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DOSSIER D'INSTRUCTION D’UNE DEMANDE D’AIDE INDIVIDUELLE
DU FONDS DE SOLIDARITE LOGEMENT 93
fff fff
N° DE DOSSIER (à remplir par le service instructeur du F.S.L.) :
SERVICE A L’ORIGINE DE LA DEMANDE :
NOM DU SERVICE SOCIAL
NOM DU TRAVAILLEUR SOCIAL
QUALITE
Adresse
Code postal
Ville
Téléphone
Fax
@
RENSEIGNEMENTS CONCERNANT LE DEMANDEUR :
Prénom
Nom
Date de naissance
Matricule allocataire CAF
Numéro Sécu f ff ff ff fff fff ff
* Adresse actuelle ou adresse du logement où la famille va emménager
Code postal
Ville
Tél :
* Adresse de l’ancien logement (concernant uniquement l’accès à un logement)
Code postal
Ville
* Domiciliation administrative
Code postal
Ville
Tél :
COMPOSITION DE LA FAMILLE (y compris le demandeur)
Nom et prénom
Date
de naissance
Situation professionnelle/
scolarité
Lien de parenté
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Département de Seine-Saint-Denis - Fonds de Solidarité Logement
Page 1
BUDGET MENSUEL (En cas d’accès le budget est celui qui tient compte du loyer et des charges futures)
RESSOURCES MENSUELLES
de toutes les personnes vivant au
foyer
Salaires
Montant
+
Bourse d’étude
+
Allocations chômage
+
Montant
CHARGES MENSUELLES
Loyer de base ou participation à
l’hébergement (rayer la mention inutile)
+
Charges locatives
+
Montant remboursement du prêt
+
(pour les copropriétaires)
IJ maladie
+
Charges de copropriété
+
IJ maternité
+
Moins aide au logement
(AL-ALS-ALF-APL)
-
CPLT de libre choix d’activité
+
Moins estimation aide au logement
-
Pension (à préciser)
+
Retraites (à préciser)
+
LOYER RESIDUEL
=
Eau (si non comprise dans les charges)
AAH
Majoration vie autonome
+
Electricité
+
RMI
+
Gaz
+
RSA
+
API
+
Assurance habitation
+
ASF
+
Impôts revenus
+
Allocation de base
+
Taxe foncière
+
Autres prestations familiales
+
Taxe d’habitation
+
Autres ressources
+
Frais de transport
+
Pension alimentaire perçue
+
Frais de garde (déduction faite des
aides diverses)
+
Pension alimentaire versée
-
Cantines scolaires
+
Frais de formation
+
Frais de mutuelle
+
(à déduire du montant des ressources)
+
TOTAL des RESSOURCES
à comparer avec les barèmes
ressources du guide FSL
=
TOTAL des CHARGES
=
Détermination du RESTE pour VIVRE de la famille
(Différence entre les ressources et les charges : (voir page 10 du règlement FSL)
LES PRESTATIONS COMME L’APA/L’AEH/L’ACTP NE SONT PAS PRISES EN COMPTE DANS LE CALCUL DES
RESSOURCES MENSUELLES MAIS DOIVENT APPARAITRE DANS L’EVALUATION SOCIALE.
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AUTRES CHARGES COURANTES PERMETTANT D’EVALUER LA SITUATION FINANCIERE DE
LA FAMILLE (PRECISER OBLIGATOIREMENT LA NATURE, LES MONTANTS MENSUELS)
Nature
Montant mensuel
Nature
Montant mensuel
Nature
Montant mensuel
Nature
Montant mensuel
CRÉDITS OU DETTES EN COURS
Montant total des
crédits/dettes restants à la
date de la demande
Nom de l’organisme/Nature de la
dette
COMMISSION DE SURENDETTEMENT (Joindre les justificatifs)
Date de saisine (si concerné) :
Plan de règlement approuvé
En cours de traitement
Procédure de rétablissement personnel engagée
OUI
Date de la décision d’ouverture de la procédure
Date du jugement de clôture de la procédure
Montant/mois
Date de fin
Plan de règlement refusé
NON
LES AIDES DEMANDEES
•
LES AIDES FINANCIERES :
MONTANT TOTAL DE L’AIDE
Type(s) d’aide(s) demandée(s)
ACCES AU LOGEMENT
MAINTIEN DANS LES LIEUX
AIDE AUX COPROPRIETAIRES
FSL JEUNES
•
Répartition de(s) aide(s) demandée(s)
SUBVENTION
Montant :
PRET
Montant :
NOMBRE DE MOIS
MONTANT MENSUALITE :
POUR L’ACCES, PRECISER :
TYPE D’AIDE
MONTANT EN
EUROS
DESTINATAIRE DE L’AIDE
(NOM, PRENOM, QUALITE, RAISON SOCIALE)
DEPOT DE GARANTIE
FRAIS D’AGENCE
FRAIS DE MOBILIER
OUVERTURE DES COMPTEURS
PART APL/AL DU 1ER LOYER
REGLEMENT D’UNE DETTE ANCIENNE
FRAIS DE DEMENAGEMENT
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LE DEMANDEUR A-T-IL BENEFICIE D’UN ACCORD PREALABLE
OUI
NON
Dans l’affirmative, date de la décision
AUTRES ORGANISMES SOLLICITÉS POUR L’(ES) AIDE(S) DEMANDEE(S) (présenter la demande
FSL après avoir obtenu la décision de ces organismes)
Caution solidaire :
prêt mobilier C.A.F.
