Communiquer par le toucher avec le nouveau

dossier
Les soins individualisés
à l’enfant né prématurément
pratique soignante
Communiquer par le toucher
avec le nouveau-né prématuré
❚ Comment le bébé né prématurément appréhende-t-il le monde extérieur ? ❚ Le premier
sens développé par le fœtus est le toucher ❚ Au travers de la physiologie de la sensorialité
et de la maturation cérébrale, le toucher peut constituer un vecteur essentiel dans la
communication et le soin à l’enfant né prématurément.
FRÉDÉRIQUE
BERNE-AUDÉOUD
LEILA MARCUS
FLEUR LEJEUNE
ÉDOUARD GENTAZ
THIERRY DEBILLON
Communicating with newborns through touch. How does the premature baby born
perceive the outside world? The first sense developed by the fœtus is touch. Through the
physiology of sensoriality and brain maturation, touch can constitute an essential vector in
communicating with and caring for the premature child.
P
our un bébé, naître prématurément signifie
changer d’environnement brutalement et de
manière anticipée. L’enfant est alors confronté
au monde extérieur alors que ses sens (toucher,
vision, odorat, ouïe) ne sont pas encore complètement matures. Que perçoit-il des différents
stimuli qui l’environnent ? Comment entrer en
contact avec lui par des stimulations qui lui correspondent ? Autant de questions pour les parents
comme pour les professionnels de santé. La sensorialité tactile (le tact ou le toucher) est le premier sens à se former au cours de la vie fœtale.
Au regard des résultats de la recherche récente,
quelles sont les compétences tactiles d’un nouveau-né prématuré ? Comment utiliser ces compétences pour adapter les soins ?
PHYSIOLOGIE DE LA SENSORIALITÉ TACTILE
CHEZ LE FŒTUS, LE BÉBÉ PRÉMATURÉ
ET LE NOUVEAU-NÉ À TERME
SOiNS PÉDIATRIE–PUÉRICULTURE - n° 256 - septembre/octobre 2010
MOTS CLÉS
• Communication
• Enfant
• Parent
• Prématurité
• Sens
• Soignant
• Soin
• Toucher
KEY WORDS
• Communication
• Healthcare
• Healthcare worker
• Infant
• Parent
• Prematurity
• Sense
• Touch
▲
❚ L’émergence des différents sens suit un ordre
chronologique invariant chez de nombreux mammifères et oiseaux comme chez l’être humain :
d’abord le toucher, puis l’olfaction, le goût, la
proprioception (capacité à repérer son corps
dans l’espace), l’audition et enfin la vision. Cette
mise en place séquentielle des différents sens
permettrait une intégration progressive des stimulations les plus simples vers les plus complexes,
par exemple, de l’exploration tactile simple du
cordon ombilical par le fœtus (stimulation unimodale sans stimulus visuel ou auditif associé) vers
une interaction avec la mère à la naissance (stimulation multimodale comprenant le toucher,
l’olfaction, l’audition et la vision). Des recherches
récentes chez les oiseaux montrent que la stimulation précoce de la vision (dernier sens à être
mature) aboutit à de meilleures compétences
visuelles, mais au détriment des compétences
auditives1. Il semble donc important de respecter
au maximum cette chronologie afin de ne pas
perturber un développement sensoriel harmonieux et équilibré.
❚ Chez le fœtus, les récepteurs cutanés sont présents de manière très précoce. Ils apparaissent
dès 7 semaines d’aménorrhée (SA) autour de la
bouche pour s’étendre dès 20 SA au corps entier
selon une maturation céphalocaudale2-4. Dès
13 SA, les fœtus présentent des réactions motrices
au toucher sur toute la surface de leur corps. En
ce qui concerne la transmission de ces informations au niveau cérébral, le sens du toucher est
représenté par deux voies somesthésiques différentes : la voie thermo-algique ou spinothalamique, qui véhicule les informations thermiques et
douloureuses, et la voie lemniscale qui transmet
les informations tactiles et propioceptives. La
mise en place et la maturation de ces voies de
transmission s’établissent progressivement et, dès
28 SA peut être enregistrée, grâce aux potentiels
évoqués somesthésiques, la réponse corticale à
une stimulation tactile5. Se produit, par la suite,
une maturation de cette réponse, par accélération de la vitesse de conduction lors de la myélinisation des fibres nerveuses, et par organisation
progressive de l’intégration de l’information au
niveau central6. Cela suggère que l’enfant prématuré, même de très faible âge gestationnel de
naissance, pourrait avoir des capacités tactiles
relativement fonctionnelles.
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dossier
Les soins individualisés
à l’enfant né prématurément
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.../...
