6. RENSEIGNEMENTS ADMINISTRATIFS 1

6. RENSEIGNEMENTS ADMINISTRATIFS
REPRESENTANT DE L’ENFANT
Nom et prénom du représentant : ...............................................................................................................................................................
Situation familiale :
Marié(e)
Autre ( préciser ).........................................................................................................
Adresse du domicile : .....................................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................................................................
Code Postal : ............................................................................ Ville : .............................................................................................................
Quartier : ...............................................................................................................................................................................................................
Téléphone : ............................................................................ Portable : ........................................................................................................
Email : ...................................................................................................................................................................................................................
Compagnie d’assurance : ..............................................................................................................................................................................
N° de contrat d’assurance : .............................................................................................................................................................................
Nom du médecin traitant : ......................................................... N° de sécurité sociale : ...................................................................
Nous vous rappelons qu’une assurance est vivement conseillée pour couvrir les dommages que votre enfant pourrait occasioner à autrui.
PERSONNE(S) A CONTACTER EN CAS D’URGENCE (AUTRE QUE LE REPRÉSENTANT DE L'ENFANT)
1. Nom et prénom : ............................................................................................................................................................................................
Lien avec l'enfant : ................................................................................................. Téléphone : ..............................................................
Adresse : ..............................................................................................................................................................................................................
Personne habilitée à récupérer l'enfant en cas de besoin
Oui
Non
2. Nom et prénom : ...........................................................................................................................................................................................
Lien avec l'enfant : ................................................................................................. Téléphone : ..............................................................
Adresse : ..............................................................................................................................................................................................................
Personne habilitée à récupérer l'enfant en cas de besoin
Oui
1. IDENTIFICATION
DE L'ENFANT
Non
* Remplir un dossier par enfant
FICHES SANITAIRES
APRÈS LE CENTRE
NOM / PRÉNOM :
Les fiches sanitaires sont renouvelées chaque
année au mois de septembre. Si vous n'avez
pas remis une fiche précédemment, merci d'en
compléter une.
L’enfant a-t-il l’autorisation de rentrer seul ?
Oui
Non
................................................................................
REGIME ALIMENTAIRE
................................................................................
AUTORISATION DE PUBLICATION
DE PHOTOS OU VIDEOS
J'autorise la Ville de Lomme à diffuser sous
quelque forme que ce soit les photographies /
vidéos de mon enfant :
Oui
Non
Menu classique
Menu alternatif (sans viande)
GARDERIE ( MAISON DES ENFANTS)
Matin ( 7h - 8h ) - Soir ( 17h30 - 18h30 )
Pour les parents qui travaillent, l’enfant fréquentera-t-il la garderie ? Sans inscription préalable, votre enfant
pourrait ne pas être accueilli.
Lundi
Mardi
Mercredi
Jeudi
Vendredi
Matin
Matin
Matin
Matin
Matin
Soir
Soir
Soir
Soir
Soir
2. SEMAINES
CONCERNEES
Cochez les cases correspondantes.
DATE DE NAISSANCE :
................................................................................
SEMAINE 42 : du 20 au 21 octobre
SEMAINE 43 : du 24 au 28 octobre
ÉCOLE FRÉQUENTÉE :
SEMAINE 44 : du 31 octobre au 2 novembre
................................................................................
SIGNATURES :
................................................................................
Caf
du Nord
N° DE DOSSIER :
N° CARTE “LOMME PUCE” :
................................................................................
Cochez les cases
correspondantes
CENTRES
AGES
LIEUX
D'ACCUEILS
ACCUEILS DE LOISIRS
2/3 ANS
Ecole Langevin
ou Ecole Ferry
ACCUEILS DE LOISIRS
CULTUREL
CONTACTS
SERVICE ENFANCE EDUCATION
792 Bis Av. de Dunkerque
Tél. 03 20 48 44 23
serviceenfanceeducation@
mairie-lomme.fr
Accueil ouvert : mardi, mercredi et vendredi de 9h à 12h et de 13h30 à 17h30,
jeudi de 13h30 à 17h30 et le samedi de
9h à 12h, et sur rdv uniquement le lundi
après-midi et le jeudi matin.
ALSH
SERVICE
ENFANCE
EDUCATION
2/17 ANS
7/14 ANS
Espace les
Tisserands
Ferme
éducative
Lun. /vend.
