uterus col hpv
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PREVENTION du CANCER du COL de ll’UTERUS ’UTERUS CANCER DU COL • 500 000 cas/an = 274 000 décès – Afrique du Sud et de l’Est – Caraïbes – Amérique Centrale • 60 000 cas/an en Europe • 3387 cas/an en France (2000), 1004 décès • Taux de survie = 66% à 5 ans • 2 pics = 45 et 65 ans • RR (HPV) = 400 à 500 FREQUENCE du CANCER DU COL • 4 ( Finlande) à 12,6/100 000 (Danemark) • Mortalité de 1,8 à 5/100 000 • En France : 9,8 et 3,1/100 000 HISTOIRE NATURELLE • Classiquement l’ Evolution : – – – – – – Normal Métaplasie malpighienne CIN1 CIN2 CIN3 (ou CIS) K infiltrant LEXIQUE PHYSIOLOGIE •METAPLASIE : REPARATION A PARTIR DES CELLULES DE L’EPITHELIUM CYLINDRIQUE •CYTOLYSE : LYSE DUE A LA PRESENCE MASSIVE DE DOEDERLEIN •DYSTROPHIE : SIGNE UNE SOUFFRANCE CELLULAIRE (INFLAMMATOIRE OU CARENTIELLE) PHYSIOLOGIE •ECTROPION : EVERSION DE LA MUQUEUSE ENDOCERVICALE •METAPLASIE : L’ECTROPION EST REMPLACE PAR DE L’EPITHELIUM MALPIGHIEN PAR TRANSFORMATION DES CELLULES CYLINDRIQUES ZONE DE TRANSFORMATION Métaplasie avec épithélium malpighien (2) et cylindrique (1) Métaplasie : Amas de cellules pavimenteuses Métaplasie : Oeuf de Naboth PHYSIOPATHOLOGIE •C’EST UNE ZONE DE JONCTION (OU DE TRANSITION) PROGRESSIVE FRAGILE •LES H.P.V. INFECTENT LES CELLULES GERMINALES AU NIVEAU DE CETTE ZONE. PHYSIOPATHOLOGIE LES VIRUS PEUVENT ENSUITE : •SE MULTIPLIER = CONTAMINANTS •S’ INTEGRER AU GENOME CELLULAIRE C.I.N.OU DYSPLASIE = •DISPARAÎTRE = GUERISON (temps moyen = 6 à 12 mois) PATHOLOGIE •ATYPIES : ANOMALIES NUCLEAIRES (DYSCARYOSE), OU CYTOPLASMIQUES •DYSPLASIE ou CIN : ANOMALIE DE LA MATURATION ET DE L’ARCHITECTURE •KOILOCYTES : CELLULES A TROU, SIGNANT UNE INFECTION A H.P.V. CIN1, KOÏLOCYTES HISTOIRE NATURELLE 10 à 15 % • CIN1 CIN2-3 > 60 % Régression 30 % Persistance CIS progresse vers invasion dans 12 à 70 % des cas, régression = 10 à 30 % SUR LE PLAN THERAPEUTIQUE (ET PRONOSTIC) 2 GROUPES HPV ET CIN 1 Faible risque CIN 2 et CIN 3 RISQUE +++ FACTEURS de CANCER du COL • Age des premiers rapports : RR = 2 si 1ers rapports avant 16 ans vs > 20 ans • RR = 3 si plus de 10 partenaires • Risque si ATCD MST, HPV chez partenaire • Rôle de la circoncision ? • Durée des OPS, nombre de grossesses HPV et Cancer • HPV obligatoire • Persistance HPV obligatoire • RR (H-SIL) = 37 si HPV + HPV et Cancer RR/OR 500 10 Facteur d’Attribution HPV et Kcol Tabac et KPoumon 99 % 80 % HPV et Cancer • Sérotypes +/- oncogènes – HPV 16 Présents dans 82% des prélèvements K.* – HPV 18 – HPV 31, 33 … • Importance des co-facteurs * : Selon étude EDITH. J Cancer 2008 PERSISTANCE HPV • HPV à 20 ans – 24 à 50 % à 6 mois – 4 à 30 % à 12 mois – 1 à 10 % à 24 mois • HPV à 30 ans – 35 % à 12 mois – 19 % à 24 mois 7mois à 1 an Infection HPV Initiale au-delà de 5 ans Infection Persistante au-delà de 15 ans CIN 2/3 CANCER CIN 1 Elimination infection HPV D’après Monsonego. Gynecol Obst Pratique 2006 HPV et Cancer IMPORTANCE des CO-FACTEURS : – – – – – HIV, Tabac, HSV Immunosuppresseurs HLA CO, hydrocarbures par combustion du bois Vit C, folates et caroténoïdes = protection HPV • # 120 génotypes de HPV • + de 40 peuvent infecter les voies aéro-digestives sup et les zones anogénitales • 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45 … oncogènes • 6, 11, 42- 44 peu ou pas oncogènes … Condylomes HPV • Petits ADN virus, 45 à 55 nm • Classification permet de distinguer : – HPV cutanés (1, 2 ou 4 = verrues) – HPV muqueux • À bas risque (6, 11 = condylomes) • A haut risque (16, 18, 31 et 45) HPV 6 et 11 • Non Oncogènes • Condylomes (verrues génitales) HPV 16 et 18 Virus à potentiel oncogène : HPV à Haut Risque (HPV HR) Koïlocytes, CIN 1 CIN2-3 Cancers du col Ne sont pas les seuls (31, 33, 45 …) HPV • Infestation des cellules BASALES • Nécessite une microlésion (zone de remaniement ++) • Effet cytopathogène cellules vacuolisées à gros noyau • Réplication virale uniquement dans les couches superficielles très différenciées KOÏLOCYTES HPV • Contamination sexuelle • 7 femmes/10 seront au contact • 15 à 40 % des filles de 15 ans sont sexuellement actives • 28 % des 18-20 ans (étudiantes USA) • Pic de prévalence entre 20 et 25 ans • Infections le plus souvent transitoires 100,00% 90,00% 80,00% 70,00% 60,00% Jeunes filles Série1 Et Rapports 50,00% 40,00% 30,00% 20,00% 10,00% 0,00% 15 ans 16 ans 17 ans 18 ans 19 ans 20 ans 21 ans 22 ans 23 ans HPV • HPV HR = – < 10 % avant 25 ans – < 5 % après 35 ans – < 2 % après 55 ans Peu de valeur prédictive de l’HPV avant 35 ans DEPISTAGE • SAUVAGE en France • Kcol = - 31% en 20 ans • Décès par KCol = - 48 % en 20 ans DEPISTAGE • En France : – 6 Millions de Frottis/an – 85 200 (1,42 %) d’ASC-US – 69 000 (1,15 %) de L-SIL – 15600 (0,26 %) de H-SIL – 3387 Cancers du col – 1000 Décès DEPISTAGE • Taux de couverture : – 20-49 ans : 60 % – 50-59 ans : 48 % • ANAES : de 25 à 65 ans – 2 frottis normaux à 1 an – Puis 1 frottis tous les 3 ans DEPISTAGE • TEST HPV : – Pas en dépistage systématique – Pas pour les lésions LSIL et au-delà – UNIQUEMENT pour ASCUS FROTTIS de DEPISTAGE • Frottis sur lame – – – – – Fixation modifie les cellules Multicouche Taux de récupération insuffisant Sensibilité faible (63 %) A répéter ++ FROTTIS de DEPISTAGE • COUCHE MINCE – Automatique • • • • Liquide hémolyse et mucolyse Agitation pour séparer Filtrage Dépose sur lame – Monocouche – Plus de cellules récupérées FROTTIS de DEPISTAGE • COUCHE MINCE – – – – Moins de frottis ininterprétables Sensibilité meilleure (83 % vs 63 %) + 50 % LSIL, 39 % L et HSIL Tests complémentaires • Recherche HPV • Imunomarquage (P 16) OMS Dysplasie légère RICHART Condylome CIN 1 avec koïlocytose (Cervical Intraepithelial Neoplasia) Dysplasie moyenne CIN2 avec ou sans koïlocytose Dysplasie sévère CIN 3 avec ou sans Carcinome in Situ (CIS) Carcinome Epithélial Invasif BETHESDA Lésion épidermoïde intraépithéliale de bas grade (L-SIL) Lésion épidermoïde intraépithéliale de haut grade (H- SIL) koïlocytose Carcinome Epithélial Invasif Carcinome Epithélial Invasif PRISE en CHARGE des Frottis anormaux • ASCUS : Atypique Squammous Cells od Undetermined Significance – 2 % et moins avec l’expérience – Soit modif bénigne soit lésion à potentiel patho – Peuvent être col normal à Cancer • 20 à 50 % L-SIL • 5 à 18 % H-SIL • Majorité = col normal PRISE en CHARGE : ASCUS • Définition des ASC-H – Ne permet pas d’exclure une lésion de haut grade (< 10 %) Colpo biopsie TRES DIFFERENT DES ASCUS vrais (> 90 %) avec risque de HSIL < 10 % TEST HPV ou … PRISE en CHARGE : ASCUS • Test HPV : – si