N° Client : ‪‪‪‪‪‪‪‪‪‪‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬

Formulaire de rétractation
Veuillez compléter et renvoyer le présent formulaire uniquement si vous souhaitez
vous rétracter du contrat.
A l'attention de :
MODA Vilona – 59682 LILLE Cedex 9
Je vous notifie par la présente ma rétractation du contrat portant sur la vente du bien
ci-dessous :
Commandé le (*) / reçu le (*) :
Nom du consommateur : _________________________________________________
Adresse du consommateur : ______________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
N° Client : 
Signature du consommateur :
Date :
(*) Rayez la mention inutile