fiche de renseignements

Vous souhaitez signer une convention délégation
de paiement avec la Mutuelle Myriade ?
Alors complétez et adressez cette fiche à :
Mutuelle MYRIADE - Service Conventionnement Tiers Payant
Allée de la Capère - CS 50129 - 40016 Mont-De-Marsan Cedex
FICHE DE RENSEIGNEMENTS
Nom du Cabinet d’Infirmiers :
Adresse : ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
N°des professionnels de soins :
Nom et Prénoms :
……………………………………………………
………………………………………………………
……………………………………………………
………………………………………………………
……………………………………………………
………………………………………………………
……………………………………………………
………………………………………………………
……………………………………………………
………………………………………………………
……………………………………………………
………………………………………………………
Tel. :
-------------------------------------------------------------------
e-mail :
Fax :
------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Nom du responsable Tiers Payant :
Vos remarques / questions :
-----------------------------------------------------------------------------------------
------------------------------------------------------------------------------------------------------
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Vous optez pour la convention ? N’oubliez pas de joindre un RIB
(Paiement par virement uniquement)
Convention de délégation de paiement avec la Mutuelle Myriade imprimée sur www.myriade.fr
CONVENTION DE DÉLÉGATION
DE PAIEMENT
Entre les soussignés :
MYRIADE
Mutuelle régie par le Code de la Mutualité
353 boulevard du Président Wilson - CS 21645
33079 Bordeaux Cedex
N° SIREN : 382 968 865
Représentée par sa Présidente du Conseil d’Administration,
Madame Françoise BEYSSEN
Ci-après dénommée : La MUTUELLE
Et
LE CABINET D’INFIRMIERS
………………………………………
………………………………………
………………………………………
Représenté par
………………………………………
Ci-après dénommé : Le CABINET D’INFIRMIERS
Il a été convenu et arrêté ce qui suit :
Convention de délégation de paiement avec la Mutuelle Myriade imprimée sur www.myriade.fr
PREAMBULE
Afin de faciliter l’accès aux soins des adhérents de la MUTUELLE, il est convenu d’instituer avec le
CABINET D’INFIRMIERS une procédure de délégation de paiement, dite de « tiers payant », sur les
soins infirmiers figurant dans la nomenclature générale des actes professionnels et dont les modalités
de fonctionnement sont définies comme suit :
ARTICLE 1 – BENEFICIAIRES
Peuvent bénéficier du tiers payant tous les membres participants et ayants droit de la MUTUELLE qui
sont couverts par une garantie prévoyant explicitement l’option « auxiliaires médicaux » et ce, dans la
limite du taux de prise en charge prévu par la garantie.
ARTICLE 2 – CONDITIONS DE PRISE EN CHARGE
L’adhérent doit présenter au CABINET D’INFIRMIERS sa carte mutualiste de Tiers Payant en cours
de validité à la date de réalisation de l’acte mentionnant un taux de prise en charge dans la colonne
« AUXM » faisant l’objet de la délégation de paiement, ainsi que sa carte Vitale ou à défaut
l’Attestation de droits de son Régime Obligatoire.
Après exécution des actes, le Professionnel de Santé prend en charge l’envoi de la part obligatoire au
Régime Obligatoire de son patient et perçoit de la part de l’adhérent le montant des actes ou
indemnités de déplacement non prescrits.
ARTICLE 3 – BASE DES REGLEMENTS
Les signataires s’engagent à respecter la valeur des lettres clés prévue aux tarifs conventionnels
retenus par les Régimes Obligatoires d’assurance maladie, ainsi que la cotation indiquée à la
nomenclature générale des actes professionnels.
ARTICLE 4 – TRANSMISSION DES DOSSIERS
Le CABINET D’INFIRMIERS prend en charge l’envoi de la part obligatoire au Régime Obligatoire de
son patient. Pour facturer le ticket modérateur à la MUTUELLE, le CABINET D’INFIRMIERS dispose
de trois possibilités :
 Utiliser le dispositif « NOEMIE 1 » du Régime Obligatoire
 Transmettre directement l’information à la MUTUELLE, lorsque l’utilisation du circuit
« NOEMIE 1 » n’est pas possible.
 Transmettre des DRE dès lors que l’équipement informatique du CABINET D’INFIRMIERS est
agréé SESAM-Vitale 1.40.
ARTICLE 5 – PRECISIONS SUR LE DISPOSITIF « NOEMIE 1 »
Le CABINET D’INFIRMIERS utilisant cette procédure ne transmet aucune information à la
MUTUELLE. C’est le Régime Obligatoire qui, à réception des informations transmises par le CABINET
D’INFIRMIERS et après liquidation de la part lui incombant, transmet à la MUTUELLE les informations
nécessaires au calcul du ticket modérateur. La MUTUELLE adresse ensuite directement son
règlement au CABINET D’INFIRMIERS.
 Dans le cadre des échanges utilisant la procédure « NOEMIE », la MUTUELLE ne peut être
tenue pour responsable des défauts de transmission.
