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SOCIETE THERMALE DE ROCHEFORT
15 avenue Camille Pelletan - 17300 ROCHEFORT
Tél : 05 46 99 08 64
Fax : 05 46 87 32 17
Email : [email protected]
www.thermes-rochefort.com
Un site du Groupe
FICHE DE RESERVATION
(1 fiche par personne)
RENSEIGNEMENTS ADMINISTRATIFS concernant la personne effectuant la cure
Nom du Curiste :
Nom de jeune fille :
Prénom :
Adresse complète :
N° de Sécurité Sociale :
Date de naissance du Curiste :
Profession du Curiste :
N° de téléphone fixe et/ou portable :
E-mail :
Avez-vous déjà effectué une cure à Rochefort :
n Oui
n Non
Si oui, année de votre dernière cure :
MODALITES DE RESERVATION
Il n’est jamais trop tôt pour réserver. Pour que votre réservation puisse être
définitivement confirmée, nous vous demandons de nous retourner la présente
fiche dûment remplie, accompagnée d’un chèque de 40 euros libellé
à l’ordre de Société Thermale de Rochefort.
Rappel
l’acompte
de 40 euros sera
entièrement déduit de
votre facture de soins.
Annulation : En cas d’annulation de votre cure, merci de nous en avertir le plus tôt possible et de nous adresser
avant le début de votre cure, un courrier accompagné de votre justificatif d’annulation (ex : certificat médical).
Votre acompte vous sera alors entièrement reversé.
Dispense d’acompte : Seules les personnes ayant un accord de prise en charge à 90 % ou 100 % (hors
mutuelle) sont dispensées du versement de l’acompte. Merci de bien vouloir nous joindre une photocopie
de votre prise en charge (l’original devra nous être remis le jour de votre arrivée).
Réservation d’hébergement : Attention à ne pas confondre réservation thermale et réservation d’hébergement,
cette dernière devant être adressée directement à votre hôtelier ou logeur.
INFORMATIONS SUR VOTRE PRISE EN CHARGE
Votre demande de prise en charge doit être déposée auprès de la caisse dont vous dépendez
au minimum trois semaines avant le début de votre cure. N’oubliez pas de compléter le volet 2
concernant vos ressources.
Veuillez vérifier que sur votre prise en charge figurent bien : l’orientation ou la double orientation,
le tampon de votre caisse, la signature, le nom de la station et l’année de cure.
La cure thermale est payable dans le 1er jour de votre arrivée.
suite
au
verso
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DATE ET HORAIRES DE LA CURE
Afin d’éviter toute confusion, merci de bien vouloir noter le jour exact et le mois auquel vous souhaitez débuter
vos soins (vous pouvez débuter votre cure du lundi au samedi, visite médicale effectuée).
A quelle date souhaitez-vous débuter votre cure ? 1er choix
2eme choix si possible
Dans quelle tranche horaire souhaitez-vous débuter vos soins ? 1er choix (A, B, C, D ou E)
2eme choix (A, B, C, D ou E)
A : Entre 6 h 00 et 7 h 00
D : Entre 11 h 15 et 12 h 00
B : entre 7 h 15 et 9 h 00
C : entre 9 h 15 et 11 h 00
E : (après-midi) à partir de 12 h 15
Dans le cas où nous ne pourrions pas vous donner satisfaction sur vos horaires et/ou dates dû à un nombre important de réservations
déjà enregistrées, nous serons amenés à vous proposer, avec votre accord, d’autres dates et/ou horaires y compris l’après-midi.
VOTRE CURE THERMALE
Êtes-vous curiste pris en charge ?
n oui n non
Si oui, nom de votre caisse :
Si vous êtes curiste sans prise en charge, nombre de jours de soins :
Forfait choisi :
n soins à la carte
ou
VOTRE TRAITEMENT
Cochez l’orientation thérapeutique figurant sur votre prise en charge
n Rhumatologie (RH)
n Dermatologie (DER)
Orientation : n Rhumatologie (RH)
n Dermatologie (DER)
1ère Orientation :
2ème
Rappel
n Phlébologie (PHL)
n Affection des muqueuses bucco-linguales (AMB)
n Phlébologie (PHL)
n Affection des muqueuses bucco-linguales (AMB)
Votre prise en charge est délivrée pour toute l’année civile en cours, en cas de doute renseignez-vous auprès de nos services
(orientation(s), tampons, signatures, année de cure, destination de cure doivent figurer sur votre prise en charge.)
INFORMATIONS PRATIQUES SUR VOTRE RESERVATION
Si vous vous rendez en cure à deux ou plus, merci de bien vouloir nous indiquer le (ou les) noms(s) des autres curistes
afin de planifier les soins à des horaires identiques sous réserve des disponibilités et de l’enregistrement de leurs réservations.
Afin de faciliter cette démarche, nous vous suggérons d’envoyer la réservation dans la même semaine.
Curistes accompagnants :
VOTRE MEDECIN
Nom du médecin prescripteur de la cure :
Adresse :
Nom du médecin thermal qui vous suivra durant la cure :
Vous devez prendre rendez-vous directement auprès de lui. La consultation à son cabinet devra s’effectuer avant de débuter
vos soins. Nous pouvons vous communiquer la liste des médecins.
VOTRE HEBERGEMENT
n
n
n
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n
n
Hôtel
Camping
Meublé
Gîte
Camping car
Famille
COMMENT AVEZ-VOUS CONNU NOTRE STATION ?
n
n
Ancien curiste
Relation, amis
Fait à :
n
n
Médecin
Site internet
n
n
Salon
n
n
n
n
n
Aller-retour journalier
Village de vacances
Résidence secondaire
Autre
Magazine
Autre
Signature
Le :
Nous vous remercions de votre confiance