INSUFFISANCE HEPATOCELLULAIRE

INSUFFISANCE
HEPATOCELLULAIRE
Cours DES
29/1/2011
DEFINITION

Défaillance aiguë des fonctions
hépatiques :

« sévère » : diminution d'au moins 50% des
facteurs de la coagulation (FV en particulier) .
« grave » lorsqu’elle se complique
d'encéphalopathie hépatique .
« fulminante » lorsque l ’EH survient dans les 2
mois
suivant le début de l ’ictère
50 -70% de mortalité moyenne



DEFINITION

Définition IHC fulminante
Trey C. Prog liv dis. 1970


Particularités néonatales
Défaillance multiviscérale secondaire à la perte des
fonctions de synthèse ou métaboliques du foie par
nécrose hépatocytaire, associée ou non à des
signes d’EH, chez un nouveau né.
Dhawan A. Early human dev. 2005
EPIDEMIOLOGIE
Acute liver failure in children : the first 348 patients in the
pediatric acute liver failure study group. J.Pediatr. 2006
DIAGNOSTIC (1)

Clinique aspécifique et dépend de l’age:

Signes hémorragiques

Signes neurologiques

Hépatomégalie variable, ictère, signes d’HTP

Défaillance multiviscérale (hémodynamique,
respiratoire, rénale) souvent au premier plan
DIAGNOSTIC (2)

Confirmation biologique :

Diminution des facteurs de la coagulation (TP,
cofacteurs, INR) ne répondant pas à l’ injection de
Vitamine K

Cytolyse (pas signe de gravité) ,
hyperbilirubinémie, hypoglycémie,
hypoalbuminémie, hyperammoniémie

BHC=hémostase
ETIOLOGIES(1)

Spécifiques à la période néonatale
(hémochromatose périnatale, infection, intoxication
métabolique, ischémie)

Connaître les étiologies spécifiques en fonction de
l’âge et leurs tests diagnostiques

Bilan étiologique à réaliser en urgence

Intérêt pronostic et thérapeutique

Traquer les étiologies curables
ETIOLOGIES AVANT UN AN
Kremlin Bicêtre 1986-2000
Maladies métaboliques: 43%
-Galactosémie
-Tyrosinémie héréditaire type 1
-Fructosémie
-Cytopathie mitochondriale
-Anomalie cycle urée
 Hémochromatose périnatale: 16%
 Hépatites infectieuse : 15%
 Autres : HAI, toxique, hémopathie, vasculaire : 10%
 Indéterminée : 16%

ETIOLOGIES
METABOLIQUES
Diagnostic
Traitement
Tyrosinémie
Héréditaire 1
CAOu
Succinyl-acétone urinaire
NTBC
Galactosémie
Spot test ( avant CGR)
Éviction galactose
Fructosémie
Génétique
Éviction fructose
Cytopathies
mitochondriales
Lactate, points redox,
Étude chaine respiratoire
Cycle urée
NH4+, CAA sg et u, CAOu
Anomalie βox AG
Carnitine, acylcarnitines
ETIOLOGIES AVANT UN AN
Kremlin Bicêtre 1986-2000

Maladies métaboliques: 43%
Hémochromatose périnatale: 16%
Décompensation aigue d’une hépatopathie à début in utero avec IHC sans intervalle libre
Traitement PREVENTIF possible!

Hépatites infectieuse : 15%
Après intervalle libre (contamination ante, per ou postnatale le plus souvent)

HSV, CMV, EBV, parvo B19, adénovirus, entérovirus, HHV-6, rubéole, toxo
Pas HAV et HBV < J30
PCR sang
Traitement: début systématique et précoce acyclovir IV


Autres : HAI, toxique, hémopathie, vasculaire : 10%
Indéterminée : 16%
ETIOLOGIES APRES UN AN





Maladies métaboliques : 13%
-Wilson
Hépatites virales : 26%
-HAV, HBV, non A-non B (HEV)
Toxiques : 25%
Auto-immunes : 20%
Autres , indéterminé : 16%
ETIOLOGIES APRES UN AN
Maladies métaboliques : 13%
-Wilson :
AR
Accumulation de cuivre dans foie puis autres organes
(neuro)
IHC mode révélation fréquent chez adolescent
Cuprémie, ceruleoplasmine effondrée, cuprurie
élevée, Coombs+, anneau Kayser-Fleischer
Régime, Trolovol, Trientine -> TH

ETIOLOGIES APRES UN AN

Maladies métaboliques : 13%

Hépatites virales : 26%
-HAV: 0,1% des hépatites ictériques, contrôle TP au pic de
l’ictère, 50% de récupération spontanée
- HBV : 1% des hépatites ictériques, pas de récupération
spontanée
- non A-non B (HEV)

