PRESCRIPTION SUIVI OPTIMISATION DE LA DIALYSE
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PRESCRIPTION SUIVI OPTIMISATION DE LA DIALYSE
PRESCRIPTION SUIVI OPTIMISATION DE LA DIALYSE PERITONEALE Jean Philippe Ryckelynck Service de NEPHROLOGIE - DIALYSE - TRANSPLANTATION RENALE CHU Clemenceau CAEN CUEN 2011 Comment choisir la modalité de dialyse péritonéale ? Perméabilité de la membrane péritonéale Caractéristiques sociales et professionnelles Critères de dialyse adéquate MODALITES DE LA DIALYSE PERITONEALE LA DIALYSE PERITONEALE CONTINUE AMBULATOIRE (DPCA) LA DIALYSE PERITONEALE AUTOMATISEE (DPA) LA DIALYSE PERITONEALE AMBULATOIRE (DPCA) P-Y Durand Ed Masson La Dialyse Péritonéale Automatisée LA DIALYSE PERITONEALE AUTOMATISEE LA DIALYSE PERITONEALE CONTINUE CYCLIQUE (DPCC) P-Y Durand Ed Masson La Dialyse Péritonéale Automatisée LA DIALYSE PERITONEALE CONTINUE CYCLIQUE FLUCTUANTE 9 à 10 heures P-Y Durand Ed Masson La Dialyse Péritonéale Automatisée LA DIALYSE PERITONEALE INTERMITTENTE NOCTURNE (DPIN) P-Y Durand Ed Masson La Dialyse Péritonéale Automatisée LA DIALYSE PERITONEALE CONTINUE OPTIMISEE (DPCO) P-Y Durand Ed Masson La Dialyse Péritonéale Automatisée Les 3 principaux facteurs conditionnant la prescription (dose de DP) Fonction rénale résiduelle + + - + Transport péritonéal Corpulence Les outils de la prescription LA MESURE DE LA FONCTION RENALE RESIDUELLE LES CRITERES ANTHROPOMETRIQUES (Surface et Volume) LA PERMEABILITE PERITONEALE LA PRESSION HYDROSTATIQUE INTRAPERITONEALE LE DEBIT DU CATHETER (surtout en DPA) LES CARACTERISTIQUES D’UN ECHANGE DE LONGUE DUREE Components of Prescription Management Fixed Parameters Adjusted Parameters Modality (CAPD, CCPD, COPD ….) Fill Volume Number of Exchanges Dwell Time Glucose concentration Body Size Residual Renal Function Peritoneal Membrane Ryckelynck JPh - 4th Moroccan Congress of Nephrology September 2004 - AGADIR Predictors of RRF loss in patients initiating dialysis therapy following multivariate analysis More risk Odds ratio (UV < 200 ml) 2 1,82 † 1.45 * 1,57 * 1 0,97† † ± 0,35** 0 Diabetes Female Non-white CrCl at (as comorbidity) (vs Male) ( vs White) ESRD (ml/min) * P < 0.001 ± P = 0.01 0,77 0,68 * P = 0.006 ACEI CCB Use Use 65% reduction ** P = 0.0001 † PD (vs HD) †† P = 0.09 Moist LM et al. J Am Soc Nephrol 2000; 11 : 556-564 Less risk Prescriptions selon la fonction rénale résiduelle C créatinine < 2ml/mn/1,73 m2 ou diurése < 300 ml/24h C créatinine > 2ml/mn/1,73 m2 ou diurése > 300 ml/24h FFR négligeable Régime continu indispensable Choix difficile si surface corporelle importante et perméabilité basse FFR à prendre en compte Régime intermittent possible (5 à 6 jours/7, ventre vide le jour (DPA) ou la nuit (DPCA) Grand choix de modalités Technique plus facilement adaptable au mode de vie du patient EAPOS Study 26 centres (13 pays) chez 177 patients anuriques (S = 1,75 ± 0,22 m2) suivis pendant 2 ans (D/P créatinine = 0,74 ± 0,12) M0 M12 M24 Patients 177 95 51 Diurèse (ml/j) 110 85 100 ns 15670 16343 16736 ns Echange supplémentaire 54% 77% Ccréat l /sem/1,73 m2 60,71 68,73 70,06 p = 0,07 Kt/V médian 2,32 2,33 2,47 p = 0,07 UF (ml/j) 1168 1046 1000 ns Volume infusé (ml/j) Brown EA et al JASN 2003, 14 : 2948-2957 p European APD Outcomes