Grossesse et addictions

Grossesse et addictions :
des mouvements psychiques
conflictuels
Professeur Sylvie NEZELOF
Service de psychiatrie de l'enfant et de l'adolescent
CHU Besançon
- Remercier
- Fonction de ma place '.service de psy de l'enfant et de l'adolescent
Activité en périnatalité :1 ) hospitalisation mère-bébé ; 2)activité de liaison
(proximité des services de maternité et de neonat), liaison avec la PMI, 3)
CPDPN : centre de repérage des anomalies du développement fœtal dont un
nbre sans doute non négligeable peut être en lien avec conduites addictives
- des mouvements psychiques conflictuels : montrer comment la grossesse
d'une part et la pathologie addictive d'autre part sollicitent un certain nombre
de dimensions psychiques communes, l'une entrant soit en résonance,
soit en conflit avec l'autre.
--L'addiction est par définition une pathologie de l'excès, une pathologie de
la liberté. La grossesse et a fortiori un bébé en très bas âge partage
cette part d'excès et de contrainte. Un bébé est un des plus puissant
objet addcitf pour une femme. Certains, comme Winicott, ont parlé d'état de
folie ordinaire pour qualifier cette relation totale et monocentrée d'une mère
avec un jeune bébé. Qu'en est il lorsque cette femme a un autre objet
d'addiction?
— plan
..reprendre le mécanismes psychologiques des conduites addictives,
notamment la fonction que peut avoir la conduite addictive dans les tentatives
de régulation émotionnelle
.. Voir ensuite en quoi la grossesse va venir bouleverser, réactiver ou infléchir
les problématiques qui sont à l'origine de l'addiction (phénomène de
résonance)
.. Prise en charae : arossesse oas forcément le moment le dIus indiaué oour
Diversité des conduites addictives
Définition commune
Multitude des objets addictifs
Diversité dans l'intensité
□ Intensité de la consommation
□ Intensité de la dépendance
Diversité dans l'expression
□ Conduites connues
□ Conduites cachées
Définition commune : processus pour lequel un comportement (qui permet soit une
production de plaisir, soit l'apaisement d'une tension) est répété, sans pouvoir être
contrôlé, en dépit de la connaissance de ses conséquences négatives
Mais multitude des objets addictifs :
- produits : substances psychoactives : légales ( alcool, tabac, pychotropes) /
illégales..
- comportements : anorexie, boulimie,addiction au jeu, internet...
Diversité dans l'intensité
- ds intensité de la consommation : de l'abstinence totale à la dépendance absolue. Pb
particulier de la grossesse où seuil de la consommation abusive est très abaissée (toute
consommation peut être potentiellement abusive)
-- dans l'intensité de de la dépendance
Diversité dans l'expression = ce qui est important ds la grossesse, et pour la clinique
- addictions connues, déclarées (pas les plus difficiles, car suivies)
- addictions cachées = ce que les femmes n'osent pas dire ou que les
praticiens n'osent pas demander : nombreuses. Consommations cachées, solitaires. Affiner
nos prises en charge
Pourquoi consomme t-on ?
Pour se faire plaisir
Pour apaiser une tension
Pour partager un moment convivial entre amis
Qui ne l'a pas fait ? On peut vivre sans cela. Mais malheureux sont ceux qui
n'ont pas accès à ces plaisirs simples qui participent aux bonnes choses de la
vie
En tous cas au début....
Le problème = c'est après...
Le problème = c'est après
= Quand la consommation devient le mode prévalent de régulation des
conflits ou des tensions
S'installe alors de façon plus ou moins rapide en fonction du produit ou de la
conduite addictive un système de renforcement psychobiologique qui
entretient la conduite addictive
Nous avons tous un certain degré de vulnérabilité addictive
Située au carrefour du besoin et du désir, l'addcition est un comportement
assez spécifiquement humain. Il y a certes des facteurs de vulnérabilité et de
protection. Mais il n'y a que l'homme qui détourne des mécanismes
biologiques comme la faim, la soif, la sexualité de ses fonctions initiales, et
qui s'en sert pour réguler ses états émotionnels
Pourquoi devient on dépendant ?
