Les inhibiteurs spécifiques du recaptage de la sérotonine pendant

Document de principes
Les inhibiteurs spécifiques du
recaptage de la sérotonine pendant la grossesse
et l’issue du nourrisson
Ann L Jefferies; Société canadienne de pédiatrie
Comité d’étude du foetus et du nouveau-né
Version abrégée : Version abrégée : Paediatr Child Health 2011;16(9):563
Affichage : le 1 novembre 2011 Reconduit : le 1 février 2016
Introduction
Résumé
Il est très important de bien soigner la dépression
pendant la grossesse pour la santé de la mère, du fœtus,
puis du nouveau-né. Les inhibiteurs sélectifs du recaptage
de la sérotonine (ISRS) sont souvent utilisés comme
antidépresseurs. D’après une étude américaine, environ 7
% des femmes enceintes se sont fait prescrire des ISRS en
2004-2005. L’utilisation d’ISRS pendant le premier
trimestre, dans leur ensemble, risque peu d’accroître le
risque de malformations congénitales. La paroxétine peut
s’associer à une légère augmentation du risque de
malformations cardiaques, mais les données probantes
demeurent non concluantes. L’exposition du fœtus aux
ISRS plus près du moment de l’accouchement peut
entraîner des symptômes respiratoires, moteurs, gastrointestinaux et du système nerveux central chez environ 10
% à 30 % des nouveau-nés (syndrome du comportement
néonatal lié à l’exposition aux ISRS). Ces symptômes sont
généralement bénins et transitoires. L’hypertension
pulmonaire persistante du nouveau-né est une
conséquence extrêmement rare d’exposition du fœtus aux
ISRS. Il faudrait tenir compte de ces renseignements pour
prendre des décisions risques-avantages individuelles
lorsqu’on envisage le traitement de la dépression pendant
la grossesse. Les nouveau-nés exposés aux ISRS en fin de
grossesse devraient demeurer en observation à l’hôpital
pendant au moins 48 heures.
Mots-clés : Depression in pregnancy; Neonatal
abstinence; Neonatal behaviour syndrome; Selective
serotonin reuptake inhibitors
Les inhibiteurs sélectifs du recaptage de la sérotonine (ISRS :
fluoxétine, paroxétine, sertraline, citalopram, fluvoxamine et
escitalopram) sont probablement les antidépresseurs les plus
utilisés. On estime que jusqu’à 7 % des femmes des ÉtatsUnis se sont fait prescrire ces médicaments pendant la
grossesse en 2004-2005 [1]. Il est donc important que les
personnes qui s’occupent d’enfants connaissent les
répercussions potentielles de ces médicaments sur le fœtus et
le nouveau-né. L’utilisation des ISRS pendant la grossesse est
liée à des malformations congénitales, à des modifications du
comportement du nouveau-né, à un retard de croissance
intra-utérine, à une prématurité et à un recul des indices
d’Apgar. Le présent document de principes porte sur les
principales malformations congénitales et les principaux
comportements du nouveau-né et complète le document de
principes de la Société canadienne de pédiatrie intitulé La
dépression de la mère et le développement de l’enfant, publié
en 2004 [2]. Les analyses bibliographiques ont été mises à jour
en 2010. La qualité des preuves s’inspire du Groupe d’étude
canadien sur les soins de santé préventifs [3] (consultez le
tableau 1).
De 8 % à 20 % de toutes les femmes acquièrent des
symptômes de dépression pendant leur vie, et les femmes en
âge de procréer y sont particulièrement vulnérables [4]. Les
femmes ayant des antécédents de dépression profonde
présentent un fort risque de rechute si elles arrêtent de
prendre leurs antidépresseurs pendant la grossesse [5]. Non
traitée, la dépression peut persister tout au long de la
grossesse et pendant la période postpartum [4][6]. Le suicide est
la complication la plus grave de la dépression non traitée chez
la mère. D’autres complications, même sans recours aux
COMITÉ D’ÉTUDE DU FOETUS ET DU NOUVEAU-NÉ, SOCIÉTÉ CANADIENNE DE PÉDIATRIE |
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antidépresseurs, incluent un risque légèrement plus élevé de
fausse couche, de prématurité, de petit poids de naissance, de
détresse respiratoire et de prolongement de l’hospitalisation
[4][7]. Il existe une relation inversement proportionnelle entre
la dépression et le lien d’attachement entre la mère et son
enfant, de même que des conséquences cognitives, affectives
et comportementales pour l’enfant. Il est donc important de
bien soigner la dépression pendant la grossesse pour la santé
et le bien-être de la mère, du fœtus, puis du nouveau-né. La
dépression modérée à grave exige souvent un traitement aux
antidépresseurs, en général un ISRS.