 La carte de tiers payant émise par la MUTUELLE comporte une zone permettant au
CABINET D’INFIRMIERS de savoir s’il peut, ou non, utiliser la procédure « NOEMIE ». Il s’agit de
la mention « ASNOE » ou « TINOE » figurant dans la colonne RO/option mutualiste, en face de
chaque ligne de bénéficiaire.
Convention de délégation de paiement avec la Mutuelle Myriade imprimée sur www.myriade.fr
ARTICLE 6 – PRECISIONS SUR LA TRANSMISSION DIRECTE A LA MUTUELLE
En l’absence d’échanges « NOEMIE », le CABINET D’INFIRMIERS adresse un bordereau papier
récapitulatif des sommes dues par la MUTUELLE.
Le bordereau doit obligatoirement mentionner :
1.
2.
3.
4.
L’identification de l’infirmier
Les nom et prénom du bénéficiaire
Le numéro d’immatriculation de l’assuré au Régime Obligatoire
La période des soins
5. La nature des prestations
6. Le montant de la dépense
7. Le montant du Tarif de Responsabilité de la Sécurité Sociale et le montant remboursé par le
Régime Obligatoire
8. Le montant de la part due par la MUTUELLE.
Ce fichier ne peut être transmis à la MUTUELLE que postérieurement au remboursement de la part
obligatoire au CABINET D’INFIRMIERS.
ARTICLE 7 – PRECISIONS SUR LA TRANSMISSION DE DRE
Le CABINET D’INFIRMIERS via une DRE transmet directement l’information à la Sécurité Sociale et à
LA MUTUELLE.
LA MUTUELLE retourne informatiquement les informations de rejets et de paiement directement au
CABINET D’INFIRMIERS.
ARTICLE 8 – DELAI DE REGLEMENT
Dans le cas de l’utilisation de la procédure via les flux « NOEMIE 1 », la MUTUELLE s’engage à
régler au CABINET D’INFIRMIERS le ticket modérateur, dans un délai de 5 jours ouvrables, à
compter de la date de réception des informations transmises par le Régime Obligatoire.
En ce qui concerne la seconde procédure, si l’adhérent ne bénéficie pas du système « NOEMIE »
avec son Régime Obligatoire, la MUTUELLE s’engage à régler le ticket modérateur au CABINET
D’INFIRMIERS dans un délai maximum de 20 jours ouvrables, à compter de la date de réception du
bordereau récapitulatif.
Lors de la transmission de DRE, LA MUTUELLE garantit un remboursement en 4 jours ouvrés et un
pointage automatique des règlements.
ARTICLE 9 – ENGAGEMENTS DU PROFESSIONNEL DE SANTE
Le Professionnel de santé atteste la sincérité des montants réclamés et s’engage à rembourser la
mutuelle de la part complémentaire dès lors que l’adhérent bénéficiaire des soins est exonéré du
ticket modérateur ou dans le cas d’un remboursement à 100 % par la Caisse d’Assurance Maladie
avec effet rétroactif.
Le Professionnel de Santé veillera à informer la Mutuelle en cas de modification ou de changement de
RIB ou d’adresse.
ARTICLE 10 – REGLEMENT DES PRESTATIONS
La MUTUELLE effectue le paiement du ticket modérateur à l’infirmier, par virement bancaire et lui
adresse un relevé lors de chaque règlement. Le CABINET D’INFIRMIERS veillera à informer la
MUTUELLE en cas de modification ou de changement de RIB.
Quel que soit le mode de transmission utilisé, « NOEMIE 1 » ou « éclatement à la source », la
MUTUELLE conserve pendant 6 mois, à partir de la date de paiement, un droit de contrôle auprès du
Convention de délégation de paiement avec la Mutuelle Myriade imprimée sur www.myriade.fr
CABINET D’INFIRMIERS, afin de vérifier l’exactitude et la justification des montants qui lui ont été
facturés.
ARTICLE 11 – LITIGES
Toute réclamation émanant du CABINET D’INFIRMIERS doit nous parvenir dans un délai compris
entre un mois minimum (date de facture) et 12 mois maximum. Les pièces transmises feront
apparaître uniquement les factures litigieuses.
Les parties expriment leur intention formelle de résoudre tout différend survenant dans l’exécution de
la procédure de tiers payant, conformément à l’équité et l’usage, plutôt que d’après les règles de droit
strict.
Si toutefois les parties ne peuvent trouver un accord amiable, le litige pourra être porté devant le
Tribunal d’Instance de Bordeaux.
ARTICLE 12 – EFFET ET DUREE DE LA PRESENTE CONVENTION
La présente convention est applicable à compter de sa date de signature.
Elle est conclue pour une durée de un an. Elle est renouvelable par tacite reconduction, sauf
dénonciation notifiée par lettre recommandée, avec accusé de réception, deux mois avant la date
d’échéance annuelle.
Fait à Bordeaux, en double exemplaire,
Le ……………………………………
Pour MYRIADE
LE CABINET D’INFIRMIERS
Bon pour accord
Cachet et Signature
P/O La Présidente,
……………………………………
Françoise BEYSSEN
……………………………………
Convention de délégation de paiement avec la Mutuelle Myriade imprimée sur www.myriade.fr