NOM (Family name) Prénom (First name)

Demande d’inscription en liste d’attente - Année 2014-2015
Obligatoire : à renvoyer par courrier avec une notification de bourses et/ou de logement ( D.S.E)
CLOUS – Liste d’attente – Cité Antinea - 15, rue Vaux de Foletier – 17026 LA ROCHELLE Cedex 1
NOM (Family name)
Prénom (First name)
Sexe (F : Féminin ou M : Masculin)
Date de naissance (date of birth) :
E-mail (lisible)
Tél fixe
Tél portable
N° INE (identifiant national étudiant)
Nationalité
Adresse : N° rue - Code postal - ville Pays
Etudes 2013-2014 : Etablissement/ville
…../ ……/………..
Niveau L1/L2, etc
Etudes 2014-2015 :
Etablissement/ville
Niveau L1/L2, etc
oui
Boursier
non
!!!! Si oui joindre obligatoirement copie de l’attestation de bourse !!!
Echelon de Bourses
Logement demandé (à classer par ordre de préférence : 1, 2, 3, 4, etc …..)
Chambre 3 fonctions
Antinéa
231.00 €
Chambres meublées 9 m² avec douche, wc et lavabo
Chambre confort +
(lavabo) – Antinéa
155.00 €
Chambres meublées 9 m² avec lavabo (douche et wc communs)
T1 (studio) –
Coureilles
335.00 €
Studios meublés 18 m² avec coin cuisine et salle d’eau (douche, wc et
lavabo)
T1 (studio) – Ville en
Bois
355.00 €
Studios meublés 18 m² avec coin cuisine et salle d’eau (douche, wc et
lavabo)
T1bis (2 personnes) –
460.00 €
Ville en Bois
Studios meublés 30 m² avec mezzanine et coin cuisine et salle d’eau
(douche, wc et lavabo)
T1 (studio) – Le
Carrelet
399.00 €
Studios 18 à 20 m² meublés
T1 (studio) avec
balcon Le Carrelet
421.00 €
Studios 18 à 20 m² meublés
Avec balcon
T1bis – Le Carrelet
512.00 €
Studios meublés 25 à 27 m² pour 2 personnes
Studios meublés 18 m² avec coin cuisine et salle d’eau (douche, wc et
lavabo)
Attention : tout document non lisible ou incomplet ne pourra être étudié.
T1 Jean JOUZEL
366.00€
Date : …………………………….
Signature :
Cadre réservé à l’Administration :
Avis de la commission :
Pré résa Cdispo le :