L’exposition aux ISRS et les
malformations congénitales
Une méta-analyse d’études comparatives prospectives de
l’exposition aux ISRS pendant le premier trimestre de
grossesse, menée en 2005, révèle qu’il n’y a aucune
augmentation du risque de graves malformations par rapport
au risque de départ de 1 % à 3 % observé dans la population
générale [8]. Depuis 2005, plusieurs rapports publiés faisant
appel à de plus vastes ensembles de données ont laissé croire
à une tératogénicité, notamment un risque plus élevé de
malformations cardiaques associées à l’utilisation de
paroxétine [9]. Cependant, les données sont contradictoires, et
d’autres études n’ont pu démontrer de lien entre l’exposition
aux ISRS et les malformations congénitales, y compris les
malformations cardiaques [10][11]. Une étude canadienne a
établi un risque plus élevé de malformations congénitales et
de malformations cardiaques seulement après l’exposition à
des doses de paroxétine supérieures à 25 mg/jour chez la
mère [12]. Une méta-analyse de six études de cohortes et d’une
étude cas-témoins menée en 2007 a conclu que l’exposition à
la paroxétine pendant le premier trimestre semble s’associer à
une augmentation du risque de malformations cardiaques
(rapport de risque rapproché [RRR] 1,72; 95 % intervalle de
confiance [IC] 1,22 à 2,42) [13]. Une méta-analyse effectuée
plus tard par certains des mêmes auteurs a porté sur trois
études cas-témoins (n=30 247) et six études de cohortes (n=66
409) [14]. Les données tirées de trois des neuf études étaient
incluses dans la méta-analyse de 2007. Cette publication mise
à jour concluait que l’exposition à la paroxétine pendant le
premier trimestre ne semblait pas s’associer à un taux
d’augmentation du risque d’anomalies cardiaques. Les
auteurs ont évalué les études cas-témoins et les études de
cohortes séparément, mais ont obtenu des résultats similaires
dans les deux cas. Pour ce qui est des études cas-témoins, le
RRR était de 1,18; 95 % IC 0,88 à 1,59. En ce qui a trait aux
études de cohorte, l’incidence de malformations cardiaques
au sein du groupe exposé et du groupe témoin ne différait pas
de manière significative (1,14 % et 1,09 %, respectivement), et
tous deux se situaient dans la plage déclarée pour la
population générale.
La méta-analyse la plus récente a été publiée en 2010 [15].
Cette publication incluait 20 études cas-témoins et études de
cohortes qui portaient sur l’exposition à la paroxétine
pendant le premier trimestre et visaient à évaluer les issues
des anomalies cardiaques combinées (tous les types de
malformations cardiaques), les anomalies cardiaques précises
et les malformations congénitales cumulatives (malformations
cardiaques et autres malformations). Dans l’ensemble, on
remarquait une plus forte probabilité de malformations
cardiaques cumulatives (RRR 1,46; 95 % IC 1,17 à 1,82) ainsi
que de malformations congénitales cumulatives (RRR 1,24;
95 % IC 1,08 à 1,43) après l’exposition à la paroxétine. Il
n’était pas possible de déterminer si cette dernière association
découlait de l’inclusion des lésions cardiaques aux autres
malformations ou si elle était liée à une malformation précise.
Bien que des anomalies cardiaques précises (malformations
du septum, anomalies obstructives de la chambre de chasse
du ventricule droit, anomalies conotroncales, anomalies de la
chambre de chasse du ventricule gauche) aient été déclarées
dans plusieurs études individuelles, cette méta-analyse ne
pouvait pas tirer de conclusion quant à l’association avec une
anomalie cardiaque précise. Les auteurs ont spéculé qu’il
serait inhabituel qu’un agent tératogène ait un effet sur une
vaste brochette de malformations congénitales.
