Dysfonctions thyroïdiennes

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LES DYSFONCTIONS
THYROÏDIENNES
SUBCLINIQUES
Dre Andrée Boisselle
endocrinologue
CRSSS-RN
Octobre 2008
Objectifs
Au terme de cet exposé, les participants pourront
1- identifier les états cliniques correspondants ;
2- préciser leurs causes ;
3- cerner les complications qui en découlent ;
4- énumérer les indications de traitement.
2
Physiologie
T4
Principale hormone secrétée par la thyroïde
< 0,1 % → forme libre
99,9 % → liée TBG, albumine
20 %
T3
80 %
→ thyroïde
→ dé-iodination T4
(foie, reins, muscles et hypophyse)
< 0,01% → forme libre (active biologiquement)
3
Physiologie
Feed-back négatif à l’étage hypophysaire médié par T3
généré « in situ » dans les cellules par T4 (pro-hormone).
Une variation minime de T4 (≤ 20 %)
amplifie la sécrétion de TSH,
qui met 6-8 semaines à se stabiliser.
4
Évaluation de la fonction thyroïdienne
Techniques évolutives
1950
PBI (Protein Bound Iodine)
1970
TSH (RIA) → sensibilié 0,1
1990
TSH (IMA) → sensibilité 0,01
5
Évaluation de la fonction thyroïdienne
Le dosage de la TSH (de 3e génération)
est le test le plus sensible
pour mettre à jour une dysfonction thyroïdienne
même à un stade pré-clinique,
voire en présence d’une fonction hypophysaire N.
6
Types
TSH ↑
5,5 - 9,9 + T4 N
TSH ↑
≥ 10,0 + T4 ↓
TSH ↓
↓ < 0,3 + T4 N et T3 N
Hypothyroïdie
sub-clinique
Hypothyroïdie
clinique
Hyperthyroïdie
sub-clinique
TSH ↓ < 0,1 + T4 N ou ↑ ou T 3 ↑ Hyperthyroïdie
clinique
7
Prévalence
États
%
Hypothyroïdie subclinique
Hypothyroïdie
clinique
Hyperthyroïdie subclinique
10 %
> 50 ans
1-2 %
≥ 5 % personnes
âgées
> 55 ans
Hyperthyroïdie
clinique
Anti-TPO+
3,5 à 4,0 %
Âge/sexe
2-3 % vs 0,5 %
vs
10-30% vs 2%
vs
8
Prévalence
Pas de consensus sur les indications, mais …
Femmes > 50 ans ; hommes > 70 ans
Personnes âgées au moindre soupçon
Population à risque.
9
Prévalence
Population à risque
Antécédents personnels et familiaux pertinents ;
Goitre ;
Ophtalmopathie ;
Femme > 50 ans ou < 1 an post-partum ;
Femmes enceintes (1er trimestre) ;
Maladies auto-immunes (PAR - DM de type I) ;
Prise de médicaments (amiodarone, lithium).
10
Cas clinique # 1
Le dosage de la TSH chez votre patiente de 43 ans
est de 6,8 nmoles/L et celui de la T4 normal ; ces
examens ont été demandés à l’occasion d’un bilan
annuel de routine.
Que faire ???
11
Cas clinique # 1/choix de réponses
1- Je traite d’emblée avec Synthroïd® ;
2- Je contrôle la TSH et les anticorps anti-TPO
dans 3 mois ;
3- Je demande une échographie et une scintigraphie
thyroïdienne;
12
Hypothyroïdie subclinique/prévalence
Étude de Whickham (suivi de 20 ans)
- 2 500 adultes, âge moyen de 47 ans ;
- 8 % femmes, dont 10 % âgées de > 55 ans ;
- 3 % hommes, dont 4,4 % âgés de > 55 ans ;
- ≥ 75 ans : hommes (16 %) ; femmes (21 %) ;
- Anticorps anti-TPO ⊕ chez 50 - 80 %.
