PROPOSAL FORM - YACHT AND MOTOR BOAT INSURANCE 1

MAURITIUS UNION
PF/001/SEA
4, Leoville L'Homme Street, Port Louis, P.O Box 233, Telephone: 207 4124, Fax: 207 5530
Email: [email protected] Web site: http//www.mauritiusunion.com
PROPOSAL FORM - YACHT AND MOTOR BOAT INSURANCE
1. The Proposer – Le Proposant
Name / Nom
First Names / Prénoms
Address / Adresse
………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………....
Occupation / Profession
Tel: Home / Résidence:
Tel: Office / Bureau:
Fax:
Email:
2. Pleasure Craft – Le Bateau
Name / Nom
Hull / La Coque
Registration Number / Immatriculation
Builder’s Name /
Constructeur
Number of authorised passengers /
Nombre de places prévues
Width / Largeur
Actual Value / Valeur Vénale
(Sum Insured / Valeur à Assurer)
Year of make / Année
de Fabrication
Length / Longueur
New Replacement
Value / Valeur Neuve
Engine (s) / Le Moteur
Make / Marque
Type
H.P
Year of manufacture /
Année de fabrication
New Replacement Value /
Valeur neuve (Rs)
Actual Value / Valeur
Vénale (Sum Insured /
Valeur à Assurer)
1.
2.
3.
4.
5.
3. Accessories / Equipments – Accessoires / Equipements
Make / Marque
Description
Type
Actual Value / Valeur Vénale
(Sum Insured / Valeur à Assurer)
1.
2.
3.
4.
TOTAL
Last revised: April 2007
(Rs)
1/4
MAURITIUS UNION
PF/001/SEA
4. Use of Pleasure Craft – Usage du Bateau
Will the pleasure craft be used for private or commercial purpose?
Le bateau est-il destiné à un usage privé ou commercial?
If it is to be used for commercial purpose, please answer the following questions:
Si le bateau est à usage commercial, veuillez répondre aux questions ci-dessous:
Is the commercial activity registered in your name or that of a Company?
L’Usage commercial est-il enregistré en votre nom propre ou au nom d’une Compagnie?
Which one? Laquelle?
Persons authorised to use the craft – Personnes autorisées à utiliser le bateau?
First Names –
Years of Experience –
Names - Noms
Age Occupation –
Prénoms
Profession
5. Mooring Place – Le Port d’Attache
Situation of Moorage / Emplacement du mouillage
Maximum depth of water at moorage
……………..mt/ft
…………mts/pieds
Profondeur maximale de l’eau à l’ancrage
Bottom on which anchor is secured
Type de fond sur lequel repose l’ancre
(sand/coral/other – sable/coraux/autre)
Fasteners / Attaches
(chain/rope/combination of both)
(chaîne/corde/ou mixte)
Employment Date –
Date d’emploi
Années d’Expérience
Type of anchor /
Type d’ancre
Weight of anchor /
Poids de l’ancre
…………....kgs/lbs
Length
Longueur
………………mt/ft
………….mts/pieds
Is the Pleasure Craft removed ashore or moored after use?
Apres usage, le bateau est-il généralement hissé a terre ou laissé à
l’ancrage?
Under shelter
Where is the craft laid up ashore?
 Yes
Sous un abri
A quel endroit le bateau est-il hissé?
Type of shelter / Nature de l’abri
Who acts as bailee during your absence? / En votre absence, qui a la garde du bateau?
 No
What precautions do you take when cyclonic conditions prevail?
Quelles précautions prenez-vous en cas de cyclone?
Last revised: April 2007
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MAURITIUS UNION
6. Third Party Liability – La Responsabilité Civile vis a vis des tiers
Limit of Liability /
(Rs)
Limite à assurer
Do you want to include liability to and from waterskiers / aquaplanners?
Souhaitez-vous inclure la responsabilité ski nautique et autres activités de glisse?
PF/001/SEA
 Yes
 No
7. Safety Equipments – Equipements de securité
Is the Pleasure Craft fitted with: / Le bateau est-il équipé de:
A permanent waterproof tarpaulin when moored?
D’une bâche étanche en permanence lors du mouillage?
A radio transmitter? / D’un poste de radio-émetteur?
Life jackets? / De gilets de sauvetage?
