Claude Ponvert Les éruptions cutanées chez les enfants traités par

8e Congrès Francophone d'Allergologie
Les éruptions cutanées chez les enfants traités par des médicaments
courants relèvent-elles toujours/souvent de réactions d’HS médicamenteuse ?
Urticaire ? Rash maculopapuleux ou morbilliforme ??
Erythème polymorphe ??? Eruption virale ????
Réaction allergique au médicament ?
Réaction d’origine infectieuse ??
Allergie/intolérance à des médicaments associés ???
Réaction fortuite ????
Claude Ponvert
Service de Pneumo-allergologie
pédiatrique
Hôpital des Enfants Malades
Paris
Thierry Bourrier
Service de Pédiatrie
Hôpital Lanval
Nice
Aucun conflit d’intérêt
en rapport avec
cette présentation !!!
Dr. Schmilblik
C. Ponvert (Paris)
8e Congrès Francophone d'Allergologie
Réactions cutanées aux médicaments courants
Réactions accélérées/retardées peu sévères aux anti-infectieux
Johny P. : 2 ans, pas d’ATBthérapie maternelle pendant la grossesse et l’allaitement
Antécédents médicamenteux : un traitement par Clamoxyl toléré jusqu’à 6 mois
 
 
 
 
 
6 mois
19 mois
20 mois
22 mois
depuis
:
:
:
:
:
amoxicilline (Clamoxyl)
céfaclor (Alfatil)
josamycine (Josacine)
spiramycine (Rovamycine)
pas d'autre traitement ATB
—»
—»
—»
—»
RMP retardé
urticaire + AO du visage accélérés
urticaire + AO accélérés
urticaire + AO accélérés
TC (pricks & ID) : lecture
20 mn
6-8h
48-72h
- PPL & MDM
- amoxicilline (Clamoxyl)
- céfazoline
- céfotaxime (Claforan)
négatif
négatif
négatif
négatif
négatif
négatif
négatif
négatif
négatif
négatif
négatif
négatif
TPO Clamoxyl (domicile x 7 jours) et Josacine (domicile x 48h) —» tolérés
Conclusion : pas d'allergie médicamenteuse
C. Ponvert (Paris)
8e Congrès Francophone d'Allergologie
Réactions cutanées aux médicaments courants
Réactions (potentiellement) graves aux anti-infectieux et AINS
 Cedrick P. : 8 ans, pas d’atopie connue.
 Antécédents médicamenteux :
–  traitements bien tolérés par amoxicilline ± acide clavulanique, Zinnat,
Orelox, Oroken (?), paracétamol, acide niflumique et ibuprofène jusqu’à
l’âge de 5.5 ans.
–  5.5 ans: Bristopen x 14 jours (surinfection de piqûres d’insectes), puis
Oroken + ibuprofène/aspirine alternés (fièvre) —» SSJ (24eh) guérissant en
3 semaines (sérologie mycoplasmes positive).
–  depuis : n’a pas repris d’antibiotiques, tolère le paracétamol.
 TC (pricks, IDR & patchs péni G, amoxicilline, cloxacilline, céfotaxime, ceftriaxone, ibuprofène et
aspirine) : négatifs à 15-20mn, , 6-8h, J2-3 et J6-7
 TP prolongés (hôpital-domicile) amoxicilline, Oroken, aspirine et ibuprofène : bien tolérés
 Diagnostic (hautement probable) :
—» CI relative des pénicillines M (par prudence)
—» SSJ lié à une infection par mycoplasmes
C. Ponvert (Paris)
8e Congrès Francophone d'Allergologie
Allergie/intolérance aux AINS chez l’enfant
 
Melvin H : enfant de 8 ans, RC allergique aux acariens, bétulacées et graminées
  choc anaphylactique grave, 10 mn après la consommation de Nutella + paracétamol
pour céphalées (antérieurement bien tolérés)
 
Hypothèses diagnostiques :
  allergie à la noisette (RC allergique aux bétulacées) ?
  allergie au paracétamol ?
  HS non allergique grave aux antalgiques non opiacés, antipyrétiques et AINS ?
 