Quand la conduite addictive = mode prévalent de
régulation des tensions
Dimensions psychopathologiques communes aux
conduites addictives
□ Dépression ou dépressivité
a Difficultés à identifier émotions (alexithymie)
a Recherche de sensations
ifp\
□ Dépendance en lien avec insécurité narcissique
Certes, cela fait plaisir et cela fait du bien de boire un coup.... Mais qd on va
bien on a aussi d'autres moyens pour réguler ses fluctuations émotionnelles.
Tout le monde ne devient pas dépendant.
L'addcitîon = qd ce système devient le mode prévalent de régulation des
émotions
II y a des facteurs génétiques incontestables, montrés par des études de
jumeaux et des études d'hérétabilité, et de plus en plus développés :
polymorphisme des récepteurs opioïdes ou à la sérotonine
De nombreuses études ont retrouvé un certain nombre de dimensions
psychopathologiques communes aux conduites addcitives
- dépression ou dépressivité (cad pas forcément dépression
symptomatique, mais organisation dépressive qui s'est souvent structurée
pendant l'enfance )
-difficultés à identifier ses émotions (= alexithymie)
— recherche de sensations (la sensation est préférée à
l'émotion). La sensation est fulgurante, ne fait dépendre de personne, peut
être répétée, à la différence de l'émotion qui fait dépendre de celui qui la
procure, et surtout qui a une fin.
-- dépendance en lien avec insécurité narcissique = point
important que je voudrai développer, car c'est entre autres celui là qui va être
réactivé lors de la grossesse, et qui est important pour la prise en charge.
Sécurité narcissique — estime de soi
Qu'est ce que la sécurité narcissique (ou pour faire plus court l'estime de soi)
= être bien ds ses basket sans arrogance
~ se construit dans phases très précoces du développement, essentiellement
au travers de la qualité des interactions : bébé qui se sent soutenu par des
interactions bien dosées, cohérentes, sans trop d'excès, sans trop de
carences. Mère attentive aux besoins de son enfant qui y répond ni trop tôt
pour que l'enfant éprouve le désir, ni trop tard pour qu'il ne se désorganise
pas.
Iintérioriser des images solides en soi = cela permet de supporter l'absence,
l'attente...
Quand l'enfant trouve ds son environnement de quoi se nourrir
psychiquement, affectivement, qu'i s'est construit avec cela de manière
suffisamment solide pour pouvoir ensuite nouer relation suffisamment
tranquilles à autrui sans se sentir menacé
- si ça marche = construction de soi solide qui permet de pouvoir entrer en
relation tranquillement avec l'autre
~ si ça marche pas : insécurité narcissique, manque d'estime de soi :
constuction trouée, vacuolaire, qui ne tient déjà pas bien toute seule, et qui va
donc être tenté de chercher l'appui de l'autre mais qui est tellement fragile
que cet appui risque encore plus de le casser (ce dont j'ai besoin = ce qui me
menace parce que j'en ai besoin)
Face à l'insécurité narcissique
Soit effondrement
dépressif
Soit recours aux
conduites addictives
Car il y a risque dans le
rapproché relationnel
Quand on n'a pas intériorisé en soi d'images suffisamment solides, on a des
difficultés à être seul, à différencier soi et l'autre, à réguler soi-même ses
propres états émotionnels, on reste très dépendant de l'environnement, mais
on se sent menacé par lui;
-soit on se déprime gravement
—soit on a recours aux conduites addictives qui est une manière de maintenir
des sensations à la fois source d'excitation et d'apaisement, sans trop
dépendre des autres...
Car i I y risque dans le rapproché émotionnel...