Toxiques : 25%
Auto-immunes : 20%
Autres , indéterminé


ETIOLOGIES APRES UN AN


Maladies métaboliques : 13%
Hépatites virales : 26%

Toxiques : 25%
-directe ou hypersensibilité
-Paracétamol, acide valproique, rifampicine,
isoniazide, AINS, sulfamides, Champignons
-peut décompenser hépatopathie /s jacente
-Paracétamolémie et toxiques
-NAC

Auto-immunes : 20%
Autres , indéterminé

ETIOLOGIES APRES UN AN



Maladies métaboliques : 13%
Hépatites virales : 26%
Toxiques : 25%
Auto-immunes : 20%
Plus chez la fille, IHC au diagnostique dans 10%
Chercher: sd inflammatoire, hypergamma, coombs,
autoAC (Type 1 : FAN, anti muscle lisse, Type 2 :
anti LKM1)
Pas toujours marqueurs sérologiques au diagnostic ni
qamma globuline, PBH?
IS : Prednisolone, Azathioprine, ciclosporine


Autres , indéterminé
TRAITEMENT (1)

URGENT

Symptomatique

Prévenir les complications







Encéphalopathie
Hémorragies
Infections
Hypoglycémie
Hémodynamiques
Rénales
Etiologique possible
TRAITEMENT (2)

En USI

Eviction lactose, fructose

Apports hydro-sodés (2/3)

Apports glucidiques importants (dextro, VVC)

Eviction lipides et protides 24h puis apports restreints
(0,5g/kg/j)

Vitamine K (10 mg IV)

Acyclovir IV (15mg/kg/8h)

Eviter tout traitement iatrogène ou gênant l’évaluation
neurologique
TRAITEMENT (3)

Prévention des complications :

Encéphalopathie : calme, maintient PA, restriction
hydrique, ventilation assistée

Hémorragie : Vit K, IPP, +/- PFC

Infection : ATB (C3G, aminosides) +/- antifungique

Hypoglycémie : apports importants sur VVC

Hémodynamique : transfusion CGR +/- inotropes

Ioniques et rénales : apports monitorés +/- dialyse
TRAITEMENT (4)
Etiologique

Infectieux : acyclovir, ATB

Galactosémie: Øgalactose

Fructosémie : Ø fructose

Tyrosinémie : NTBC

HAI : methylprednisolone
1mg/kg/6h
azathioprine 2mg/kg/j +/- ciclo

Paracétamol : NAC 150 mg/kg
IVL 15 min puis 50 mg/kg/4h
puis 100mg/kg/16h
que pour intox. Paracétamol?

Syndromes phaloidiens : Peni
G 1MUI/kg/j + silymarine 50
mg/kg/j

Wilson : D Penicilamine 2 g/j
PO
TRANSPLANTATION HEPATIQUE

Pourquoi?

Quand?

Comment?
60-80 greffes/an en France
20% pour IHAG
TRANSPLANTATION HEPATIQUE

Pourquoi?
Survie : de 42 à 79% sur séries pédiatriques de
1992 à 2002 ( n=11 à 38) alors que avant mortalité
80%.


Quand?
Comment?
60-80 greffes/an en France
20% pour IHAG
TRANSPLANTATION HEPATIQUE

Pourquoi?

Quand?


Des que situation non contrôlable médicalement
et avant CI
Comment?
TRANSPLANTATION HEPATIQUE



Pourquoi?
Quand?
Comment?
- Cadavérique orthopique:
-greffon entier
-greffon réduit
- Don vivant apparenté
A RETENIR
Bilan étiologique
URGENT:
-Sang: PCR, toxiq,
paracétamolémie,
sérologies et PCR,
commbs, anticorps
HAI, ceruleoplasmine,
CAA, spot test, NFS
-urines: CAO,
sucinylacetone
urinaire, acid
orotique, cuivre
urinair
-echo
TTT symptomatique:
IHC
TP
cofacteurs
BHC
glycémie
albumine
NH4+
- USI
- A jeun
- Apports glycémiques++
- Restriction hydrosodée
- Vit K
- IPP
TTT étiologique:
Acyclovir IV : 15 mg/kg/
Nacteylcysteine
CONCLUSION

Rare mais grave

Etiologies spécifiques

Bilan étiologique en urgence

Transfert spécialisé si fact V< 50%

Traitement (USI, symptomatique, étiologique possible)

Ne pas être délétère: Arrêt de tout médicament, galactose,
fructose et protide chez le Nrs
En cas de décès de l’enfant : importance++ des prélèvements
(buvard, plasma, urine, LCR congelés, DNAthèque, biopsies foie,
peau, muscle) et de l’autopsie car pathologies récidivantes et
traitement préventif disponibles.