Tests cutanés : douteux/noisette et négatifs/paracétamol
 
Que faire ?
  TPO-paracétamol en HDJ —» urticaire géante + œdème du visage à 4h30 (dose cumulée
de 500 mg), régressant en quelques heures sous polaramine + adrénaline IM
  RAST-noisette < 0,10 KU/l
 
Que faire de plus et pour quelle raison ?…………….…
 
Diagnostic = HS immédiate au paracétamol avec tolérance des AINS
TPO-ibuprofène en HDJ
(HS allergique paracétamol/HS non allergique aux antalgiques, antipyrétiques, AINS)
  TPO-ibuprofène en HDJ —» bien toléré
C. Ponvert (Paris)
8e Congrès Francophone d'Allergologie
Les éruptions cutanées chez les enfants traités par des médicaments
courants relèvent-elles de réactions d’HS médicamenteuse ?
  Rubio et al. Clin Exp Allergy 2012; 42: 123-130 (résultats de l’étude DAHD)
  Patients: 3275 patients de tous âges rapportant 4370 réactions (essentiellement cutanées) présumées
allergiques aux médicaments
  Résultats :
Age réactions
Enfant
Enfant
Enfant + adulte
Adulte
Total
Age du bilan
Enfant
Adulte
Adulte
Adulte
n (%)
508 (15.5 %)
336 (10.25 %)
76 (2.3 %)
2434 (74.3 %)
3275 (100 %)
Bilans positifs (TC, TP) (%)
10.6 %
10.6 %
22.1 %
16,5 %
15.2 %
  Martin-Munoz et al. J Investig Allergol Clin Immunol 1999; 9: 172-177.
  Patients: 239 enfants rapportant 354 réactions (essentiellement cutanées)
  Résultats :
Médicaments
Bêtalactamines
Sulfamides
Macrolides
Aminoglucosides
Aspirine
Divers
Total
Bilans positifs (%)
1%
18.7 %
0%
0%
15.6 %
1.7 %
4%
C. Ponvert (Paris)
8e Congrès Francophone d'Allergologie
HS allergiques et non allergiques aux bêtalactamines chez
l’enfant : résultats des études allergologiques
  7 études
  82 à 1431 enfants et adolescents rapportant des
réactions présumées allergiques aux bêtalactamines
  TC à lecture immédiate (± semi-retardée/retardée)
  TP (x 1 à plusieurs jours)
  Results
Référence
Bilan positif : n (%)
Martin-Munoz (1999): 195 enfants
2 (1 %)
Romano (1997): 82 enfants
8 (9.8 %)
Graff-Lonnevig (1988): 298 enfants
30 (10 %)
Mendelsson (1984): 240 enfants
25 (10.15 %)
Ponvert (2011): 1431 enfants
227 (15.9 %)
Pichichero (1998): 247 enfants
58 (23.5 %)
Hervé (1998): 112 enfants
51 (45.5 %)
M/2605 enfants
401 (16.6 %)
C. Ponvert (Paris)
8e Congrès Francophone d'Allergologie
HS allergiques et non allergiques aux antalgiques non opiacés,
antipyrétiques & AINS chez l’enfant: résultats des études allergologiques.
Hassani et al (Eur J Dermatol 2008): 164 enfants rapportant 212 réactions
Médicament (n)
Diagnostic positif (TP ou HC hautement évocatrice) : n (%)
AAS (106)
64/106 (60 %)
Ibuprofène (63)
49/63 (77,7 %)
Paracétamol (43)
10/43 (23,2 %)
Total
81/164 (49,4 %)
Ponvert et al. : 171 children reporting 242 reactions to a single or several drugs (in prep).
Bilan complet (n = 141) : diagnostic
n, par
TC
TP
HC
Sous-total
Négatif
93
93
93
93
HS non allergique aux AINS + paracétamol
HS non allergique/tolérance du paracétamol
(Probable) HS immédiate à l’AAS
HS non immédiate à l’AAS
HS immédiate à l’ibuprofène
HS non immédiate à l’ibuprofène
HS immédiate au paracétamol
HS non immédiate au paracétamol
HS immédiate à d’autres AINS
HS non immédiate à d’autres AINS
Sous-total
9
13
2
3
3
5
10
2
1
0
48
Total
141
1
1
1
8
12
1
2
3
7
1
1
Total
93 (66%)
HS non allergique
22/48 (45.8%)
1
5
2
1
48 (34%)
HS allergique
26/48 (54.2%)
1
3
33
11
141 (100 %)
141 (100%)
C. Ponvert (Paris)
8e Congrès Francophone d'Allergologie
Les éruptions cutanées chez les enfants traités par des médicaments
courants relèvent-elles toujours/souvent de réactions d’HS médicamenteuse ?
