candidate ou candidat) ___________________________________________
Date _________________________________
NOTE À LA CANDIDATE OU AU CANDIDAT : NE PAS REMPLIR LA SECTION 2
SECTION 2 : À REMPLIR PAR L’EMPLOYEUR; RETOURNER ENSUITE LE FORMULAIRE À LA CANDIDATE OU AU CANDIDAT
DANS UNE ENVELOPPE SCELLÉE. Veuillez signer une enveloppe scellée pour assurer la confidentialité. Vous pouvez communiquer les
renseignements fournis avec la candidate ou le candidat de façon distincte si vous le désirez.
Période d’emploi
Nom de l’employé(e) _______________________________________________
Du ________________________________
JJ/MM/AA
Nombre d’heures travaillées au cours des cinq dernières années
Au ________________________________
JJ/MM/AA
Nom du service de placement ______________________________________________________
Nº et rue ______________________________ Ville _____________________________ Province ___________________
Pays ______________________________ Code postal ________________________
Numéro de téléphone (
) _____________________________ Numéro de télécopieur (
) ___________________________________
Veuillez cocher les milieux de travail qui décrivent le mieux votre organisme :
❑
Soins de courte durée en milieu hospitalier, centre de santé mentale et de traitement des dépendances/hôpital psychiatrique, soins continus et
complexes/centre de réadaptation, autre hôpital
❑
Établissement de soins de longue durée, foyer de soins infirmiers, résidence pour personnes âgées, maison de retraite
❑
Centre d’accès aux soins communautaires, centre de santé communautaire, programme communautaire de santé mentale, hospice, agence en
soins infirmiers/dotation, bureau de médecin, unité de santé publique, école, foyer de groupe, agence de soins de rue
❑
Pratique indépendante, agence de consultation en soins de santé, camp saisonnier, services de santé au travail, compagnie d’assurance, de
produits pharmaceutiques ou de fournitures médicales
❑
Éducation en soins de santé, programme d’éducation en soins infirmiers ou organisme de recherche
❑
Organisme de santé gouvernemental, agence de services sociaux, organisme infirmier (travail, soutien professionnel, réglementaire)
Domaine(s) de pratique infirmière auxquels la candidate ou le candidat était affecté(e) durant son emploi au sein de votre organisme :
❑
Clinique
❑
Administration
❑
Éducation
❑
Leadership
❑
Recherche
J’atteste que l’information fournie est véridique et complète.
Nom (en caractères d’imprimerie S.V.P.) ________________________________________ Titre __________________________________
Signature ________________________________________ Date __________________________________