Comprendre et utiliser les critères RECIST et CHESON

Christelle Tychyj, CHLS
 
Estimation du VOLUME TUMORAL
 
 
 
Essais thérapeutiques
 
 
 
sur des critères morphologiques +++
qui ont fait l objet de consensus internationnaux
  RECIST 1.1  tumeurs solides
  CHESON  lymphomes
Essais de phase II (taille tumorale)
Essais de phase III (survie)
En pratique clinique
 
 
Langage commun = Décision thérapeutique appropiée
Critères reproductibles, objectifs et quantitatifs
 
Méthode
respecter les rêgles du jeu
  Définition des lésions cibles et non cibles
  Mesure des lésions cibles
  Variation du volume tumoral
  Choix de l examen de référence
  Score : CR, PR, SD, PD
 
Technique
 
 
Modalité : Scanner ou IRM
Protocole d acquisition
 
Mesurable - Cible (Target : T)
 
 
 
Mesurable – Non Cible (Non Target : NT)
 
 
 
Lésion choisie pour faire les mesures
Permet d’évaluer la Réponse ou la Progression
Lésion non choisie (pour des raisons de taille, de nombre, ou de
difficulté de mesure)
Permet d’évaluer la Progression mais pas la Réponse
Non mesurable
 
 
Lésion impossible à mesurer : ascite, épanchement pleural,
infiltration, carcinose, …
Permet d’évaluer la Progression mais pas la Réponse
Non Cible :
- Trop petite
-  Contours flous
-  Coalescence de
plusieurs lésions
 
Critères d’éligibilité : mesurable, représentative, reproductible
 
 
 
Cible :
-  Facilement repérable
(repères anatomiques)
- Relativement isolée
Grand diamètre ≥ 10mm , 5 lésions maxi (2 par organe)
Ganglion : petit axe ≥ 15mm
Expérience de l’opérateur : anticiper les problèmes de repérage à venir
en fonction de la progression ou de la régression des lésions
Cible 1
Cible 2
D2
D1
D = D1 + D2
Un patient, une évalutation, un « D »
 
Réponse = évolution positive
 
 
 
 
Réduction de taille des lésions cibles ( 30%)
Non progression des lésions non cibles
Et non la façon de répondre au traitement
  Une progression n’est pas une réponse
  Une stabilité n’est pas une réponse
Progression = évolution négative
 
 
 
∑
∑
Augmentation de taille des lésions cibles ( 20%)
Augmentation indiscutable du volume des lésions non cibles
Apparition de nouvelles lésions
CIBLES (T)
Non CIBLES (NT)
REPONSE
COMPLETE
Disparition
et ADP < 10mm
Disparition
REPONSE
PARTIELLE
⇩ > 30% de la somme
des grand diamètres
lésions cibles
Non progression
MALADIE
STABLE
ni réponse,
ni progression
Non progression
PROGRESSION
⇧ > 20% et > 5mm de la
somme des grand
diamètres des lésions
cibles
Progression indiscutable
de la taille des lésions
ou
Nouvelle lésion
 
Examen précédent disponible ?
 
 
BASELINE :
 
 
 
L’examen précédent ne devrait pas être utilisé pour
calculer l’évolution tumorale (mais il est en général le seul
à être utilisé)
Examen de référence avant traitement (délai de 4 sem.)
Baseline = référence pour la Réponse
NADIR :
 
 
 
Meilleure réponse obtenue par le dernier traitement
Nadir = référence pour la Progression
L examen précédent n est pas nécessairement le nadir !
 
Time To Progression :
 
 
Intervalle qui sépare le début du traitement de la progression
tumorale, quelque soit l évolution intermédiaire
Meilleur critère d efficacité d un traitement
PD
160
100
PD
90
140
80
120
RP
70
RP
50
SD
100
RP
60
Taille
40
SD
SD
80
Taille
60
30
40
20
20
10
0
0
Baseline
CT1
CT2
CT3
Baseline
CT4
TTP
CT1
CT2
CT3
CT4
TTP
 
 
La progression l’emporte toujours sur la réponse
Impact du Nadir si différent de l examen précédent
RP
100
100
90
90
80
80
70
70
PD
(+33%)
60
50
60
40
30
30
20
20
10
10
0
Baseline
CT1
CT2
PD
(+36%)
Taille 50
Nadir
40
RP
CT3
TTP
CT4
Nadir (+13%)
PD
(+26%)
(+15%)
0
Baseline
CT1
CT2
CT3
CT4
TTP
TTP
Taille
RECIST 1.1 : évaluation globale de la réponse
PD ?
(T et NT)
oui
Augmentation ∑ cibles > 20%
Apparition de nouvelle lésion ou adénopathie
Augmentation indiscutable des lésions non cibles
non
CR ?
(T et NT)
oui
Disparition de toutes les lésions
Disparition de toutes les adénopathies > 10 mm
non
PR (T) ?
Progression
RC
Diminution de ∑ cibles > 30 %
oui
non
PR
Stable
 
Temps de Progression : critère majeur
 
 
 
 
Directement lié à la survie du patient
Meilleur critère d efficacité du traitement
Rôle de l imagerie :
savoir s il y a ou s il n y a pas de progression ?
BASELINE et NADIR doivent être les examens de
référence pour l évaluation
 