Urticaire ? Rash maculopapuleux ou morbilliforme ??
Erythème polymorphe ??? Eruption virale ????
Réaction allergique au médicament ?
Réaction d’origine infectieuse ??
Allergie/intolérance à des médicaments associés ???
Réaction fortuite ????
Non !!!
No !!! Nein !!!
Niet !!! いいえ。!!!
决不. !!! ΌΌχι !!!
!!! !"#
Dr. Schmilblik
C. Ponvert (Paris)
8e Congrès Francophone d'Allergologie
Facteurs de risque d’HS médicamenteuse ?
Facteurs de
risque
1. Type de la réaction ?
- anaphylaxie
- urticaire, angioedème
- EP, SSJ, SSLR
- RMP, rash non identifié
  Rubio et al. Clin Exp Allergy 2012; 42: 123-130. (résultats de l’étude DAHD)
  Patients: 3275 patients de tous âges rapportant 4370 réactions présumées allergiques
aux médicaments
  Résultats :
réactions : type
urticaire/œdème/prurit
EMP
anaphylaxie
éruption mal étiquetée
respiratoire isolée
divers
n (%)
1994 (45.6 %)
798 (18.3 %)
1075 (24.6 %)
82 (1.9 %)
102 (2.3 %)
319 (7.3 %
Bilans positifs : n (%)
265 (13.5 %)
86 (10.8 %)
252 (23.4 %)
9 (11 %)
11 (10.8 %)
41 (13 %)
C. Ponvert (Paris)
8e Congrès Francophone d'Allergologie
Facteurs de risque d’HS médicamenteuse chez l’enfant ?
Facteurs de
risque
Betalactam allergy in children.
Ponvert et al. Pediatrics 1999.
NSAID HS in children. Hassani
et al. Eur J Dermatol 2008.
(%)
1. Type de la reaction ?
- anaphylaxie
- urticaire, angioedème
- EP, SSJ, SSLR
- RMP, rash non identifié
45
40
35
30
25
90
p < 0.001
80
70
20
60
15
50
10
40
5
30
0
Anaph Urt/A0 0ther 20
10
p = 0.002
0
Anaph
Others
C. Ponvert (Paris)
8e Congrès Francophone d'Allergologie
Facteurs de risque d’HS médicamenteuse ?
Facteurs de
risque
2. Chronologie de la
réaction ?
- immédiate
- accélérée
- retardée
  Rubio et al. Clin Exp Allergy 2012; 42: 123-130. (résultats de l’étude DAHD)
  Patients: 3275 patients de tous âges rapportant 4370 réactions
  Résultats :
réactions : chronologie
< 1h
1 - 6h
6 - 24h
> 24h
inconnue
n (%)
1992 (27.3 %)
667 (15.3 %)
567 (13 %)
1255 (28,7 %)
689 (15.8 %)
Bilans positifs : n (%)
261 (22 %)
98 (14.7 %)
81 (14.3 %)
142 (11.3 %)
82 (11.9 %)
C. Ponvert (Paris)
8e Congrès Francophone d'Allergologie
Facteurs de risque d’HS médicamenteuse chez l’enfant ?
Facteurs de
risque
Betalactam
allergy
in
children.
Ponvert et al. Pediatrics 1999.
(%)
30
2. Chronologie de la
réaction ?
- immédiate
- accélérée
- retardée
25
p < 0.01
20
NSAID HS in children. Hassani
et al. Eur J Dermatol 2008.
%
60
50
10
40
30
20
5
0
10
0
15
Imm. Accel. Delay.
p = 0.02
≤ 48h
> 48h
Allergy to other drugs in children. MartinMunoz et al, 1999.
Réactions (chronologie)
≤ 24h
> 24h
Résultats
4.1 %
0.8 %
C. Ponvert (Paris)
8e Congrès Francophone d'Allergologie
Facteurs de risque d’HS médicamenteuse ?
  Rubio et al. Clin Exp Allergy 2012; 42: 123-130. (résultats de l’étude DAHD)
  Patients: 3275 patients
Médicaments
bilans positifs
  Résultats ……………...
par classe médicamenteuse
%tage des bilans positifs
Bêtalactamines
269/1639 (16.4 %)
269/664 (40.5 %)
Autres ATB
105/484 (21.7 %)
105/664 (15.8 %)
3. Médicaments en
AINS
151/907 (16.7 %)
151/664 (22.7 %)
cause ?
Paracétamol
29/250 (11.6 %)
29/664 (4.4 %)
- bêtalactamines
Corticoïdes
6/82 (7.3 %)
6/664 (0.9 %)
- AINS
- autres
Divers autres
104/1008 (10.3 %)
104/664 (15.7 %)
Total
664/4370 (15.2 %)
664/664 (100 %)
  Martin-Munoz et al. J Investig Allergol Clin Immunol 1999; 9: 172-177.
  Patients: 239 enfants
Médicaments
Bilans positifs
  Résultats …….………
par classe médicament.
%tage des bilans positifs
Bêtalactamines
