Association PULSION THEATRE
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Théâtre du Rempart Depuis 1999 Théâtre Permanent d’Avignon 56 rue du rempart saint Lazare 84000 AVIGNON N° téléphone: 04 90 85 37 48 Service Locations – 09 81 00 37 48 www.theatre-du-rempart.fr Formulaire de d' inscription aux Stages Accueil et Informations Les lundis – Mardis – Jeudis – Vendredis De 14h00 à 18h00 Je désire m'inscrire au stage du..................................... Titre du stage................................................................. Montant : 85€ Nom………………………………………………………………………………………… Prénom……………………………………………………………………………………… Date de naissance……………………………………………............................................... Téléphone fixe....................................................................................................................... Téléphone portable................................................................................................................ Adresse................................................................................................................................... Code Postal ................................................ Ville ..............................................…………… E-Mail (en majuscule,SVP)…………………………….…………………………………... Je pratique le théâtre depuis ……………………………………………….......................... Fait le ………………………… Signature à ………………………………. Acompte 30% : 25€ Règlement par : …................................... Ce document doit nous parvenir 48 heures au minimum avec un chèque d'acompte de 30% soit 25€ avant la date du stage pour être pris en compte Chèque à l'ordre de : Théâtre du Rempart A renvoyer complété et signé à : Théâtre du Rempart 56 rue du rempart saint Lazare 84000 Avignon