Madame, Monsieur, La recherche d`un établissement d`accueil pour

Madame, Monsieur,
La recherche d’un établissement d’accueil pour vous ou vos proches est souvent une
démarche qui demande du temps.
Afin de vous simplifier cette démarche ainsi que celle des médecins traitants,
médecins coordonnateurs et du personnel administratif de l’établissement, veuillez
trouver ci-joint le Dossier Commun d’inscription en établissement. Ce dossier a
été élaboré par un groupe de travail pluridisciplinaire au sein du Centre Local
d’Information et de Coordination du Pays de Dinan.
Ce document est commun aux établissements du Pays de Dinan. Vous trouverez, en
annexe, la liste et les coordonnées de tous les établissements du secteur du C.L.I.C.
du Pays de Dinan.
A titre informatif, vous trouverez également la liste et les coordonnées des
établissements du secteur gérontologique de Saint Malo.
Ce dossier se compose :
-
d’une fiche administrative à remplir par vos soins ou ceux d’un proche. Il suffit
ensuite de réaliser des photocopies de ce document et de remettre
directement ou par courrier un exemplaire à (aux) établissement (s) d’accueil
de votre choix. L’original reste en votre possession.
-
d’un certificat médical à faire remplir par le médecin traitant ou hospitalier. Ce
document est à adresser au médecin coordonnateur de chaque
établissement, sous pli confidentiel. L’original reste en possession de votre
médecin traitant ou hospitalier.
Ce dossier ne sera recevable que si les deux documents sont envoyés et
enregistrés par le ou les établissement(s) d’accueil.
Ce dossier est la première étape d’inscription en établissement. Il est
souhaitable de prendre rendez-vous avec le directeur d’établissement pour un
premier contact et une visite de l’établissement.
Lorsque l’admission sera avérée, un dossier plus complet sera à constituer,
avec les modalités propres à l’établissement d’accueil.
Le personnel de l’établissement ainsi que le personnel du C.L.I.C. du Pays de Dinan
sont à votre disposition pour vous aider dans vos démarches.
Version 2 en date du 14/01/2008
Nom/Prénom :
Date :
DOSSIER COMMUN D'INSCRIPTION EN ETABLISSEMENT - FICHE ADMINISTRATIVE MOTIF DE LA DEMANDE
ETABLISSEMENT
Accueil
permanent
Changement de structure pour raisons personnelles ou familiales
Suite d'hospitalisation avec retour à domicile impossible
Aggravation de l'état de dépendance
Conjoint (e) décédé (e) ou perte de soutien familial
Isolement, insécurité trop forte pour rester à domicile
Inadaptation du logement
Autres causes (à préciser)……………………………
IDENTITE
Nom :
Transition après hospitalisation pour préparer le retour à domicile
Nom de jeune fille :
Difficultés momentanées de vie à domicile pour causes saisonnières
Prénom :
Date de naissance :
Nationalité :
Lieu :
Accueil
temporaire
Difficultés momentanées de vie à domicile pour autres causes
Soulagement soutien familial
Période d'essai de vie en collectivité
Autres causes (à préciser)……………………………
Adresse :
Code Postal :
Numéro de téléphone :
Ville :
SITUATION FAMILIALE
Oui
Vit seule :
La personne est-elle informée de son inscription en établissement? Oui
La personne a-t-elle donnée son accord?
Oui
Non
Non
Non
Nombre d’enfants :
DELAI SOUHAITE
ORIGINE DE LA DEMANDE
La personne elle -même
Le plus tôt possible
Dans les 6 mois
Dans l'année
Sans délai précis
Un parent - lien de parenté……………..