aide à l’autonomie des jeunes
Locapass :
dépôt de garantie
garantie de loyer
Autre :
préciser
Décision :
LES AIDES POUR FAVORISER L’ACCES
TYPE(S) D’AIDE(S) DEMANDEE(S) :
ACCORD PREALABLE POUR FAVORISER L’ACCES
• garantie de loyer sur 3 ans
• dépôt de garantie
durée en mois :
(1 à 6 mois maximum)
er
1 AVIS DE RELOGEMENT PRIORITAIRE OU RENOUVELLEMENT
Le règlement du FSL conditionne l’avis de relogement prioritaire au respect de trois critères :
1 ) Ressources inférieures à un plafond fixé dans le règlement départemental
2 ) Conditions de logement (logement inadapté à l’habitation/ insalubrité,péril, plomb)
3 ) L’existence d’une des difficultés sanitaires et sociales suivante :
* Nécessité d’une décohabitation en raison d’une situation de violence,
* Existence d’une pathologie lourde pour lequel le logement constitue une condition
essentielle pour les soins,
* Eclatement de la cellule familiale,
* Saturnisme
Veuillez préciser quels critères sont remplis dans la situation présentée :
ER
EN CAS DE RENOUVELLEMENT RP, DATE DU 1
ère
1
AVIS
ORIENTATION EN RESIDENCE SOCIALE OU RENOUVELLEMENT
• Itinéraire résidentiel sur 2 ans
ER
EN CAS DE RENOUVELLEMENT ORS, DATE DU 1
AVIS
ASLL
DANS LE CADRE DE L’ACCES
DANS LE CADRE DU MAINTIEN
ASLL 1ERE DEMANDE
RENOUVELLEMENT ASLL
ASLL PROLONGATION EXCEPTIONNELLE
S’AGIT-IL D’UN BAIL GLISSANT
OUI
POUR FAVORISER L’ACCES
A COMPTER DU
A COMPTER DU
NON
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Fiche d’information et d’engagement du demandeur
reconnais avoir pris connaissance et accepter
Je soussigné(e) M
les éléments ci-dessous :
La possibilité pour la commission compétente, de décider de l’octroi d’un prêt. En cas de
refus de ce prêt, j’ai connaissance que l’intégralité de l’aide sera annulée,
En cas de garantie de loyer, j’ai connaissance que le remboursement des sommes mises en
jeu pourra être demandée,
J’ai été informé des modalités de mise en œuvre de l’accompagnement social,
J’ai été informé des modalités particulières du logement en résidence sociale et de
l’accompagnement social,
J’autorise le versement direct de l’aide qui me serait éventuellement accordée au tiers
nommé ci-dessus.
• Le dispositif FSL s’attache au respect de la confidentialité du dossier à chaque étape de
son examen et de sa présentation lors des différentes commissions.
• L’évaluation sociale anonymée est lue aux membres des commissions décisionnaires.
• Pour le relogement prioritaire et l’orientation en résidence sociale, le dossier est
intégralement transmis aux bailleurs et aux résidences sociales dans le cadre de l’examen
des candidatures.
• Les éléments portés au présent imprimé sont confrontés aux informations de la C.A.F.
