NDS 2007-XX

NS 2012-100
Annexe n°4
21/12/2012
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MODELES DE DOCUMENTS ACCIDENTS DU TRAVAIL
SIGLES ET CONTACTS TELEPHONIQUES :
GDV/BGAPE : Groupement développement du volontariat / Bureau gestion administrative et partenariat employeur
04 72 60 51 50 ou 51 49
GRAC/AMR : Groupement accueil, carrières, paie (GRAC) / Pôle absentéisme médical - Retraite (AMR)
04 72 84 37 09 ou 37 53
Adresse d’expédition :
SDIS du Rhône - 17 rue
Rabelais 69421 LYON
cedex 3
A l’attention de :
Statut de
l’agent
DRH / GRAC DRH / GDV
AMR
Pièces nécessaires sous 48 heures en fonction du statut de l’accidenté
Certificat
médical
initial
(modèle 1)
Copie de
l’attestation de
Sécurité Sociale
(modèle 2)
1ère page de
l’attestation de
prise en charge
DEXIA
(modèle 3)
Déclaration
d’accident des
adhérents à
l’UDSP du
Rhône
SPP et PATS
X
X
personnel non
titulaire
X
X
X
X
X
X
X
SPV *
X
X
X
* Pour les SPV, s’il y a arrêt de travail, joindre suivant le cas :
SPV salarié : copies des 3 derniers bulletins de paie
SPV travailleur indépendant : avis d’imposition de l’année précédant l’accident
SPV en recherche d’emploi : copies des 3 derniers relevés du Pôle Emploi
MODELES DE FORMULAIRES :
MODELE 1
Certificat médical
OBLIGATOIRE
TOUS
-
POUR
Initial
De prolongation
De rechute
Final
MODELE 2
Attestation de
Sécurité Sociale
Pour PATS non
titulaires et les SPV
Le certificat médical est utilisé pour tous les
statuts.
Ce document est délivré par un médecin.
Il doit être transmis dans les 48 heures suivant
l’accident du travail.
L’attestation de sécurité sociale est nécessaire
uniquement pour les PATS non-titulaires et les SPV.
Ce document est délivré par la Sécurité Sociale avec
la carte vitale.
Une copie doit être transmise dans les 48 heures
suivant l’accident du travail.
MODELES DE DOCUMENTS ACCIDENTS DU TRAVAIL
MODELE 3
Attestation de prise
en charge DEXIASOFCAP
Pour les SPP et PATS
titulaires
NS 2012-100
Annexe n°4
21/12/2012
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L’attestation de prise en charge DEXIA-SOFCAP est
nécessaire uniquement pour les SPP et les PATS
titulaires.
Ce document est à disposition dans les secrétariats des
entités.
Il reprend 4 pages permettant la prise en charge par les
praticiens.
Il est à présenter aux différents prestataires de soins.
La première page est à transmettre dans les 48 heures
suivant l’accident du travail.
Feuille d’accident et
de prise en charge
R
E
C
T
O
Pour les SPV
uniquement
La feuille d’accident et de prise en charge est
utilisée uniquement par les SPV.
Ce document est délivré par le chef de
casernement, le chef de garde ou le responsable de
la formation.
Il est à présenter par l’accidenté aux différents
prestataires de soins (hôpital, médecin, pharmacien,
kinésithérapeute, etc. qui notent leurs honoraires au
verso).
V
E
R
S
O