Les services sociaux et/ou de tutelle
Hébergement temporaire (Préciser la période et les dates souhaitées)
Le médecin traitant
………………………………………………………………………………………………………
La structure précédente………………
Autres (à préciser)……………………
………………………………………………………………………………………………………
Version 2 en date du 14/01/2008
Nom/Prénom:
Date :
DOSSIER COMMUN D'INSCRIPTION EN ETABLISSEMENT - FICHE ADMINISTRATIVE -
RENSEIGNEMENTS ADMINISTRATIFS
ENTOURAGE
Personne référente
Allocation Personnalisée
d'Autonomie
Oui
Non
En cours
NOM/Prénom
Adresse
Téléphone
Liens familiaux
Si oui dans quel département :
Côtes d'Armor
Ille et Villaine
Autres (à préciser) ……………………………...…………………
………………………………………………………
………………………...……………………………
Caisse(s) de retraite ………………………………………………...……
principale et
…………………………………………………….…
complémentaire(s) ……………………………………………...………
………………………………………………………
(nom (s) et
……………..…………………………………………
adresse (s))
…………………………...…………………………
…………………………………………………….…
Personnes à prévenir (par ordre de priorité)
NOM/Prénom
Adresse
Téléphone
Liens familiaux
………………………………………………………
Numéro et caisse de
………………………...……………………………
Sécurité Sociale*
………………………………………………………
Mutuelle*:………………………………………………………………………
………………………..…………………..………………………………………
.………..………………
Mesure de protection
Oui
Non
En cours
Nom et Coordonnées de la personne en charge du dossier
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………...……………….
Tuteur
Curateur
Sauvegarde de justice
*Attestation à fournir au moment de l'admission
Fait à : …………………
Le: ………………………….
Nom et signature…………………………………………………………...………
*Nous vous remercions de prévenir les établissements non retenus dès que vous aurez obtenu satisfaction auprès d'un
établissement du secteur
Version 2 en date du 14/01/2008
DOSSIER COMMUN D'INSCRIPTION EN ETABLISSEMENT
CERTIFICAT MEDICAL ET CONFIDENTIEL A FAIRE REMPLIR PAR LE MEDECIN TRAITANT OU HOSPITALIER
NOM/PRENOM :
DATE :
AUTONOMIE* = aptitude à faire ou à gérer
ETABLISSEMENT
Oui
Partielle
TRAITEMENT(S) EN COURS
Non
Traitement non injectable
Nom:
Nom de jeune fille :
DEMANDEUR
Sexe F
Prénom :
Date de naissance :
M
Déplacements
Transferts
Habillage
Médicaments
Toilette
Se servir à table
Alimentation
Continence
Donner l'alerte
FONCTIONS SUPERIEURES & SENS
Domicile :
bonne
moyenne mauvaise
Injection
Téléphone :
Personne de confiance :
Nom et Prénom :
Enfant Famille Tuteur Autre
Vision
Audition
Orientation
Cohérence
Mémoire
Communication
Adresse :
* Si vous préférez, vous pouvez joindre la grille AGGIR
Téléphone :
Intervenants extérieurs
Auxiliaire de vie
Infirmière ou service de soins
Médecins spécialistes
APPAREILLAGES
Fauteuil roulant
Oui
Non
Autres………………………..……………………….……
……………………………………………………………...
Professionnels para-médicaux
DIVERS
OUI
Agitation
Déambulation
Version 2 en date du 14/01/2008
NON
Pansements ou soins cutanés
Oui
Non
Rééducation
Oui Non
Régime
Oui
Non
Si oui lequel : ………..
Oxygénothérapie
Oui Non
NOM/PRENOM :
DATE :
DOSSIER COMMUN D'INSCRIPTION EN ETABLISSEMENT
CERTIFICAT MEDICAL ET CONFIDENTIEL A FAIRE REMPLIR PAR LE MEDECIN TRAITANT OU HOSPITALIER
ANTECEDENTS
Médicaux, psychiatriques,
Allergies (médicaments ++)
Votre avis sur l'intérêt et la
motivation de cette demande
Pathologie(s) déclarée(s) pour ALD
VACCINATIONS (date des derniers rappels)
anti-tétanique
anti-pneumococcique
anti-grippal
Nécessité d'une chambre seule
Oui
Non
Si oui, préciser le motif : ……………………………………
TAILLE/POIDS
………………………………………………………..
