COUTURE - Foyer Rural de Saint Gély du Fesc

INSCRIPTION 2015 / 2016
COUTURE
Adhérent
Nom : ….................................................................
Prénom : ………………………………………………………
Sexe : ( ) Féminin ( ) Masculin
Date de naissance : ... / ... / …....
Adresse : …................................................................................................................................................
C.P. : …............
Ville : …..............................................................................
Tel : ….............................................
Adresse Mail : …...............................................@...................
Si l'adhérent est mineur
Nom et prénom du responsable légal : …........................................................................................
Adresse mail du responsable : …...............................................@...................
En cas d'urgence :
Personne à prévenir : ….............................................................
Tel : ….............................................
Activité :
Couture ….......................................
Adhésion au Foyer Rural
Adhésion normale
15,00 €
Si l'adhérent est déjà inscrit à une autre activité au sein du Foyer Rural
gratuit
ADHESION DÛE
Cotisation pour l'activité
Cours couture (2h)
Temps libre (Couture, Broderie, Tricot)
160,00 €
(2h)
40,00 €
COTISATION DÛE
…..........€
…..........€
…..........€
…..........€
Règlement
Adhésion :
Cotisation :
( ) 1 chèque séparé (maintenant)
( ) 1 chèque (maintenant)
Banque : ………………………………….......
Adhésion :
N° Chèque
Cotisation :
N° Chèque 1:
N° Chèque 2 :
N° Chèque 3 :
( ) 3 chèques (maintenant, 1er janvier, 1er avril)
Titulaire du compte …………………………………………….........
…......... Montant : …..........€
…......... Montant : …..........€
…......... Montant : …..........€
…......... Montant : …..........€
Date et Signature (précédées de la mention « lu et approuvé »)
Les inscriptions se feront exclusivement :
du 7 septembre au 10 octobre , lors des permanences prévues Salle CHASSARY (7 rue de Fontgrande)
et Vendredi de 16 à 20h et les Samedi de 8h30 à 12h
les Lundi, Mercredi, Jeudi,
ou le Samedi 5 septembre lors de la Journée des Associations
Foyer Rural de Saint-Gély du Fesc – 7 rue Fontgrande – 34980 Saint-Gély du Fesc
Tel: 06.42.50.29.80. - www.foyer-rural-saint-gely.fr
Siret: 33111833100015
Agrément Préfecture: 1658 du 24/01/1968