POUR QUE VOTRE DOSSIER SOIT RECEVABLE ET PUISSE ETRE TRAITE PAR LES SERVICES
COMPETENTS, VOUS DEVEZ OBLIGATOIREMENT JOINDRE :
•
LES PIECES JUSTIFICATIVES PREVUES A L’ANNEXE
•
LA FICHE NAVETTE POUR LE MAINTIEN
•
L’ANNEXE CONCERNANT LES CONDITIONS DE LOGEMENT
Conformément à la loi n° 78-17 du 6 janvier 1978 re lative à l’informatique, aux fichiers et aux
libertés, vous disposez d’un droit d’accès et de modification des données vous concernant, en
vous adressant au Conseil Général de la Seine-Saint-Denis – D.P.A.S. HOTEL DU
DEPARTEMENT– 93006 BOBIGNY CEDEX.
DATE ET SIGNATURE du DEMANDEUR FSL (obligatoire sous peine d’irrecevabilité du dossier) :
faire précéder la mention « lu et approuvé »
Fait à
le
SIGNATURE
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Page 5
Annexe concernant les conditions de logement
Nom du demandeur
Conditions de logement du ménage (à remplir pour toutes les procédures. Pour l’accès il s’agit
du nouveau logement (y compris ASLL accès)
Nom et adresse du bailleur/syndic
* Catégorie du logement :
Social
Privé meublé
Privé non meublé
Privé conventionné
Résidence sociale
CHRS
Foyer
Hébergement
Hôtel de tourisme
Hôtel meublé
Caravane
Local inadapté au logement
* Type de logement :
Chambre
Studio
Maison individuelle
Nombre de pièces principales (T1, T2, etc…)
* Statut d’occupation :
Locataire
Colocataire
Sous locataire
Sous locataire en bail glissant
Occupant sans titre
Squatter
Hébergé
Sans domicile fixe
Hébergé en structure
d’urgence
Résident en logement foyer, CHRS, RS
Copropriétaire
Propriétaire
* Autres spécificités (justificatif obligatoire):
Arrêté d’insalubrité remédiable
OUI
NON
Date
Arrêté d’insalubrité irrémédiable
OUI
NON
Date
Suspicion d’insalubrité
OUI
NON
Constat insalubrité. Sce Hygiène OUI
NON
Jugement d’indécence logement OUI
NON
Date
Saturnisme/ diag.plomb positif
OUI
NON
Arrêt de péril imminent
OUI
NON
Arrêt de péril non imminent
OUI
NON
Immeuble périmètre PRU
OUI
NON
Logement PRU voué à la démolition
OUI
NON
Avis Com. Sécu. Incendie hôtels
Avis favorable
Avis défavorable
Pour l’accès, veuillez préciser en outre pour le nouveau logement (y compris asll accès):
Date de signature du bail :
Durée du bail :
Date prévue pour l’entrée dans les lieux :
Aide au logement possible OUI
NON
Nbre d’occupants
Date ouverture droit APL/AL :
TSVP
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Conditions de logement dans l’ancien logement
(aide à l’accès uniquement, y compris ASLL accès)
• LOGEMENT QUITTE PAR LA FAMILLE~/ ANCIEN LOGEMENT :
Nom et adresse du bailleur
Loyer mensuel charges comprises
* Catégorie du logement :
Social
Privé meublé
Privé non meublé
Privé conventionné
Résidence sociale
CHRS
Foyer
Hébergement
Hôtel de tourisme
Hôtel meublé
Caravane
Local inadapté au logement
* Type de logement :
Chambre
Studio
Maison individuelle
Nombre de pièces principales (T1, T2, etc…)
* Statut d’occupation :
Colocataire
Sous locataire
Sous locataire en bail glissant
Locataire
Occupant sans titre
Squatter
Hébergé
Sans domicile fixe
Hébergé en structure
d’urgence
résident en logement foyer, CHRS, RS
Copropriétaire
Propriétaire
* Autres spécificités :
Arrêté d’insalubrité remédiable
OUI
Arrêté d’insalubrité irrémédiable
OUI
Suspicion d’insalubrité
OUI
Constat insal. Sce Hygiène
OUI
Jugement d’indécence logement
OUI
Saturnisme diag.plomb positif
OUI
Arrêt de péril imminent
OUI
Arrêt de péril non imminent
OUI
Logement PRU voué à la démolition OUI
NON
NON
NON
NON
NON
NON
NON
NON
NON
Date
Date
Date
Informations spécifiques aux copropriétés
Date de la décision d’ouverture des aides du FSL à la copropriété concernée
Date de signature du plan de sauvegarde
Date d’acquisition (signature de l’acte)
Date d’entrée dans les lieux
Nombre d’occupants
Nom et adresse de la copropriété
Nom et adresse du ou des syndics
Nom et adresse de l’organisme chargé de l’opération (PDS ou OPAH)
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