……………………………………………………….
ETAT ACTUEL (handicap)
Chirurgicaux
Version 2 en date du 14/01/2008
Coordonnées du médecin traitant ou
hospitalier, date & signature ( cachet
obligatoire)
Liste des établissements accueillant des personnes âgées
Sur le pays de Dinan
Cantons de Dinan ville - Est et Ouest
Résidence Yves Blanchot (E.H.P.A.D*) : 2 rue chauffepieds 22100 DINAN
Téléphone : 02.96.39.41.53 – Télécopie : 02.96.87.98.93
Maison de retraite “Le connétable”(E.H.P.A.D*) : Rue de la ville goudelin- 22100 DINAN
Téléphone : 02.96.87.64.64 – Télécopie : 02.96.87.64.00
Maison de retraite «PAX» (E.H.P.A.D*) : 16 rue de léhon 22100 DINAN
Téléphone : 02.96.39.25.35 – Télécopie : 02.96.87.09.06
Maison de retraite « Jardin anglais » (E.H.P.A.D)
Unité de Soins Longue durée
EHPAD du Centre de cure médicale
Pour ces trois établissements, une seule demande à adresser au :
Secrétariat du Centre de Cure Rue Chateaubriand B.P.56 : 22101 DINAN cedex
Téléphone : 02.96.85.72.22 – Télécopie : 02.96.85.70.70
Résidence « Louis GAUTIER» (E.H.P.A.D*)
1, rue du 19 mars 1962 - 22100 LANVALLAY
Téléphone : 02.96.39.38.29 – Télécopie : 02.96.39.55.75
Maison de retraite « La Consolation » (E.H.P.A.D*) :
3, rue du Val d’Orient - 22690 PLEUDIHEN-SUR-RANCE
Téléphone : 02.96.83.20.66 – Télécopie : 02.96.88.22.12
Logement foyer « Jeanne JUGAN »
Maison de retraite « Ma maison » (E.H.P.A.D*)
56, rue de Brest - 22100 DINAN
Téléphone : 02.96.39.85.44 – Télécopie : 02.96.85.07.14
Résidence « le Pré Suzun » (E.H.P.A.D*) :
Rue Mathurin Roger - 22490 PLOUER SUR RANCE
Téléphone : 02.96.86.91.46 – Télécopie : 02.96.86.86.76
Maison de retraite « Clair soleil » (E.H.P.A.D*) :
Route des granits - 22100 LE HINGLE
Téléphone : 02.96.88.08.00 – Télécopie : 02.96.88.08.08
Canton d’Evran
Résidence du clos Heuzé (E.H.P.A.D*) :
Avenue du stade - 22630 EVRAN
Téléphone : 02.96.27.42.92 – Télécopie : 02.96.27.57.50
*E.H.P.A.D : Etablissement d’accueil pour personnes âgées dépendantes
Canton de Plélan- Le Petit
Résidence “Les chênes” (E.H.P.A.D*):
Le Bourg - 22980 PLELAN LE PETIT
Téléphone : 02.96.27.06.00 – Télécopie : 02.96.82.12.16
Canton de Caulnes
Maison de retraite (E.H.P.A.D*) : Route de Broons 22350 CAULNES
Téléphone : 02.96.83.92.27 – Télécopie : 02.96.83.86.84
Canton de Plancoët
Maison de retraite « Giblaine » (E.H.P.A.D*) : Rue Abbé Giblaine 22130 Créhen
Téléphone : 02.96.84.13.45 – Télécopie : 02.96.84.16.93
Maison « St Joseph » (E.H.P.A.D*) : La Croix Gourieux 22130 Créhen
Téléphone : 02.96.84.27.58 – Télécopie : 02.96.80.49.20
Logement foyer : 2 rue lessard 22130 Corseul
Téléphone : 02.96.27.95.30
Résidence du petit Billy ( E.H.P.A.D*) : 13, rue Francis Cade B.P. 33 22130 Plancoët