2 risques dans le rapproché émotionnel
La rupture
La fusion
Chez les sujets qui n'ont pas cette sécurité narcissique, la relation à l'autre va
être compliquée car tout rapproché émotionnel comporte^ risques
— la fusion = la crainte d'engloutissement, de dévoration..
— la rupture avec vécu abandonnique
Les personnalités dépendantes ou addicts ont cette insécurité narcissique, et
cette difficulté dans l'établissement des relations. Le commerce relationnel
paisible est difficile
Alliance thérapeutique tjs difficile. Fonctionnement en tout ou rien (de
l'idéalisation au rejet). Gros investissement puis rupture brutale.
La présence d'un bébé va venir réactiver cela
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Quelle place le produit ou le comportement addictif a
t- il dans la régulation narcissique et relationnelle ?
Évitement des risques relationnels
Illusion d'une pseudo-indépendance
Le pb = on devient dépendant de sa conduite
La relation à l'autre expose aux 2 risques de fusion ou de rupture : le
comportement ou le produit addictif permet de court-circuiterce risque
Donne impression d'une pseudo autonomie
En effet le comportement ou le produit addcitif
— ne fait dépendre de personne que de soi
— est une conduite qu'on maîtrise
— dont on et sûr du résultat
-- qui peut ne jamais s'arrêter (ex: TCA)
On peut se sentir exister sans avoir besoin de personne
Le pb = on devient dépendant de la conduite ou du comportement
Quand arrive un bébé
On peut le fêter, mais il faut rester raisonnable....
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Les coulisses de la maternalité
J0&S
Matemalité = processus psychoaffectif qui mène à l'état de parent, qui prend
racine dans phases très précoces du développement quand on commence à
jouer au papa ou à la maman
Se reproduire = prendre des risques = se projeter en avant = double
identification à la mère qu'on a eu et au bébé qu'on a été
Donc réemergence de vieux trucs du passé = idem déménagement
-- enjeux trans générationnels et éventuels conflits avec les images
parentales. Période où les filles ont besoin de leur mère pour s'inscrire ds
cette chaîne transgénérationnelle de transmission (= période de réconciliation
ou de réactivation des conflits)
~ Etre enceinte, c'est rendre visible aux yeux de tous l'accès à la sexualité,
avec son cortège de culpabilité et de transgression oedipienne et le fait qu'on
risque d'en payer les conséquences
-- retrouver la petite fille éventuellement malheureuse qu'on a peut être été
~ deuils et pertes antérieures qui vont faire irruption. Images des figures
disparues qui vont revenir à l'occasion de la préparation de ce nouvel enfant
- ébranlement identitaire du fait d'avoir un autre en soi ou d'avoir à s'occuper
d'un autre
t* Tous ces mvts sont plus ou moins marqués selon les femmes. = femmes
qui ne sont envahies que par cela. D'autres pour lesquelles c'est plus furtif. ■*
d'où l'incontournable ambivalence de toute grossesse (cad avoir envie de cet
enfant et ne pas en avoir du tout envie = ce qui explique des attitudes parfois
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Chez les femmes dépendantes (1)
Au vu de ce que nous avons dit précédemment, chez les femmes
dépendantes, plusieurs dimensions sont particulièrement réactivées, du fait
de l'insécurité narcissique
= c'est le conflit narcissico-objectal (en français = comment exister sans être
bouffé par l'autre ?). Comment s'occuper de l'autre sans s'y perdre ,
Ces femmes peuvent avoir particulièrement peur
— de la confusion identitaire corporelle (sensation
d'envahissement, de dévoration de l'intérieur...)
