Dossier d`inscription

FORMULAIRE
D’INSCRIPTION AU BREVET
FEDERAL 2ème DEGRE VTT
Renseignements stages :
¾ Dates et lieux :
o 10 au 14 avril aux Voivres (88240) - La Maison d’Ici.
NOM : ……………………………… Prénom : ……………………………
Club : ……………………………………………………………………..
Licence N° : ………………………………………………………………..
Adresse : ………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………...
Code postal : …………… VILLE : ………………………………………….
Date de Naissance :………………… Téléphone :…………………………
Mail : …………………………………………………………………….
Possédez- vous déjà un diplôme d’encadrement FFC ?
Oui
Non
Si OUI : Lequel : …………………… Date :……………………Note :……………..
Fait à : ………………………………… le :………………………………
Signature du Demandeur :
Signature des Parents (si mineur) :
Signature et cachet du Président du Club :
Comité régional de Lorraine de cyclisme - Maison Régionale des Sports
13 rue Jean Moulin - 54510 TOMBLAINE
Tel : 03.83.18.87.59 - Fax : 03.83.18.87.60 - E-mail : [email protected]
CONDITIONS D’INSCRIPTION
• Etre âgé de 16 ans minimum à la date de l’inscription.
• Posséder une licence à la FFC pour l’année en cours.
• Avoir obtenu une note de BF1 supérieure ou égale à 60/100 et 5/20 en pratique.
• Retourner ce formulaire avant
le 20 mars 2010 à :
Cyril GRANIER - CTS
Comité Régional de Lorraine de Cyclisme
Maison régionale des sports
13 rue Jean Moulin
54510 TOMBLAINE
• Joindre un chèque d’un montant total de 260 euros, assurant l’intégralité des frais de
formation et d’hébergement, à l’ordre du Comité régional de Lorraine de cyclisme.
• La photocopie de la licence 2010.
• La photocopie du livret de formation attestant, d’une note de BF1 supérieure ou égale à
60/100 et 5/20 en pratique.
Tout dossier de candidature incomplet ou reçu après la date fixée ne sera pas pris en
compte
CONVOCATION
Celle-ci sera adressée, aux personnes concernées, par le CTS dans les 10 jours précédents le
stage.
ORGANISATION DU DIPLÔME
• Formation initiale de 5 jours.
• Stage en situation de 30 heures à faire dans un délai de 6 mois à 2 ans après la fin de la
formation initiale.
• L’examen qui permet de délivrer le brevet fédéral n’aura lieu qu’après la validation du stage
en situation.
RESULTATS
• Ceux-ci seront adressés aux intéressés par courrier; de plus le nom des candidats reçus
sera publié sur le site du comité.
DIPLÔME :
• Il sera envoyé par courrier dans le mois suivant l’examen final.
Comité régional de Lorraine de cyclisme - Maison Régionale des Sports
13 rue Jean Moulin - 54510 TOMBLAINE
Tel : 03.83.18.87.59 - Fax : 03.83.18.87.60 - E-mail : [email protected]