2/195 (1 %)
2/14 (14.2 %)
Sulfamides
6/32 (18.7 %)
6/14 (42.8 %)
Macrolides
0/24 (0 %)
0/14 (0 %)
Aminoglucosides
0/7 (0 %)
0/14 (0 %)
Aspirine, AINS
5/32 (15.6 %)
5/14 (35.7 %)
Divers
1/59 (1.7 %)
1/14 (7.1 %)
Total
14/354 (4 %)
14/14 (100 %)
C. Ponvert (Paris)
8e Congrès Francophone d'Allergologie
Facteurs de risque d’HS médicamenteuse chez l’enfant ?
Type & chronologie de la réaction & médicament suspect
 Examen clinique
 Anamnèse
(MG, pédiatre, urgentiste)
C. Ponvert (Paris)
8e Congrès Francophone d'Allergologie
C. Ponvert (Paris)
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C. Ponvert (Paris)
8e Congrès Francophone d'Allergologie
C. Ponvert (Paris)
8e Congrès Francophone d'Allergologie
C. Ponvert (Paris)
8e Congrès Francophone d'Allergologie
Démarche diagnostique des réactions
d’HS médicamenteuse chez l’enfant
Type et chronologie de la réaction,
Médicament suspect
Imputabilité faible
TP (1-plusieurs jours)
Toléré
Pas d’HS médicamenteuse
C. Ponvert (Paris)
8e Congrès Francophone d'Allergologie
Démarche diagnostique des réactions
d’HS médicamenteuse chez l’enfant
Type et chronologie de la réaction,
médicament suspect
Imputabilité +/+++
TC ± tests in vitro (si
réalisables & validés)
Négatif
TP (1-plusieurs jours) : non pour
les médicaments non/peu utiles et
les toxidermies (potentiellement)
sévères (SSJ ?)
Toléré
Pas d’HS médicamenteuse
C. Ponvert (Paris)
8e Congrès Francophone d'Allergologie
Démarche diagnostique à distance des
réactions d’HS médicamenteuse (2)
  Fréquence des réactivités croisées en
fonction du type et de la chronologie des
réactions aux bêtalactamines chez l’enfant
(Ponvert et al. Pediatrics 1999; 104: e45).
Type et chronologie de la réaction
(examen clinique, anamnèse)
Suggestifs (±)
TC ± tests in vitro (si
Réalisables et validés)
Non suggestifs
Negatifs
Positif
Diagnostic d’HS médicamenteuse : compléter le
bilan (TC ± tests in vitro ± TP) à la recherche d’une
réactivité croisée avec d’autres médicaments de la
même famille chimique ou pharmacologique.
TP (1-plusieurs jours)
seulement si nécessaire
Toléré
Pas d’HS
médicamenteuse
(%)
30
25
20
15
10
5
0
Anaphylaxis
Non-anaphylactic
Immediate
Non-immediate
(%)
35
30
25
20
15
10
5
0
C. Ponvert (Paris)
8e Congrès Francophone d'Allergologie
Les éruptions cutanées chez les enfants traités par des médicaments
courants relèvent-elles toujours/souvent de réactions d’HS médicamenteuse ?
 
Conclusions
  La majorité des réactions des enfants traités par des médicaments courants
(antibiotiques, antalgiques-antipyrétiques-AINS, etc) ne relève pas d’une HS
médicamenteuse, exception faite :
—» des réactions immédiates/très précoces
—» des réactions anaphylactiques et toxidermies (potentiellement) sévères
(sauf SSJ)
  Bilan allergologique :
—» réactions peu/non évocatrices : tests de provocation/réintroduction (au moins
dans un 1er temps)
—» réactions ± évocatrices ou test de provocation positif :
— TC (si validés)
— tests in vitro (si existants et validés)
— tests de provocation/réintroduction (selon rapport bénéfice/risque)
C. Ponvert (Paris)
8e Congrès Francophone d'Allergologie
Les éruptions cutanées chez les enfants traités par des médicaments
courants relèvent-elles toujours/souvent de réactions d’HS médicamenteuse ?
Urticaire ? Exanthème maculo-papuleux ??
Erythème polymorphe ??? Eruption virale ????
Hypersensibilité médicamenteuse ?
Réaction due à l’infection ??
Réaction fortuite ???
Merci pour
votre
attention !!!
Dr. Schmilblik
C. Ponvert (Paris)