Formulaire d`inscription Voyage d`étude à PISTOIA

 Formulaire d'inscription
Voyage d’étude à PISTOIA
Du 13 au 17 octobre 2014
(formulaire à remplir individuellement)
Nom____________________________________Prénom______________________________________________
Adresse N. _________ Rue______________________________________________________
Ville __________
Code postal__________________________ Pays _________________
Tél. ________________________
Tél. portable ________________________
Fax __________________________
E-mail _____________________________________
Document identité
Passeport
[]
Carte d’identité
[]
Numéro _________________________________ Date d’expiration ________________________
Emis par : _______________________________
Je soussigné(e) ______________________________________ adhère à la proposition concernant le voyage
d’étude à Pistoia en Italie
Je soussigné(e) ______________________________________ autorise les accompagnateurs à me prendre en
photo et en vidéo durant le voyage d’étude à Pistoia en Italie. Ces documents seront transmis ultérieurement aux
participants. Ils pourront également être utilisés par l’association le Furet afin de promouvoir et de présenter les
voyages d’études.
Organisme de Facturation ___________________________________________
Siège ____________________________________________________ Tél. ________________________
Fax __________________________E-mail _______________________________________
RÉSERVATION :
Le transfert aéroport de FLORENCE à l’hôtel Piccolo Ritz à Pistoia à
http://www.hotelpiccoloritzpistoia.com/ l’hôtel Piccolo Ritz : Le tarif comprend l’assurance annulation un mois avant le départ.
Les frais de visite et de restauration dans les structures
Les repas et diner en dehors des repas pris dans les structures visitées
L’assurance multi-risques est à contracter en option
[ ] Par personne en chambre double : 880,00 €
________________________________________________________ Totale = € ____________
[ ] Part personne en chambre unique € 800,00 + supplément 84,00 = 964,00 € Total = € ____________
[ ] Option assurance multi-risques : 37,00 €
Avez-vous des allergies alimentaires à signaler pour les repas pris en structures ?
Si oui lesquelles : ___________________________________________________________________
Je soussigné S'ENGAGE À PAYER LE COÛT TOTAL DU VOYAGE, sans le VOL AVION
Au prix de _____________€ *
Le règlement doit être effectué au plus tard 1 mois avant la date de départ
- soit par chèque bancaire adressé par courrier
- soit par versement bancaire auprès de notre banque caisse Épargne : RIB en pièce jointe
Le formulaire présent a validité de contrat. Le contractant s'engage à communiquer l'éventuelle annulation ou
changement 31 JOURS précédents la date de début du voyage.
Au-delà de ce terme l’annulation ne sera pas acceptée.
La totalité de la prestation sera due.
Cette formation peut être annulée si le nombre de participants est insuffisant.
Veillez à reserver vos billets d’avion avec une possibilité d’annulation.
Vous serez informé dès que le groupe sera constitué.
Signature : (suivie de la mention « Lu et approuvé »)
Date de contrat : _____ / _____ / 2014
Cachet Entreprise
Documents à transmettre
Soit par courrier à l’adresse suivante :
Association le Furet
6 Quai de Paris
67000 STRASBOURG
Soit par mail avec signature manuscrit à [email protected]