formulaire d`inscription concours d`admission cfuo auvergne 2016

CENTRE DE FORMATION UNIVERSITAIRE
EN ORTHOPHONIE
Cadre réservé à l’administration
Date de réception :
Numéro de dossier :
FORMULAIRE D’INSCRIPTION
CONCOURS D’ADMISSION
CFUO AUVERGNE
2016
Formulaire à remplir lisiblement en lettres capitales
Tout dossier incomplet sera rejeté
ETAT CIVIL
 Madame
 Monsieur
Nom (de naissance) : ................................................................................................
Epouse : ....................................................................................................................
Photo d’identité
A coller
Prénom(s) : ...............................................................................................................
Date de naissance : ............................................... Lieu de naissance : ...................................................................
Nationalité : ............................................................
ADRESSE
(Adresse complète où seront envoyés la convocation et les résultats du concours (début juillet 2016)
N° : ................................. Rue : .............................. .....................................................................................................
Code Postal : ............................ Ville : ................. .....................................................................................................
 Fixe : .........................................................................  Portable : .......................................................................
 Email (obligatoire) : ................................................. ..............................................................................................
TITRE D’INSCRIPTION
 Inscrit(e) en Terminale
Série :
 Titulaire du Baccalauréat
Série :
Année d’obtention :
Etablissement :
Ville :
Académie :
(Précisez) :
 Equivalence du Baccalauréat
 Ecole préparatoire aux concours
 Titulaire d’un autre diplôme
Etablissement :
Adresse :
Ville :
(Précisez) :
 Je déclare sur l’honneur avoir effectué, depuis l’obtention du baccalauréat et jusqu’à ce jour, les études et/ou
activités (professionnelles ou autres) précisées ci-dessous, selon la chronologie décroissante suivante :
Etudes suivies :
Etablissement :
Département/Pays
Résultats :
1. 2015/2016……………………………………………………………………………………………………………………
2. 2014/2015……………………………………………………………………………………………………………………
Fait à ..............................................................
Le : .................................................................
Signature candidat(e)
CFUO AUVERGNE‐ Faculté de Médecine‐ service de scolarité – 28 place Henri Dunant‐BP 38 – 63000 Clermont‐Ferrand CENTRE DE FORMATION UNIVERSITAIRE
EN ORTHOPHONIE
Pièces à Fournir : Pour pouvoir être pris en compte, le dossier d’inscription devra comprendre obligatoirement les pièces suivantes : • le formulaire d’inscription au concours dûment rempli et signé. A éditer sur le site internet de la Faculté de Médecine (http://medecine.u‐clermont1.fr) • un chèque d’un montant de 80 €, libellé à l’ordre de "l’agent comptable de l’Université d’Auvergne" correspondant aux droits d’inscription au concours d’admission (indiquer au dos du chèque nom et prénom du candidat). En cas de désistement ou d’absence aux épreuves d’admission, ces droits restent acquis à l’Université d’Auvergne (sauf cas de force majeure). • la photocopie d’une pièce d’identité recto‐verso (carte d’identité ou passeport seulement) en cours de validité • 2 photos d’identité, format standard (dont l'une est à coller sur le formulaire d’inscription) • 1 enveloppe (Format 114 x162) à l'adresse du candidat, affranchie au tarif en vigueur pour une lettre de 20g • 1 enveloppe (Format 162 x 229) à l’adresse du candidat, affranchie au tarif "recommandé avec accusé de réception" (liasse AR complétée) en vigueur pour un envoi de 20 g (pour envoi de la convocation aux épreuves). Et, selon la situation du candidat : • une photocopie de votre diplôme du baccalauréat ou du titre admis en équivalence • un certificat de scolarité pour les candidats en classe de terminale • une photocopie du Diplôme d’Accès aux Etudes Universitaires (DAEU) • une photocopie de tout autre diplôme obtenu Les dossiers devront être envoyés à partir du MERCREDI 6 JANVIER 2016 à : Faculté de Médecine Service scolarité ‐ bureau des formations aux techniques de réadaptation 28 place Henri Dunant BP38 63000 Clermont‐Ferrand La date limite d’envoi du dossier d’inscription complet et dûment affranchi, est fixée au : mercredi 19 février 2016 (le cachet de la poste faisant foi). TOUT DOSSIER INCOMPLET SERA RETOURNE. CFUO AUVERGNE‐ Faculté de Médecine‐ service de scolarité – 28 place Henri Dunant‐BP 38 – 63000 Clermont‐Ferrand