Self-bailing system / D’un dispositif d’auto vidange?
An automatic bilge pump? / D’une pompe de cale automatique?
A manual bilge pump? / D’une pompe de cale manuelle?
Is the automatic bilge pump always connected to the pleasure craft’s battery when moored?
La pompe de cale automatique est-elle branchée en permanence a la batterie du bateau
lors du mouillage?
8. Previous History – Antécédents
Have you ever proposed to insure your Pleasure Craft with another insurer?
Avez-vous dans le passé fait une demande d’assurance ‘Bateau de Plaisance’
auprès d’une autre compagnie d’assurance?
Answer by Yes or No
Répondre par Oui ou Non
 Yes
 No
 Yes
 Yes
 Yes
 Yes
 Yes
 No
 No
 No
 No
 No
 Yes
 No
Answer by Yes or No
Répondre par Oui ou Non
 Yes
 No
 Yes
 No
 Yes
 No
 Yes
 No
 Yes
 No
Has the Insurer / Cette compagnie d’assurance a-t-elle:
-declined your proposal? / Refusé votre demande?
-imposed an increase in premium and/or special terms? / exigé une prime
additionnelle et/ou des conditions restrictives?
-cancelled or refused to renew your insurance cover? / Annulé ou refusé de
renouveler votre assurance?
If YES, please give details: / Si OUI, veuillez préciser les détails:
Do you presently hold a Pleasure Craft insurance Policy? /
Etes-vous en possession d’une police d’assurance ‘Bateau en Plaisance’?
If Yes, please state the name of the insurer.
Si Oui, veuillez préciser le nom de l’assureur.
Has your Pleasure Craft ever sustained damage or caused damage to third parties?
Votre bateau de plaisance a-t-il déjà subi des dommages ou causé des dommages a
des tiers?
If Yes, please give details: / Si Oui, veuillez soumettre les détails:
Last revised: April 2007
Insurer Name:……………………
………………………………
 Yes
 No
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MAURITIUS UNION
PF/001/SEA
9. Miscellaneous – Divers
Has the Pleasure Craft and/or its engine(s) been bought through a financial
institution?
Votre bateau et/ou son(ses) moteur(s) fait-il/font-ils l’objet d’une créance
hypothécaire ou d’un lien?
If Yes, please give details: / Si Oui, veuillez préciser le nom de l’Organisme
prêteur.
Is there any other material information in connection with the present proposal,
which you should disclose? / Avez-vous d’autres informations à nous communiquer
au sujet des risques concernés par la présente proposition d’assurance?
If Yes, please give details: / Si Oui, veuillez nous donner des précisions:
 Yes
 No
 Yes
 No
10. Declaration of Proposer – Déclaration du Proposant
I / We hereby declare that the particulars and answers Je déclare / Nous déclarons que les informations qui
précèdent sont, à ma /notre connaissance, sincères et
given are true and correct and that I / We have not
véritables et que je n’ai/nous n’avons rien omis qui pourrait
withheld any information that might influence the
fausser l’appréciation du risque par l’Assureur.
acceptance of the proposal by the Company.
I / We agree that this proposal and declaration shall
be the basis of the contract between The Mauritius
Union Assurance Co Ltd and myself / ourselves and
that any material alteration to the risk shall be
immediately made known to the Company.
Completion of this form does not bind me/us to
contract the insurance, nor the Insurer to accept this
proposal.
J’accepte / Nous acceptons que la présente proposition et
déclaration fassent partie intégrante du contrat d’assurance
destiné à couvrir le risques décrits ci-dessus auprès de la
Mauritius Union Assurance Co Ltee. Je m’engage / Nous nous
engageons à déclarer immédiatement à l’Assureur toutes les
circonstances connues de moi / nous qui ont pour conséquence
d’aggraver les risques.
Je reconnais / Nous reconnaissons que ce formulaire ne
m’engage / ne nous engage aucunement à souscrire à cette
assurance, ni n’engage l’assureur à accepter cette
proposition.
Date…………………………………… Signature:__________________________________
FOR OFFICE USE
Total Sum Insured (Yacht)
-
…………………………….………….
Public Liability
-
…………………………….………….
Total Premium
-
………………………….…………….
Underwritten By
Last revised: April 2007
Date
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