13
Hypothyroïdie subclinique/complications
1-Progression vers une hypothyroïdie clinique ;
2-Effets sur les lipides et effets cardiovasculaires ;
3-Symptômes non spécifiques altérant la qualité
de la vie.
14
1. Progression vers une hypothyroïdie clinique
Elle sera associée
- au taux de TSH ;
- à la positivité des anticorps anti-TPO ;
- à une combinaison des deux.
15
AC+ & TSH ↑
4 % par année
AC- & TSH ↑
3 % par année
AC+ & TSH N
2 % par année
Incidence cumulative sur 20 ans
AC+ & TSH ↑
55 %
AC- & TSH ↑
33 %
AC+ & TSH N
27 %
16
Risque accru selon
A) âge > 60 ans ;
B) degré de positivité des anticorps ;
C) combinaison de A+B = 80
d’hypothyroïdie clinique après 4 ans.
Rosenthal
%
17
2.1 Effets sur les lipides
Hypothyroïdie clinique → ↑ LDL, ↑ Tg
Hypothyroïdie sub-clinique → résultats variables
Effets du traitement
Si cholestérol ≥ 6,2 → ↓ 8-10 %
< 6,2 → selon le profil de risque CV
(effet non significatif)
18
2.2 Effets cardiovasculaires
Étude de Rotterdam (suivi de 4,6 ans) :
1 149 femmes > 50 ans ;
prévalence hypothyroïdie sub-clinique = 10,8 %
Si TPO + & TSH ↑ (< 10,0)
↑ 1,9 RR calcifications aorte
↑ 3,1 RR infarctus
19
3. Symptômes non spécifiques
Fatigue ;
• Désordre de l’humeur ;
• Troubles cognitifs (mémoire) ;
• Réponse inadéquate aux antidépresseurs.
•
TRAITEMENT INDIVIDUALISÉ
20
Avertissement # 1
21
Valeurs de TSH anormale
Causes thyroïdiennes d’une TSH ↑
- maladie d’Hashimoto * ;
- médicaments : iodures, amiodarone, lithium,
interferon α, interleukine 2, tamoxifene ;
- antécédents de traitement d’une hyperthyroïdie ;
- irradiation au cou ;
- phase de récupération d’une thyroïdite.
22
Causes non thyroïdiennes d’une TSH ↑
Phase de récupération d’une maladie
non thyroïdienne grave ;
Antagonistes dopaminergiques.
Dompéridone
Métoclopramide
Phénothiazines
23
Hypothyroïdie/traitement
Causes thyroïdiennes d’une TSH ↑
TSH ↑ & T4 N
Dosage inadéquat du Synthroïd®
- compliance ↓
- dose de remplacement sous-estimée
- malabsorption ;
2Grossesse ;
3Oestrogènes ;
4- Interactions médicamenteuses.
1-
24
Hypothyroïdie/traitement
Interactions médicamenteuses(Synthroïd®)
TSH ↑ & T4 N
↓ absorption
FeSO4, CaCO3,
Cholestyramine,
Al (0H),
Métamucil™,
↑ métabolisme
anticonvulsivants,
rifampin
ISRS, tricycliques
25
Hypothyroïdie subclinique/conduite
↑ TSH ≤ 10 ui/ml
⇓
TSH + TPO (3 mois plus tard)
TPO+
⇓
Traiter
TPOObserver symptômes, goitre,
infertilité, grossesse,
TSH
↑ lipides
q. année
⇓
Traiter
26
Cas clinique # 2
Votre patient de 72 ans est hospitalisé
pour une pneumonie et présente un
épisode de fibrillation auriculaire.
Vous décidez de vérifier sa fonction
thyroïdienne. En voici les résultats :
TSH : 0,04
T4 : 14,2
T3 : 1,8
Que faire ???
27
Cas clinique # 2/choix de réponses
1-
Je traite d’emblée avec un ATS ;
2-
Je contrôle les tests dans 3 mois ;
3-
Je demande une échographie et une
scintigraphie thyroïdienne.