22
❚ Chez le nouveau-né à terme, des études lors d’un positionnement sur le côté, les mains
récentes ont démontré que le grasping n’est pas et les pieds de l’enfant seront tout naturellement
seulement un réflexe mais une véritable explo- alignés sur la ligne médiane, avec une facilitation
ration tactile du monde qui l’entoure. En effet, de l’exploration du visage par les mains avec des
les bébés, dès quelques heures de vie, sont capa- gestes d’auto-assurance.
bles d’explorer et de reconnaître certaines carac- Afin de pouvoir explorer, le bébé prématuré doit
téristiques de petits objets placés dans leurs mains, avoir ses mains libres de toute contention (moutelles que la texture ou la forme7,8. Pour démon- fles, gants, “menottes”, etc…). La fixation des protrer cela, les chercheurs utilisent une procédure thèses (type cathéter, sonde d’intubation ou d’alid’habituation et de réaction à la nouveauté. mentation) doit donc être vérifiée fréquemment.
Quand on place un objet dans la main du bébé, Une attention toute particulière doit être portée
il agrippe l’objet (grasping) et il l’explore par de au confort de l’enfant. En effet, un bébé mal inspetits mouvements de la main, puis enfin il le tallé ou douloureux est susceptible de s’agiter et
lâche. Quand on lui présente de manière succes- d’arracher sondes et tuyaux plus facilement.
sive le même objet, le temps d’exploration est de ❚ Préserver le sommeil et investir tactilement les
plus en plus court : le bébé s’habitue à l’objet, c’est- moments de communication. Un pré-requis pour
à-dire qu’il s’en désintéresse car il le reconnaît. toute stimulation tactile est de savoir observer
Quand on lui donne alors un objet nouveau, la l’enfant afin de repérer les différents états de veille
phase d’exploration est à nouveau plus longue, ou de sommeil dans lesquel il se trouve. Il s’agit en
montrant que le bébé réagit à un objet différent. effet de préserver les états de sommeil (calme ou
❚ Chez le bébé né prématurément, nous venons agité) et de ne pas proposer de stimulations tactide mettre en évidence très récemment, en utilisant les intempestives dans ces moments-là. D’une part,
le bébé ne réagira pas de
un protocole similaire, une
manière adaptée aux stimulahabituation tactile à une forme Il s’agit de proposer
tions (réactions de rejet ou de
et une discrimination à une
retrait) et d’autre part, pluforme d’un petit objet (prisme des stimulations tactiles
sieurs études12-14 ont montré le
vs cylindre) chez les bébés prématurés dès 33 SA, quand harmonieuses, équilibrées
rôle crucial du sommeil dans le
ceux-ci sont en phase d’éveil
bon développement cérébral
calme. Il est à noter que ces et non douloureuses
de l’enfant ; il importe donc de
capacités tactiles sont présentes
le respecter.
aussi bien avec la main droite que la gauche9. Une De la même manière, il est important de savoir
étude est en cours actuellement pour rechercher repérer les phases d’éveil calme, où l’enfant rechersi ces capacités sont présentes de manière plus che la communication, afin d’apporter les stimuli
précoce, dès 28 SA.
adaptés. La personne qui entre en communication
tactile avec le bébé doit être vigilante aux modificaAPPLICATIONS POUR LES SOINS
tions comportementales pouvant survenir chez
DE DÉVELOPPEMENT
celui-ci, d’autant plus que l’enfant est immature. Il
❚ Permettre l’exploration tactile en luttant contre faudra donc savoir reconnaître les signes de fatigue
l’hypotonie et en respectant la liberté de mouve- ou de stress, tels que agitation, bâillement, réaction
ment du bébé. Une des difficultés qu’éprouve le de retrait ou de repli, afin d’adapter la durée et
bébé prématuré pour explorer son environne- l’intensité du stimulus. Il s’agit de proposer des stiment est sa grande hypotonie. Il existe donc des mulations tactiles harmonieuses, équilibrées et non
stratégies de positionnement pour que l’enfant douloureuses De nombreux exemples de ce type
puisse s’en affranchir. Les cocons de positionne- de stimulations, comme l’agrippement d’un doument permettent d’installer l’enfant en flexion. dou ou du doigt de la maman, le toucher global,
D’une part, cela permet d’éviter les positions l’emmaillotement, sont décrits dans les manuels
vicieuses de type “ciseaux” (membres inférieurs concernant les soins du développement15.
en flexion et rotation interne, “grenouille écra- ❚ Déséquilibre douleur/stimulation tactile non
sée” en décubitus ventral) ou “chandelier” (mem- douloureuse. Dans les services de néonatologie, le
bres supérieurs en rotation externe des épaules bébé prématuré est soumis à de nombreux soins
et extension du rachis, en décubitus dorsal) et de qui peuvent être à l’origine de sur-stimulation tacpréserver le capital moteur ultérieur10, et d’autre tile, voire, pour les bébés les plus fragiles, d’allodypart, cela favorise le regroupement de l’enfant et nie (une stimulation tactile habituellement indosa motricité globale harmonieuse11. Par exemple, lore se révèle douloureuse). Il est aussi confronté à
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NOTES
SOiNS PÉDIATRIE–PUÉRICULTURE - n° 256 - septembre/octobre 2010
dossier
Communiquer par le toucher
avec le nouveau-né prématuré
NOTES
Histoires d’avant, l’apprivoisement du monde de la prématurité
Le quotidien des enfants nés prématurément, avant
37 semaines d’aménorrhée, est un univers particulier,
unique et spécifique. Il n’est donc pas aisé de le décrire
tel qu’il apparaît aux yeux des enfants, de leurs parents
et des professionnels qui travaillent dans les services
de réanimation néonatale et de néonatologie.
