LUXEMBOURG INTERNATIONAL ROWING CLUB Date
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LUXEMBOURG INTERNATIONAL ROWING CLUB M Maannddaatt ddee D Doom miicciilliiaattiioonn S SE EP PA A Par le présent mandat de domiciliation, j'autorise le LUXEMBOURG INTERNATIONAL ROWING CLUB à percevoir ma cotisation annuelle par un prélèvement SEPA récurrent du type CORE. Identifiant du créancier (cid) : LU57ZZZ00000000000000F1886 Référence du mandat : (laissez vide svp.) Motif : (étudiant(e), membre individuel, famille) Je, soussigné(e), NOM : Rue : Prénom : N° CP : Ville : N° de compte IBAN : _____ _____ _____ _____ _____ Date : __/__/____ BIC : Signature : En signant ce formulaire de mandat, vous autorisez le Luxembourg International Rowing Club à donner des instructions pour débiter votre compte, et votre banque à débiter votre compte. Vous bénéficierez d'un droit de remboursement par votre banque selon les conditions décrites dans la convention que vous avez passée avec elle. Vous serez informé, endéans 14 jours ouvrables, du montant et de la date du débit. Toute demande de remboursement doit être présentée dans les 8 semaines suivant la date de débit de votre compte. Luxembourg International Rowing Club Camping et Port Rue du Port L-5447 Schwebsingen BIC : BGLLLULL IBAN : LU06 0030 5682 4452 0000 Merci de retourner cette fiche remplie et signée à l’adresse donnée ci-dessus ou de la donner à Marjan van Herwijnen personnellement.