Le dilemme relatif aux effets de la paroxétine provient de
divers problèmes. Les études reposaient sur diverses
méthodologies, et les groupes témoins variaient. L’évaluation
des valeurs confusionnelles éventuelles n’a peut-être pas été
rigoureuse. Dans certaines études, peu de nourrissons étaient
exposés à la paroxétine, tandis que dans d’autres, on
constatait la présentation simultanée de douzaines
d’associations, sans rajustement compte tenu des
comparaisons multiples. Les études qui font appel à des bases
de données administratives sont entravées par des biais selon
l’indication, c’est-à-dire la tendance à traiter une maladie plus
grave par des doses plus élevées du médicament, confondant
les conséquences de la maladie et son traitement avec les
issues évaluées. Il est plausible que les modifications
neurohormonales observées en présence d’une dépression
clinique aient des répercussions sur le fœtus. Selon des
données probantes tirées d’une étude de cohortes en
population faisant appel à des données administratives sur
119 547 naissances vivantes, la dépression non traitée aurait
des conséquences infimes sur le plan clinique mais
mesurables sur des issues néonatales telles que le poids de
naissance et la détresse respiratoire [16]. Malheureusement,
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l’évaluation des malformations congénitales dépassait la
portée de cette étude. Il n’existe pas de moyen simple
d’évaluer ou de contrôler la gravité de la maladie parce que
cet indicateur n’est pas retenu systématiquement dans les
bases de données administratives.
Trois analyses résument les données probantes à jour liées
aux risques de l’utilisation des ISRS pendant la grossesse [17]
[18][19]. Chacune fournit un excellent résumé d’au moins 25
études, y compris la méthodologie, les principaux résultats et
les limites. Dans l’ensemble, elles parviennent à la même
conclusion : les ISRS dans leur ensemble sont peu
susceptibles de s’associer à une augmentation du risque de
malformations congénitales. Même si chaque étude fait état
d’associations avec des anomalies précises, telles que
l’omphalocèle [10][11] et la craniosynostose [10], ces résultats ne
sont pas repris dans d’autres études. La paroxétine pourrait
s’associer à une légère augmentation du risque de
malformations cardiaques, mais les données probantes
demeurent non concluantes.
L’exposition aux ISRS et l’adaptation
du nouveau-né
L’information sur les effets des ISRS sur les nouveau-nés
dérive de rapports de cas, de séries de cas et d’études de
cohortes, y compris des données en population tirées de bases
de données administratives. La majeure partie de
l’information accessible porte sur la paroxétine, la fluoxétine
et la sertraline, car ce sont les ISRS les plus utilisés. On
constate des symptômes respiratoires, moteurs, gastrointestinaux et du système nerveux central, y compris la
tachypnée, la cyanose, l’agitation ou les tremblements, un
accroissement du tonus musculaire et des problèmes
d’alimentation, chez 10 % à 30 % des bébés exposés aux ISRS
in utero [16][18][20]-[22]. En général, les signes et symptômes font
leur apparition en l’espace de quelques heures, sont bénins et
se résorbent au bout de deux semaines. Les convulsions sont
rares. Puisque l’exposition aux ISRS in utero cesse après
l’accouchement, ces signes et symptômes sont souvent
désignés de syndrome d’abstinence néonatale. Cependant, on
ne sait pas s’ils découlent d’un sevrage néonatal, d’une
toxicité néonatale après l’exposition in utero (toxicité
sérotoninergique) ou d’une combinaison de ces deux
éléments. C’est pourquoi le présent article désigne plutôt ces
manifestations de « syndrome du comportement néonatal lié
à l’exposition aux ISRS » (SCNEI).
Plusieurs études ont cherché à mesurer les répercussions du
moment et de la durée de l’exposition aux ISRS sur le
SCNEI. D’après une analyse de neuf études de cohortes,
l’exposition aux ISRS vers la fin de la gestation s’associe à un
risque relatif global de SCNEI de 3,0 (95 % IC 2,0 à 4,4) de
SCNEI par rapport à l’exposition en début de gestation. La
paroxétine et la fluoxétine en sont plus responsables que les
autres ISRS [21].
L’hypertension pulmonaire persistante du nouveau-né
(HPPN) est l’association postnatale possible la plus
inquiétante à être signalée après une exposition aux ISRS.