 
BASELINE  réponse ?
NADIR  progression ?
18x25mm
= 450
9X15mm
= 135 (-70%)
23x32mm
= 736
18X21mm
= 368 (-50%)
21x27mm
= 567
9X12mm
= 108 (-80%)
32x38mm
= 1216
11X28mm
= 308 (-75%)
25X27mm
= 675
10x14mm
=135 (-80%)
16X22mm
= 352
4x8 mm
= 32 (-90%)
SPD = 3996
SPD = 1086
Réponse partielle
Réduction SPD 73%
et MR multiples > 15mm
18x25mm
= 450
6x8 mm
= 48 (-89%)
23x32mm
= 736
9x14mm
= 126 (-82%)
21x27mm
= 567
4X5 mm
= 20 (-96%)
32x38mm
= 1216
11x23mm =
253 (-79%)
25X27mm
= 675
9x13mm
=117 (-83%)
16X22mm
= 352
4x8 mm
= 32 (-90%)
RCu
SPD = 3996
SPD = 596
Réduction SPD 75 %
et une seule MR > 15mm
18x25mm
= 450
6x8 mm
= 48 (-89%)
23x32mm
= 736
11X16mm
= 176 (-76%)
21x27mm
= 567
4X5 mm
= 20 (-96%)
32x38mm
= 1216
11X23mm
11X23mm
253(-79%)
(-79%)
==253
25X27mm
= 675
9x13mm
=117 (-83%)
16X22mm
= 352
4x8 mm
= 32 (-90%)
RP
SPD = 3996
SPD = 646
Réduction SPD > 75 %
Et mais deux MR > 15mm
CIbles
Lésions non cibles
RC
MR < 1,5 cm max.
pas de splénomégalie
Normale
RCu
1 seule masse > 1,5 cm
mais ⇩ > 75% SPD
Pas de critères
RP
⇩ > 50% SPD
⇩ > 50%
Maladie stable
ni RP
ni PR
Pas de critères
Progression/rechute
⇧ > 50% SPD
Nouvelles lésions
Apparition d’une
splénomégalie
⇧ > 50% SPD
Nouvelles lésions
 
Lymphomes non hodgkiniens (LNH)
 
 
Groupe hétérogène de tumeurs liées à la
prolifération maligne de précurseur de lymphocytes
B, T ou NK
Maladie de Hodgkin (MH)
 
Caractérisée par la présence de cellules de Reed
Steinberg (cellule B pré-activée) avec cellules
inflammatoires et fibrose
 
LNH agressifs ~ 35 %
 
 
 
 
 
LNH indolents ~ 40 %
 
 
 
 
 
Modèle : diffus à grandes cellules B
Rapidement évolutif
Traitement impératif
Objectif = guérison
Modèle : folliculaire
Lentement évolutif
Traitement ou surveillance (« w&w »)
Objectif = survie sans progression
Maladie de Hodgkin ~ 25 %
 
 
 
Exactitude de la TEP 80 à 90 % vs. 40 % pour le scanner
Seul examen d’imagerie fiable pour différencier une tumeur
encore évolutive d’une masse résiduelle inerte (nécrose ou fibrose)
Limites : forte VPN, VPP moindre (30 à 40 % des masses encore
fixantes sont des faux positifs)
Consensus international
Critères de Juweid et Cheson 2007 (IHPL)
 
 
Critères qualitatifs, basés sur la taille des masses
résiduelles et l’intensité de fixation des lésions
Valables uniquement en fin de traitement
25
 
 
Critères qualitatifs, basés sur la taille des masses
résiduelles et l’intensité de fixation des lésions
Valables uniquement en fin de traitement
Critères de positivité des masse
résiduelles en TEP-FDG
Juweid 2007
Masse résiduelle :
Diamètre TDM
Intensité fixation TEP
Effet de volume partiel
Masse ≥ 2 cm
TEP (+)
Masse < 2 cm
TEP (+)
si fixation > BdF médiastin
si fixation > BdF tissu voisin
TEP (-)
TEP (-)
si fixation ≤ BdF médiastin
si fixation ≤ BdF tissu voisin
 
Évaluation de la réponse thérapeutique en fin de
traitement des LNH agressifs (DLBCL, LH) +++
  Critères de CHESON 2007 (PET/CT)
  Diagnostic différentiel : résidu tumoral
 
Rôle incertain de la TEP-FDG pour autres LNH
agressifs (≠ DLBCL), LNH indolents, et LNH du
manteau
 
 
vs nécrose/fibrose
Critère de jugement : survie globale ou survie sans progression
 critères de CHESON 1999 (CTscan)
Pas d’indication de TEP-FDG dans la surveillance
 
La rechute ou la progression repose sur l évaluation clinique,
scannographique et biologique
 
 
Faut-il continuer ou arrêter ce traitement ?
 
Deux principes
  Le bon sens : ne pas enchaîner les changements thérapeutiques
rapides et/ou itératifs
  Voir venir en cas d’incertitude
 
Trois outils hiérachisés
1.  La clinique (toxicité médicamenteuse, état général, douleurs, signes
fonctionnels, …)
2.  L’imagerie
3.  La biologie
Que faire des lésions douteuses ?
 
 
 
Être conservateur
Signaler la lésion pour une évaluation ultérieure
Rôle potentiel de la TEP-FDG