négatif, exclue une lésion de haut grade – Si positif (30 à 53 %), colposcopie • Contrôle cytologique … bof • Colposcopie immédiate : peu spécifique d’où biopsies inutiles PRISE en CHARGE • CIN : – Néoplasies Intra-Epithéliales – De 26 à 70 % des CIN1 régressent entre 18 et 18 mois. – De 4 à 43 % progressent parfois rapidement (ou CIN2-3 associé) – CIN1 par groupe hétérogène d’HPV • De 29 à 92 % d’HPV oncogènes PRISE en CHARGE : CIN • Taux de progression : – CIN1 < 8% – CIN2/3 = 39 % • Délai moyen entre CIN2/3 et cancer > 10 ans mais des évolutions plus rapides sont observées PRISE en CHARGE : CIN 1 • Recommandations Françaises (et USA) – 83 % HPV HR + – Colposcopie avec biopsies • Si normale = Suivi à 1 an (HAS) +/- recherche HPV – Suivi cytologique à 6, 12 et 18 mois – Si colpo impossible : conisation – De toute façon, traitement chir si persistance à 18 mois PRISE en CHARGE : HPV + • Couplé au Frottis, valeur prédictive négative à 5 ans pour les CIN2/3 # 100 % • Si femme < 30 ans, pas de colpo immédiate • Si > 30 ans : – Persistance HPV à 9-12 mois – Charge virale élevée (avenir ?) – Surexpression prot P16 (avenir ?) TRAITEMENT DES LESIONS HPV • Condylomes acuminés : – Laser C02 (récidive > 20 %) – Aldara – Imiquimol- (récidive > 50 %) : 3 fois/7j pendant 6 à 10 heures – Efudix : 1 à 2 fois/j, 2 à 4 semaines – Condyline (podophyllotoxine): 2x/j pdt 3 jours. 1 à 5 semaines TRAITEMENT DES LESIONS HPV • Col Utérin : – Laser C02 (7 à 8 mm) sous colposcopie pour bas grades (H-SIL sous conditions) – Conisation pour hauts grades, endocol, jonction non visible, AIS, CIS • Électrorésection • Laser • Hystérectomie SUIVI +++ (6 mois, 1 an puis 1/an pdt 10 ans) CONSEQUENCES CONTAMINATION du partenaire ? Pas de concordance HPV au sein d’un même couple Préservatifs ne protègent pas Contamination des années avant ? Forme virale contaminante c’est-à-dire REPLICANTE PAS DE PROTECTION ANTIVIRALE sauf : Verrues génitales Post traitement (cicatrisation) CONSEQUENCES CONISATION : De plus en plus modérée (anse diathermique) Risque immédiat : Hémorragie au 8ème jour Risque distance : Sténose Orifice externe - Stérilité cervicale - Suivi cervical difficile ++ - Risque obstétrical * Accouchement prématuré * Dystocie dynamique VACCINATION • Principes : Supprimer le risque d’infestation par le HPV pour prévenir le risque de Kcol • Se souvenir : HPV HR = 16, 18 ++ mais seulement 70 à 80 % des Kcol • HPV 6 et 11 = Condylomes acuminés VACCINATION • GARDASIL = 4 génotypes : 6 – 11 – 16 – 18 • CERVARIX : 2 génotypes : 16-18 uniquement • Différence : Prévention des condylomes, Immunité différente ?? VACCINATION • Sûr : Obtention de taux d’Ig importants, permanents > 5 ans • Sûr : diminution du nombre de CIN • A voir : diminution du nombre de Kcol (paraît plus que probable mais ….) VACCINATION • 3 Injections : 0, 2 et 6 mois • Remboursement • Rappel à prévoir ?????????????????? VACCINATION • Avant tout contact avec le HPV (jeunes filles naïves) • AVANT PREMIERS RAPPORTS ou dans l’année qui suit • 12 ans ?, 13 ans ?, 14 ans ? • Pas les garçons • Question : jeunes filles ou femmes HPV négatives ? VACCINATION • NON DEMONTRE : – Intérêt sur HPV persistant – Intérêt en cas de traitement immunodépresseur – Protection en cas de séropositivité préalable THE END