Elle se manifeste par la persistance de pressions vasculaires
pulmonaires élevées après la naissance, qui entraînent une
dérivation droite-gauche persistante du sang dans le foramen
ovale et le canal artériel, un débit sanguin pulmonaire réduit
et une hypoxémie profonde. L’HPPN s’associe à une
morbidité et une mortalité importantes. Dans une vaste
étude cas-témoins, l’HPPN était définie comme une
insuffisance respiratoire marquée (besoin d’intubation et de
ventilation mécanique) et une hypertension pulmonaire [23].
Douze des 377 femmes dont le nourrisson présentait une
HPPN avaient été exposées à un ISRS pendant la dernière
moitié de leur grossesse, par rapport à six des 836 sujets
témoins (RRR 4,5; 95 % IC 1,6, 14,9). Par contre, ni
l’utilisation d’ISRS pendant la première moitié de la grossesse
(moins de 20 semaines), ni l’utilisation d’un autre
antidépresseur que les ISRS consommé en tout temps
pendant la grossesse ne s’associaient à une augmentation du
risque d’HPPN [17]. Des études subséquentes n’ont pu
confirmer cette association [24]. On postule que l’HPPN
pourrait être une rare expression de l’association entre
l’exposition du fœtus aux ISRS et des troubles respiratoires
du nouveau-né [19]
D’autres effets néonatals possibles de l’exposition fœtale aux
ISRS incluent un plus petit poids de naissance et un âge
gestationnel plus bas, une détresse respiratoire et une
hospitalisation à l’USIN [16][25]. Même si les ISRS sont
excrétés dans le lait maternel, on ne remarque aucune
donnée probante d’effets indésirables sur le nourrisson. Par
conséquent, les ISRS sont considérés comme compatibles
avec l’allaitement [19]. Aucune donnée probante à jour
concluante ne démontre que l’exposition prénatale aux ISRS
accroît le risque d’issues neurodéveloppementales
indésirables, même si d’autres études s’imposent dans ce
domaine [19].
Conclusions
L’utilisation des ISRS pendant le premier trimestre de
grossesse n’accroît pas le risque global de malformations
congénitales majeures (qualité des preuves II). L’utilisation de
COMITÉ D’ÉTUDE DU FOETUS ET DU NOUVEAU-NÉ, SOCIÉTÉ CANADIENNE DE PÉDIATRIE |
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paroxétine pendant le premier trimestre peut s’associer à une
augmentation du risque de malformation cardiovasculaire
(qualité des preuves II), mais les études ne sont pas
concluantes. D’autres ISRS pourraient accroître le risque
d’anomalies congénitales particulières, mais d’autres études
comportant assez de données statistiques s’imposent pour
évaluer ce phénomène.
Le SCNEI, qui se manifeste par des symptômes respiratoires,
moteurs, gastro-intestinaux et du système nerveux central,
s’observent chez 10 % à 30 % des nouveau-nés exposés aux
ISRS en fin de gestation. Ce syndrome est généralement
bénin et spontanément résolutif, mais chez jusqu’à 10 % des
nourrissons, il peut être plus grave (qualité des preuves II).
L’HPPN est l’association la plus inquiétante possible
d’exposition aux ISRS pendant la deuxième moitié de la
grossesse, mais son taux absolu est probablement inférieur à
un pour cent (qualité des preuves II).
l’hôpital pendant au moins 48 heures en cas d’éventuels
symptômes neurocomportementaux ou respiratoires. Les
familles devraient recevoir des conseils préventifs sur les
effets possibles des ISRS sur leur nouveau-né, y compris la
nécessité qu’ils demeurent en observation après la
naissance (catégorie de recommandation A).
• L’utilisation d’un ISRS après l’accouchement n’est pas
une contre-indication à l’allaitement, et les femmes qui
décident d’allaiter devraient être soutenues dans leur
choix (catégorie de recommandation B).
Recommandations
D’après les données probantes accessibles, la Société
canadienne de pédiatrie fait les recommandations suivantes :
• Il est très important de bien soigner la dépression
pendant la grossesse, tant pour la santé et le bien-être de
la mère que du bébé. Il faut prendre une décision risquesavantages individualisée au sujet de l’utilisation d’ISRS
pendant la grossesse, compte tenu des points suivants :
– Le syndrome du comportement néonatal lié à
l’exposition aux ISRS est courant, mais généralement
bénin et transitoire.