Study Indications de la dialyse péritonéale SELON LA PERMEABILITE PERITONEALE SELON LE PATIENT (indications socioprofessionnelles ou familiales, pathologies associées) Peritoneal membrane permeability 45 37% 40 % of Pa t ie nt s 33% 35 30 25 20 15% 15% 15 10 5 0 Low Low - Avg H igh- Av g H igh *D/P creatinine; N=1220 Mujais et al, Peritoneal Dial Int. 2001;21:S10 Peritoneal dialysis modality according the Peritoneal Equilibration Test (PET) High permeability High permeability High average Low average (D/P > 0,80) Low permeability APD CCPD COPD Low permeability Low average High average High permeability Peritoneal dialysis modality according to Peritoneal Equilibration Test (PET) High permeability Low permeability High average Low average (D/P < 0.50) Low permeability RRF > 2 ml/mn RRF < 2ml/mn Low permeability Low average High average High permeability CAPD Hemodialysis CAPD (5) Intérêt de la mesure de la pression intrapéritonéale Apprécier la tolérance du volume intrapéritonéal Optimiser l’ultrafiltration PIP mesurée avec un VIP de 2 litres VIP maximal à prescrire < 14 cm H20 3,0 litres 15 cm H20 2,5 litres 16 cm H20 2,0 litres 17 cm H20 1,5 litres 18 cm H20 1,0 litre P-Y Durand Ed Masson La Dialyse Péritonéale Automatisée Débit du cathéter Essentiel surtout en DPA Drainage biphasique Volume au break point phase initiale rapide : débit élevé = 150 - 250 ml/mn avec drainage de 80% de la cavité phase lente : débit faible = 50 ml/mn avec drainage du reste de la cavité entre les 2 phases : point de cassure ou break-point variable selon les individus fonction de la position du KT et de la morphologie de la cavité Caractéristiques d’un KT bien fonctionnel débit initial ≥ 150ml/mn volume « à drainer » au break point ≤ 500ml Le débit du cathéter en décubitus est toujours biphasique Volume (litres) intrapéritonéal 2,5 phase de drainage rapide 200 à 300 mL/mn 2,0 1,5 “Point de cassure” (breakpoint) 1,0 0,5 “x volume” 450 ml (100 - 1000) phase de drainage lent 30 à 60 mL/mn 0,0 0 5 10 15 20 25 minutes Les outils de la prescription LA MESURE DE LA FONCTION RENALE RESIDUELLE LES CRITERES ANTHROPOMETRIQUES LA PERMEABILITE PERITONEALE LA PRESSION HYDROSTATIQUE INTRAPERITONEALE LE DEBIT DU CATHETER (surtout en DPA) LES CARACTERISTIQUES D’UN ECHANGE DE LONGUE DUREE Les caractéristiques d’un échange de longue durée En cas d’intervention d’une IDE à domicile, la durée sera de 12 heures environ (le plus souvent DPCA) En cas de patient autonome en DPA sur cycleur, la durée du sommeil du malade doit être prise en compte : durée moyenne nocturne de 8 à 10 heures évaluer la charge glucidique, l’extraction sodée, la qualité de vie, l’observance The long dwell: an integral component of PD icodextrine use Long dwell Dwell Dwell Dwell Dwell 1 2 3 4 icodextrine use Long dwell Night-time period day dwell day dwell Day-time period day dwell Glucose absorbed = 159 g/day 2.5 L Dianeal 1.5% 2.5 L Dianeal 1.5% 2.5 L Dianeal 1.5% 2.5 L Dianeal 4.25% Glucose absorbed = 75 g/day (- 47%) 2.5 L Dianeal 1.5% 2.5 L Dianeal 1.5% 2.5 L Dianeal 1.5% 2.5 L Extraneal Glucose absorbed = 50 g/day (- 69%) 2.5 L Dianeal 1.5% 2.5 L Nutrineal 2.5 L Dianeal 1.5% 2.5 L Extraneal Holmes C et al, Perit Dial Int 2000, 20, (suppl 2) : 37-41 Glucose absorbed = 159 g/day 2.5 L Dianeal 1.5% 2.5 L Dianeal 1.5% 2.5 L Dianeal 1.5% 2.5 L Dianeal 4.25% Glucose absorbed = 75 g/day (- 47%) 2.5 L Dianeal 1.5% 2.5 L Dianeal 1.5% 2.5 L Dianeal 1.5% 2.5 L Extraneal Glucose absorbed = 50 g/day (- 69%) 2.5 L Dianeal 1.5% 2.5 L Nutrineal 2.5 L Dianeal 1.5% Holmes C et al, Perit Dial Int 2000, 20, (suppl 2) : 37-41 2.5 L Extraneal Thérapeutique optimale chez le diabétique en dialyse péritonéale DPCA versus DPA sur cycleur ? Cycles plus nombreux en DPA Volume de dialysat plus important en DPA Charge en hydrates de carbone plus élevée en DPA Meilleure UF en DPA chez les patients peutêtre plus souvent hyperperméables ….. ? Suivi des patients en dialyse péritonéale Varie d’un centre à l’autre Fonction de la “typologie” des patients Consultation médicale, infirmière, diététique Suivi des patients en dialyse péritonéale Appréciation de l’état général Recherche de signes fonctionnels Appréciation du transit intestinal Poids, pression artérielle , évaluation de l’inflation hydrosodée Examen du site d’émergence du cathéter et du tunnel Suivi des patients en dialyse péritonéale Bilan mensuel Bilan trimestriel Urée, iono sanguin avec bicarbonates, créatininémie, calcémie, phosphorémie, albuminémie, numération formule sanguine Bilan lipidique, martial, PTH Bilan semestriel APEX ou PET * Kt/V, clairance totale de la créatinine * à faire initialement environ 1 mois après la mise en DP Suivi des patients en dialyse péritonéale Bilan annuel Radiographie pulmonaire Electrocardiogramme Echocardiogramme Echographie abdominale Suivi des patients en dialyse péritonéale Prélèvement bactériologique de l’émergence Prélèvement cyto-bactériologique du dialysat Non systématique …. Si orifice de sortie du cathéter anormal En cas de présence de fibrine Si anomalies à la bandelette (réalisé si doute) Si liquide trouble Si hémopéritoine Prélèvement biochimique du dialysat si aspect laiteux ou selon le contexte clinique Surveillance journalière à domicile Poids du patient Température Tension artérielle Surveillance des poches (poids, aspect du liquide) Surveillance journalière à domicile Poids du patient Tous les matins Conditions identiques Prise de poids = risque de surcharge hydrosodée Parallèlement : surveillance de la présence ou non d ’oedèmes des membres inférieurs Surveillance journalière à domicile Tension artérielle Une fois par jour Hypertension artérielle : souvent associée à une prise de poids, traduisant une surcharge hydrosodée Hypotension artérielle : déshydratation ? réduire les poches hypertoniques ? Prévenir le centre dans les deux cas Télemédecine (Diatelic) Optimisation de la dialyse péritonéale ETAT NUTRITIONNEL NORMAL CONTROLE DE LA PREVENTION PRESSION ARTERIELLE CARDIOVASCULAIRE EQUILIBRE HYDROSODE DIALYSE ADEQUATE PREVENTION OSTEODYSTROPHIE RENALE QUALITE DE VIE CONTROLE DE EQUILIBRE L’ANEMIE ACIDOBASIQUE EPURATION DES TOXINES La Dialyse Péritonéale adéquate A. Evidence C Les cibles à atteindre en dialyse doivent porter sur l’épuration de l’urée et des fluides B. Evidence C Ces cibles doivent être atteintes par les clairances péritonéales seules. La clairance rénale de l’urée et la production d’urine doivent être soustraites de ces cibles C. Evidence A Pour un anurique, KT/Vurée