28
« Maladie » euthyroïdienne
Non Thyroïdal Illness (NTI)
Observée en cas de maladie aiguë (septicémie,etc.) ;
Caractérisée par :
↓ TSH (0,02-0,3) en phase aiguë ;
↑ TSH (6-20) en phase de récupération, soit 1 mois
après l’épisode aigu ;
Associée à une fonction thyroïdienne normale ;
T4 et T3 N ou ↓.
29
Causes non thyroïdiennes d’une TSH ↓
(0,01-0,3)
- AAS,
Cortisone, Dopamine, Furosémide ;
- Certaines personnes âgées ;
- Grossesse ;
- Maladie non thyroïdienne ;
- Maladie psychiatrique aiguë.
30
Causes thyroïdiennes d’une TSH ↓
T3 et T4 normaux
-
Maladie de Graves ;
Goitre multinodulaire ;
Nodule autonome ;
Décours d’une thyroïdite ;
Traitement de remplacement ou de suppression
par L-thyroxine ;
- < 4 à 6 mois post Tx hyperthyroïdie.
31
Hyperthyroïdie subclinique/complications
Ostéoporose
> 50 ans
Fibrillation auriculaire à ≥ 60 ans
TSH < 0,1
TSH 0,1 - 0,4
→↑Rx3
→∅↑R
(Framingham)
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Hyperthyroïdie subclinique/conduite
Jeune patient
Sans maladie cardiaque
Asymptomatique
Observer TSH aux 3-6 mois
Thyroïde non ↑
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Hyperthyroïdie subclinique/conduite
Scintigraphie thyroïdienne
> 50 ans
et
> 60 ans
iode 131 si goitre
Considérer
ATS petite dose
si thyroïde N
34
Avertissement #2
35
Amiodarone et fonction thyroïdienne
Indications d’utilisation
- Arythmie ventriculaire maligne ;
- Fibrillation / flutter auriculaire.
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Aspects pharmacologiques
Iode constitue 37% du poids de la molécule ;
Dé-iodination à raison de 10% par jour ;
Dose 200 à 600 mg die → libération de 7 à 21 mg d’iode/jour ;
Besoins quotidiens en iode de 0,2 à 0.8 mg ;
↑ pool iodé 50 à 100 fois ;
1/2 vie 52 ± 23 jours ; 1/2 vie déséthylamiodarone = 61 ± 31 jrs.
37
Inhibition de la 51 déiodinase hépatique
↑ T4 (40%)
Résultats :
↑ rT3
↓ T3 (20 à 25%)
↑ T4, ↑ rT3, ↓ T3
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Effets sur la TSH
↓Transformation T4 en T3 au niveau hypophysaire
⇓
↑ TSH dans les 3 premiers mois de Tx
39
Effets sur les tissus périphériques
↓ entrée de la T3
⇓
Effet cardiaque simulant une hypothyroïdie
40
Complications
Hyperthyroïdie (2 % des patients)
type 1 : ↑ production hormones souvent
associée à une maladie thyroïdienne
(goitre multinodulaire, Graves) ;
type 2 : inflammation ;
type mixte.
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Complications
Hyperthyroïdie : traitement
Arrêt de l’amiodarone vs thyroïdectomie ;
Type 1 : antithyroïdiens à haute dose ;
Type 2 : prednisone 0,5 à 1,0 mg/kg.
42
Complications
Hypothyroïdie (6% des patients)
Survient en < 1,5 an ;
Corrélation ++ © Hashimoto ;
Nécessite dose plus élevée de thyroxine ;
Viser une TSH à la limite supérieure.
43
Conduite à tenir
9 TSH
+ anticorps anti-TPO avant le Tx ;
9 Éliminer un goitre multinodulaire en cas
d’hyperthyroïdie ;
9 TSH 3 à 4 mois après le début du Tx
et aux 3 à 6 mois par la suite.
44
Merci pour votre attention soutenue !
45

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