Frédérique Berne-Audéoud, néonatologue exerçant
au CHU de Grenoble, a eu l’idée de nous faire découvrir
cet univers qui entoure et révèle l’enfant prématuré,
par l’intermédiaire d’un livre de photographies en noir
et blanc. Après 3 ans de prises de vue pour saisir les
impressions et le sentiment global qui anime de tels
services, une exposition a été ouverte au public et
l’ouvrage “Histoires d’avant, l’apprivoisement du monde
de la prématurité” a vu le jour en 2009.
❚ Son principal atout est de communiquer
par l’observation des manifestations du bébé
au toucher et au contact. En effet, dès la naissance,
tous les sens du bébé prématuré sont fonctionnels et
en alerte. La communication, l’empreinte que laisse sur
lui l’environnement qu’on lui propose et ses réactions
à la présence parentale qui le sécurise se traduisent par
son comportement. Son visage et sa position détendus
ainsi que ses mouvements doux et amples témoignent
de la douceur, de l’attention et de la volonté de prendre
du temps pour lui et de favoriser l’échange.
La communication verbale n’a pas la primeur dans
cette relation à l’enfant : c’est le toucher qui excelle.
❚ Rien de tel que l’image pour apprécier
le comportement du tout petit, son éveil et
sa communication avec les professionnels attentifs.
Les termes du monde de la photographie sont
parfaitement adaptés à cette situation. L’image en noir
et blanc permet de “flouter” encore plus l’univers
de technicité et de surveillance pour se focaliser
sur l’expression de l’enfant et de ses parents. On
entre-aperçoit sans voyeurisme l’apprivoisement
des professionnels qui souhaitent saisir le besoin de
l’enfant, le nouveau parent accompagnant son bébé
dés le début de sa vie et ce dernier qui se construit
en développant ses compétences.
❚ Ce livre est un réel hommage à l’enfant
prématuré qui s’adapte brusquement au nouvel
environnement qu’on lui propose, à ses parents
qui l’entourent et aux professionnels qui portent
leur attention à l’apprivoisement de la vie. Gageons
que ces illustrations permettront aux professionnels
des services de néonatologie et de réanimation
néonatale de réaliser les effets bienfaisants de leur
attention à l’enfant et à sa famille, et d’optimiser avec
engouement les soins prodigués qu’ils proposent déjà.
.../...
13. DiPietro JA, Costigan KA,
Pressman EK. Fetal state
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state regulation. Early Hum Dev
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14. Spruyt K, Aitken RJ, So K,
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15. Martel MJ, Milette I. Les
soins du développement : Des
soins sur mesure pour le
nouveau-né malade ou
prématuré. Éditions du CHU de
Sainte Justine, Collection
Intervenir, 2006.
16. Anand KJS. Can Adverse
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Development and Subsequent
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dans la prise en charge des
nouveau-nés de faible poids de
naissance. Journal de pédiatrie et
de puériculture 2004 ; 17 : 351-7.
© DR
Fabienne Pillet
de nombreuses stimulations douloureuses qui
modifient ses réponses comportementales tactiles
ultérieures. En effet, le déséquilibre stimulations
tactiles non douloureuses/stimulations tactiles
douloureuses peut entraîner, à long terme, des
modifications neuro-développementales persistantes15. Avant de songer à savoir comment bien stimuler tactilement l’enfant prématuré, il faudra surtout
veiller à ne pas le sur-stimuler, ni le dys-stimuler.
Enfin, il ne faut pas oublier que l’enfant perçoit les
stimuli auxquels il est confronté dans leur globalité.
Il est donc important de préserver la cohérence de
ces stimulations multimodales. Le bébé pourra
ainsi associer les différentes composantes (tactiles,
Berne-Audéoud F. et al. Histoires d’avant,
l’apprivoisement du monde de la prématurité,
Éditions Lieux dits, 2009.
olfactives, proprioceptives, auditives et visuelles) de
chaque stimulus. Le peau à peau est un exemple
concret de stimulation multimodale équilibrée,
harmonieuse et adaptée. Les bienfaits de cette technique toute simple ne sont plus à démontrer17.
CONCLUSION
Les bébés, même prématurés, présentent des
capacités sensorielles tactiles très précoces. Il
convient donc d’adapter au mieux les soins afin
d’éviter toute stimulation douloureuse ou inadéquate et de préserver le sens du toucher en l’intégrant dans un environnement compréhensible et
adapté à l’enfant. ■
SOiNS PÉDIATRIE–PUÉRICULTURE - n° 256 - septembre/octobre 2010
Les auteurs n’ont pas
déclaré de conflit d’intérêts.
LES AUTEURS
Frédérique Berne-Audéoud,
Leila Marcus,
pédiatres,
service de néonatologie,
CHU Grenoble (38),
Fleur Lejeune,
Édouard Gentaz,
chercheurs en psychologie
du développement, CNRS,
Grenoble,
Thierry Debillon,
pédiatre, service de
néonatologie, CHU Grenoble,
[email protected]
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