^\
— crainte et fascination par l'oralité (avidité de l'enfant vient
questionner leur propre oralité) = bébé qui pomperait tout
— crainte de la destruction, en rapport avec représentations
parentales menaçantes fréquentes dans ces pathologies
Chez les personnalités dépendantes = fonctionnement en tout ou rien ; C'est
toi ou c'est moi
Rivalité entre bébé et sa mère, rivalité entre bébé et le produit addictif (mère
qui vont fumer leur cigarette même si le bébé a faim)
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Che2 les femmes dépendantes (2)
■ Dans les addictions « déclarées »
□ Insécurité narcissique colmatée par plénitude de la
grossesse
a Fœtus parfois persécuteur, mais le plus souvent idéalisé
□ Mais parfois rivalité entre le bébé et le produit ou la
conduite addictive
■ Dans les addictions « clandestines »
o Insécurité narcissique à devenir mère
□ Ma Itraitance fœtale
a Culpabilité, honte
A pondérer : Ce pb de rivalité se pose plutôt une fois que le bébé est né.
Situations différentes selon que l'addictionn est déclaré ou pas
Pendant la grossesse : dans les addictions déclarées
- insécurité narcissique transitoirement colmatée par la plénitude de la grossesse (d'où
moment propice de prise en charge)
-- bébé peut être certes persécuteur, mais il est le plus souvent idéalisé, comme réparateur
de tous les accidents de la vie antérieurs
- rivalité entre bébé et conduite addictive
Bébé = formidable produit addictif (il n'y a qu'à regarder les femmes. On a même parler de
folie ordinaire)
Ethymologie de l'addiction = droit romain ancien qui donnait au plaignant le droit de disposer
de son débiteur. Le terme d'addiction se réfère donc à l'état d'esclavage par contrainte par le
corps === ce que représente un fœtus ou un bébé
Dans les addictions clandestines = plus difficile
Cette contrainte est mal acceptée
- insécurité narcissique à devenir mère
- conduite de dépendance par recherche autoapaisanrte, au risque de négligence voire de
maltraitance fœtale
- plus la culpabilité voire la honte liée à ces conduites
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Représentations de la grossesse et du foetus
Chaque femme enceinte a des représentations diverses de sa grossesse et
du bébé qu'elle porte. Le poids donné respectivement à la grossesse et au
bébé variant d'ailleurs tout au long de la grossesse et d'une femme à l'autre
(= balance narcissico-objectale: je suis enceinte/j'attends un enfant)
Chez les patientes dépendantes:exacerbation de certaines représentations
-Plénitude de la grossesse
-Représentations corporelles troublantes : confusion corporelle, ou habitation
par un corps étranger
-Représentations diverses du fœtus : déjà trè individualisé (et les techniques
échographiquesou IRM y contribue), ou au contraire dangereux, ou mortifère
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Après la naissance...
Après la naissance, il va falloir s'organiser avec la relation que va par
définition solliciter le bébé.
Certaines y trouveront une plénitude et une harmonie, trouvant leur
complétude narcissique
D'autres seront trop happées par leur dépression ou leur conduite addictive
pour être disponible pour l'enfant
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Prise en charge
Messages sur effets néfastes des produits ne suffisent pas
Apprécier fonction de l'addiction (anxiolytique?
Antidépressive? Sécurisation narcissique?..)
Place de l'enfant dans le psychisme de sa mère (idéalisé?
Persécuteur? Rival ?...)
Accompagner la place de l'enfant réel
Fonctionnement pluridisciplinaire
Les messages de prévention sur les effets néfates des toxiques ne suffisent
pas (ils sont importants par rapport à certaines consommations banalisées,
mais ne règlent pas le pb pour les personnes dépendantes
Relation de confiance suffisante pour que mère puisse parler de leur
consommation
- en comprendre la fonction : anxiolytique, antidépressive ? Lutte contre
insécurité narcissique
- apprécier place de l'enfant ds la tête la mère : existe-t-il ? Et si oui est il
idéalisé ou un persécuteur ou un rival ?
- aménager la place de l'enfant réel (accompagnemetn)
~ fonctionnement pluridisciplinaire pour éviter le tout ou rien, et remettre du
lien souple que ces femmes ne connaisse pas : recréer un tissu de
sécurisation narcissique
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