Téléphone : 02.96.84.39.50 – Télécopie : 02.96.84.24.30
Canton de Ploubalay
Résidence de l’Orme (E.H.P.A.D*) : Lauriais 22490 PLESLIN-TRIGAVOU
Téléphone : 02.96.27.19.49 – Télécopie : 02.96.27.89.79
Résidence du Parc (E.H.P.A.D*) : 5, rue Ernest Rouxel 22650 PLOUBALAY
Téléphone : 02.96.27.21.50 – Télécopie : 02.96.27.31.75
Maison d’accueil pour personnes âgées (E.H.P.A.D*) :
25, rue Noé 22750 ST JACUT DE LA MER
Téléphone : 02.96.27.77.97 – Télécopie : 02.96.27.72.74
Canton de Broons
Logement foyer (E.H.P.A.D*): 2, rue du 19 mars 1962 22250 BROONS
Téléphone : 02.96.84.60.47 – Télécopie : 02.96.80.03.29
Association Joachim Fleury (E.H.P.A.D*): 27, rue de la Barrière B.P. 45 22250 BROONS
Téléphone : 02.96.84.78.09 – Télécopie: 02.96.84.78.41
Maison d’accueil pour personnes âgées (E.H.P.A.D*) Route de Saint Launec 22250 EREAC
Téléphone : 02.96.86.51.31 – Télécopie: 02.96.86.54.57
Maison d’accueil pour personnes âgées (E.H.P.A.D) : Le bourg 22250 SEVIGNAC
Téléphone : 02.96.84.91.65
*E.H.P.A.D : Etablissement d’accueil pour personnes âgées dépendantes
A titre informatif établissements accueillant des personnes âgées sur
le secteur gérontologique de Saint Malo
Saint-Malo ville
La Sainte Famille (E.H.P.A.D*): 2, allée des Dames de Porcaro Rothéneuf 35400 St Malo
Téléphone : 02 99 56 97 83 - Télécopie : 02.99.56.97.92
Le Plessis Pont Pinel - 14, rue du Plessis - 35400 St Malo
Téléphone 02 99 81 96 09 Télécopie : 02.99.82.16.57
Le Rosais - 59, Bd du Rosais 35400 St Malo
Téléphone 02 99 81 58 18- Télécopie : 02.99.21.22.24
L’Hermitage - 13, rue des Ecoles- 35400 St Malo
Téléphone 02 99 20 00 20- Télécopie : 02.99.20.00.29
Ma Maison - 32, rue Jeanne Jugan - 35400 St Malo
Téléphone 02 99 81 96 31- Télécopie : 02.99.82.38.96
Notre-Dame des Chênes (E.H.P.A.D*): - 6, Bd des Déportés- 35404 St Malo cedex
Téléphone 02 99 56 06 33- Télécopie : 02.99.56.23.83
Sainte-Anne (E.H.P.A.D*): - 2, allée des jardins de Sainte-Anne - 35400 St Malo
Téléphone 02 99 19 56 00- Télécopie : 02.99.19.56.04
Centre Hospitalier - 1, rue de la Marne 35403 St Malo
Téléphone 02 99 21 20 38- Télécopie : 02.99.21.27.29
Résidence E. Renan - 24, rue E. Renan 35400 St Malo
Téléphone 02 99 40 06.73 - Télécopie : 02.99.40.50.63
Résidence Jean XXIII - 50, rue Jean XXIII 35400 St Malo
Téléphone 02 99 81 93 38- Télécopie : 02.99.81.68.20
Résidence Les Rousses - 27, rue de Rousse 35400 St Malo
Téléphone 02 99 56 42 57- Télécopie : 02.23.18.16.81
Résidence Maupertuis- 10, rue Maupertuis 35400 St Malo
Téléphone 02 99 56.27.80 - Télécopie : 02.99.40.20.33
Edilys - 2, allée de la Goélette 35400 St Malo
Téléphone 02 99 40 40 35- Télécopie : 02.99.56.07.81
Canton de Cancale