Accueil :
8h/10h
Départ :
16h/17h30
Lun. /vend.
Accueil :
8h/8h30
Départ :
17h/17h30
Lun. /vend.
Accueil :
8h/8h30
Départ :
17h/17h30
LIEUX DE
RASSEMBLEMENT
ACCUEILS DE LOISIRS
TRADITIONNELS
4/12 ANS
Maison des
Enfants
Lun. /vend.
Accueil :
8h/8h30
Départ :
17h/17h30
INSCRIPTIONS
Ecole Langevin
Semaine 42
Ecole Ferry
Semaine 43
Rue Albert Debert
Max. 60 enfants
Semaine 42
60 rue Victor Hugo
796 Av. de Dunkerque
Palais des Sports
Dossier à déposer avant
8 octobre
Ferme éducative
Maison des
Enfants (Annexe)
Ecole Roger
Salengro
257/259 Av. A. Notebart
Ecole Voltaire
Sévigné
Rue Emile Zola
Ecole Michelet
112 rue du XXème siècle
Semaine 43
le
pour l’enregistrement
des inscriptions au :
Semaine 44
SERVICE ENFANCE
EDUCATION
792 bis Av. de Dunkerque 59160 Lomme
Tél. 03 20 48 44 23
Semaine 42
Rue Léo Lagrange
Rue de Lompret
Enfants scolarisés / Priorité
aux enfants dont les parents
travaillent. Justificatifs de
l’employeur obligatoire (max.
30 enfants par site)
Semaine 44
Espace les
Tisserands
Maison des
Enfants (Annexe)
REGLEMENT
INFOS +
263 Av. Arthur Notebart
796 Av. de Dunkerque
CENTRE 4/5 ANS
CENTRE 6/9 ANS
CENTRE 10/12 ANS
Max. 30 enfants
Semaine 43
Semaine 44
Régie
Municipale
serviceenfanceeducation@
mairie-lomme.fr
Horaires : mardi, mercredi et
vendredi de 8h30 à 12h et
de 13h30 à 17h30. Jeudi de
13h30 à 17h30 et samedi de
8h30 à 12h.
Tout dossier incomplet déposé
ne pourra être pris en compte.
Semaine 42
Semaine 43
Semaine 44
Maison des
Enfants
REGIE MUNICIPALE
Restaurant scolaire,
792 Bis Av. de Dunkerque
(1er étage) - Tél. 03 20 48 44 01
ou 03 20 22 76 22
SERVICE ANIMATION DE
QUARTIERS
103 Av. de la République
Tél. 03 20 00 87 88
Accueil ouvert : lundi de 13h30 à 17h30,
du mardi au vendredi de 8h30 à 12h et
de 13h30 à 17h30.
ACCUEILS DE LOISIRS
NATURE ET
DECOUVERTES
7/17 ANS
JOURS
HORAIRES
796 Av. de Dunkerque
ACCUEILS DE LOISIRS
SPORTIF
Cochez les cases
correspondantes
CENTRES
7/17 ANS
AGES
Salle du Parc
ou Palais
des Sports
LIEUX
D'ACCUEILS
Espace
Sévigné
Rue Emile Zola
ALSH DE
QUARTIER
6/12 ANS
ANIMATION DES
QUARTIERS
6/12 ANS
Espace
Pasteur
Av. de la
Délivrance
Espace Oasis
D3/3 Allée des
Erables
Lun. /vend.
Accueil :
8h/8h30
Départ :
17h/17h30
Salle du Parc
Semaine 42
Rue de la Mitterie
Semaine 43
Palais des Sports
Rue Léo Lagrange
JOURS
HORAIRES
Semaine 44
INSCRIPTIONS
ACTIVITÉS A LA CARTE
REGLEMENT
La semaine précédant les vacances :
Lun. /vend.
9h à 12h et de 13h30
à 17h30
SERVICE ANIMATION DES QUARTIERS
103 Av. de la République - 03 20 00 87 88
LCP DÉLIVRANCE
27 place Beaulieu - 03 20 08 35 35
Semaine 42
du mardi au vendredi de 9h à 12h et de
13h30 à 17h30.
ESPACE OASIS
D3 allée des Erables - 03 20 22 40 13
du mardi au vendredi de 14h30 à 17h30
Semaine 43
Semaine 44
Journée
1/2 Journée
Animation de
Quartiers
103 Av. de la
République