péritonéal minimum = 1.7/semaine. Evidence B UF péritonéale minimum = 1 litre par jour Evidence C La FRR compense ces minima quand les valeurs cibles ne sont pas atteintes La Dialyse péritonéale adéquate D. Evidence C Quand les valeurs cibles ne sont pas atteintes : suivi attentif du patient sur les signes de surcharge hydrique, urémie, malnutrition. Les changements de prescription sont à considérer E. Evidence C Chez les hypoperméables en DPA, la clairance de la créatinine de 45 l/semaine/1.73m² doit être atteinte en plus des autres valeurs à atteindre (KT/V urée = 1.7/semaine et 1 litre d’UF/jour) Adaptation de la “dose de dialyse” Selon l’état clinique +++ En tenant compte de la fonction rénale résiduelle Pour atteindre les cibles définies par Le Kt/V hebdomadaire de l’urée La clairance de la créatinine hebdomadaire normalisée Perméabilite péritonéale Hyperperméabilité péritonéale Absorption rapide du glucose avec baisse concomitante du gradient osmotique (D/Do < 0,38) Saturation rapide du dialysat en créatinine (D/P > 0,65) Absence de baisse de la concentration en sodium du dialysat Cycles courts en Dialyse Péritonéale Automatisée (DPA) Perméabilité péritonéale Hypoperméabilité péritonéale Désaturation lente du dialysat en glucose (D/D0 > 0,38) Saturation lente du dialysat en créatinine (D/P < 0,65) cycles longs en DPCA transfert en hémodialyse ? Equilibre hydrosodé (I) La composition des solutés conditionne l’ultrafiltration et l’extraction sodée Nécessité d’une évaluation du bilan hydrosodé Dialytique Urinaire Equilibre hydrosodé (II) Déplétion hydrique (U+P) ≥ 1 litre Extraction sodée (U+P) de 100 à 200 mmol par jour Adapter les apports alimentaires Utilisation de diurétiques à fortes doses Combinaison avec UF en Hémodialyse Critères nutritionnels Albuminémie (n > 35 g/l) … Taux du catabolisme protidique normalisé ou nPCR (≥1,2 g/kg/j) Correspond à la quantité de protéines métabolisées par l’organisme au cours des 24 heures Est équivalent à la quantité de protéines ingérées en état stable A corréler avec l’enquête diététique Evalué à partir de l’urée urinaire et dialytique Si dénutrition apports protéiques par voie orale ou péritonéale (Nutrineal®) Equilibre acidobasique Apports alimentaires excessifs en protéines = acidose ? Maintien d’un taux de bicarbonates plasmatiques >23 mmol/l Dialysat contenant du lactate (Dianeal®, Balance®) du bicarbonate (25 mmol/l) + lactate (15 mmol/l) (Physioneal®), bicarbonate (Bicavera®) Utilisation du carbonate de calcium per os Prévention cardiovasculaire Complications cardiovasculaires = première cause de décès en dialyse et transplantation rénale Facteurs favorisants : Hypertension artérielle Athérome Hypertrophie ventriculaire gauche Dyslipidémie Tabac Hyperhomocystéinémie Contrôle de l’anémie Anémie moindre qu’en hémodialyse Carence martiale plus difficile à traiter Posologie moindre d’érythropoïétine Administration hebdomadaire, voire moindre, en traitement d’entretien En résumé : Kt/V ≥ 1,7 par semaine Clairance de la créatinine ≥ 45 l / sem / 1,73 m2 Déplétion hydrique quotidienne : 1 - 1,5 l Extraction sodée quotidienne : 100 - 200 mmol/l Hémoglobine : 11 - 12 g/dl PTH plasmatique : 150 - 300 ng/ml
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