Hôpital Local «Hamon Vaujoyeux » (E.H.P.A.D*): 1 Rue du Dr et Madame Cocar :
35260 Cancale Téléphone : 02 99 89 51 51 - Télécopie : 02 99 89 73 60
Résidence de la baie - 14 rue de la baie - 35350 Saint Meloir Des Ondes
Téléphone : 02 99 89 17 38 - Télécopie : 02 99 89 30 83
*E.H.P.A.D : Etablissement d’accueil pour personnes âgées dépendantes
Canton de Chateauneuf d’Ille et Vilaine
Foyer logement : 18 rue de l’étang du miroir - 35430 Châteauneuf d’Ille et Vilaine
Téléphone : 02 99 58 41 69 - Télécopie : 02.23.15.03.52
Maison De Retraite - La Prière – 35540 Le Tronchet
Téléphone : 02.99.58.95.78 - Télécopie : 02.99.58.14.41
Canton de Combourg
Résidence « Les Châtaigniers » - 55 Avenue de la libération - 35270 Combourg
Téléphone : 02 99 73 11 53 - Télécopie : 02 99 73.09.58
Maison de Retraite « Saint Joseph » - 46 avenue de La libération - 35270 Combourg
Téléphone : 02 99 73 05 34 - Télécopie : 02 99 73 33 92
«Résidence du voilier bleu » - 12 du Gal De Gaulle - 35720 Saint-Pierre de Plesguen
Téléphone : 02 99 73 98 13
Canton de Dinard
Résidence d'Automne (E.H.P.A.D*): Place Crolard - 35800 Dinard
Téléphone : 02.99.16.95.50 - Télécopie : 02.99.16.95.49
Résidence « Arthur Gardiner » (E.H.P.A.D*): 55 rue des vergers - 35800 Dinard
Téléphone : 02.99.16.88.50 - Télécopie : 02.99.16.88.62
Résidence « Dupuy » : 73 Avenue Edouard VII - 35800 Dinard
Téléphone : 02.99.46. 28.42 - Télécopie : 02.99.16.43.45
Maison de Retraite « Thomas Boursin » (E.H.P.A.D*): 11 rue Angèle Belair
35870 Le Minihic – sur – Rance Téléphone : 02 99 88 56 44 - Télécopie : 02 99 88 50 96
Maison de Retraite « La Sagesse » (E.H.P.A.D*) : 35 rue de la Sagesse - 35730 Pleurtuit
Téléphone : 02 99 88 41 23 - Télécopie : 02 99 88 88 71
Foyer logement « Le Clos Breton » : Rue Constant Colmay - 35730 Pleurtuit
Téléphone : 02 99 88 44 63 - Télécopie : 02 99 88 7242
Foyer logement « La Sagesse » : Place du marche - 35800 Saint Briac Sur Mer
Téléphone : 02 99 88 37 89 - Télécopie : 02 99 88 37 46
Canton de Dol de Bretagne
M. De Retraite « St Thomas de Villeneuve » : 2 Ch. du Héron - 35120 Baguer Morvan
Téléphone : 02 99 80 99 80- Télécopie : 02 99 48 21 08
Résidence de l'Abbaye : 61 rue de Dinan - 35120 Dol De Bretagne
Téléphone : 02 99 48 01 77 - Télécopie : 02 99 48 42 79
Foyer Logement "Belle Lande" : rue Charles Robert - 35120 Dol De Bretagne
Téléphone : 02 99 48 16 63 - Télécopie : 02 99 48 45 95
Canton de Pleine-Fougères
Résidence « Les Cèdres »: 2, rue William Eon - 35610 Pleine Fougères
Téléphone : 02 99 48 51 06- Télécopie : 02.99.48.58.72
M.A.P.A « La Boussaquière » - 35120 Saint-Broladre
Téléphone : 02 99 80 31 21 - Télécopie : 02 99 80 32 97
*E.H.P.A.D : Etablissement d’accueil pour personnes âgées dépendantes