– Le risque absolu d’hypertension
persistante est négligeable.
pulmonaire
– Aucune donnée probante ne démontre que
l’ensemble des ISRS accroît le risque de malformation
congénitale.
– Les données probantes quant à l’association entre la
paroxétine et les malformations cardiaques demeurent
contradictoires (catégorie de recommandation A).
• Le dispensateur de soins des femmes qui prennent de la
paroxétine et sont enceintes ou songent à le devenir
pourrait envisager de les faire passer à un autre
antidépresseur ou d’en réduire la dose (catégorie de
recommandation B).
• Les bébés exposés aux ISRS pendant le dernier trimestre
de grossesse devraient demeurer en observation à
4 | LES INHIBITEURS SPÉCIFIQUES DU RECAPTAGE DE LA SÉROTONINE PENDANT LA GROSSESSE ET L’ISSUE DU NOURRISSON
nouveau-né de la SCP. L’Association des psychiatres du
Canada, le comité de la santé mentale et des troubles du
développement ainsi que le comité de la pharmacologie et des
substances dangereuses de la SCP l’ont révisé.
TABLEAU 1
Qualité des preuves et catégories de recommandations
Qualité des preuves Description
I
Données obtenues dans le cadre d’au moins un essai
comparatif bien conçu randomisé
II-1
Données obtenues dans le cadre d’essais comparatif
bien conçu, sans randomisation
II-2
Données obtenues dans le cadre d’études de cohortes
ou d’études analytiques cas-témoins bien conçues,
réalisées de préférence dans plus d’un centre ou par plus
d’un groupe de recherche
II-3
Données comparatives de différents lieux et époques
avec ou sans intervention; résultats spectaculaires
d’études non comparatives
III
Opinions exprimées par des sommités dans le domaine
et reposant sur l’expérience clinique; études descriptives
ou rapports de comités d’experts
Catégories de
recommandations
Description
A
Il y a des preuves suffisantes pour recommander la
mesure clinique préventive.
B
Il y a des preuves acceptables pour recommander la
mesure clinique préventive.
C
Les preuves sont conflictuelles pour qu’on puisse
recommander l’inclusion ou l’exclusion d’une mesure
clinique préventive, mais d’autres facteurs peuvent influer
sur la prise de décision.
D
Il y a des preuves acceptables pour recommander
d’exclure une mesure clinique préventive.
E
Il y a des preuves suffisantes pour recommander
d’exclure une mesure clinique préventive.
F
Les preuves sont insuffisantes pour faire une
recommandation, mais d’autres facteurs peuvent influer
sur la prise de décision.
Remerciements
La première version du présent document de principes a été
rédigée par les docteurs Kim J Burrows et John C LeBlanc
pour le comité de la pédiatrie psychosociale de la SCP, puis a
été révisé et complété par le comité d’étude du fœtus et du
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COMITÉ D’ÉTUDE DU FŒTUS ET DU NOUVEAUNÉ
Membres : Ann L Jefferies MD (présidente); Thierry LacazeMasmonteil MD; Abraham Peliowski-Davidovich MD; S
Todd Sorokan MD; Richard Stanwick MD (représentant du
conseil); Hilary EA Whyte MD
Représentants : Michael S Dunn MD, section de la
médecine néonatale et périnatale de la SCP; madame Sandra
Dunn RN, PhD, Canadian Perinatal Programs Coalition;
Andrée Gagnon MD, Collège des médecins de famille du
Canada; Robert Gagnon MD, Société des obstétriciens et
gynécologues du Canada; Juan Andrés León, Agence de la
santé publique du Canada; Patricia A O’Flaherty, Association
canadienne des infirmières et infirmiers en néonatologie; LuAnn Papile MD, American Academy of Pediatrics, comité
d’étude du fœtus et du nouveau-né
C
Robin K Whyte MD
Aut
princi pale : Ann L Jefferies MD
Aussi disponible à www.cps.ca/fr
© Société canadienne de pédiatrie 2016
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Avertissement : Les recommandations du présent document de principes ne
constituent pas une démarche ou un mode de traitement exclusif. Des
variations tenant compte de la situation du patient peuvent se révéler
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