La chirurgie pelvienne profonde dans le secteur privé

La chirurgie pelvienne profonde
dans le secteur privé :
- Comment la pratiquer ?
- Comment la développer ?
- Comment l’enseigner ?
Docteur J.A HOURCABIE
Centre Européen de Formation à la Chirurgie Endoscopique et Pelvienne
7 Chemin de Halage - 24000 PÉRIGUEUX - DORDOGNE - FRANCE
Tél : 05 53 06 83 30 - Fax : 05 53 06 83 31
E-mail : [email protected]
La chirurgie en elle-même est
aussi difficile en secteur privé
qu’en secteur public.
Ce qui change,
c’est la responsabilité
directe du praticien.
La chirurgie pelvienne profonde dans le secteur privé
Notre propos étant de vous
faire participer à l’exercice de
tous les jours.
Nous n’allons pas tout
focaliser sur la responsabilité
(civile professionnelle) car
sinon rien ne sera possible.
La chirurgie pelvienne profonde dans le secteur privé
Qu’est ce que la chirurgie
pelvienne profonde ?
L’endométriose recto-vaginale (de la cloison).
L’endométriose vésico-uretérale.
Les cancers utérins.
Les lymphadenectomies pelviennes et
abdominales.
Les prolapsus (la promontofixation).
Les hystérectomies.
L’abord du cul-de-sac de Retzius.
La liste n’est pas exhaustive…
La chirurgie pelvienne profonde dans le secteur privé
Comment la pratiquer ?
Comment la développer ?
Comment l’enseigner ?
La chirurgie pelvienne profonde dans le secteur privé
En secteur libéral,
je dirai qu’il faut :
De la conviction.
Un peu de témérité (ou de téméritude).
Beaucoup de prudence
Etc…
La chirurgie pelvienne profonde dans le secteur privé
Comment la pratiquer ?
L’exercice sera fonction :
1°) Des conditions de lieux.
2°) Des conditions de personnes et de
personnel.
3°) Des conditions de matériel.
4°) Des conditions des suites et de la
surveillance post-opératoire.
La chirurgie pelvienne profonde dans le secteur privé
Comment la pratiquer ?
1°) Des conditions de lieux :
Une clinique chirurgicale :
Services de chirurgie digestive
de chirurgie vasculaire
de chirurgie urologique
de chirurgie gynécologique.
Un bloc opératoire (dédié, c’est mieux !)
Avec des horaires précis, répétitifs.
Une coordination efficace (ne pas accepter d’opérer à des
horaires différents qui changent sans arrêt).
C’est un facteur de déstabilisation, de démotivation du personnel
et d’inconstance des intervenants.
La chirurgie pelvienne profonde dans le secteur privé
Comment la pratiquer ?
2°) Des conditions de personnel :
Les anesthésistes (en symbiose avec l’opérateur ?).
Les gynécologues n’ont pas toujours la côte avec les
anesthésistes réanimateurs, et c’est parfois logique.
Les ibodes :
Efficaces,
Acquises à votre cause, (notions formelles d’équipe, ne pas
oublier le petit rien qui fait le ciment).
Toujours prêtes à tout assurer et à tout arranger.
Assistant ou assistante opératoire :
La même personne,
Une formation permanente obligatoire,
Capable de vous surveiller et éventuellement de vous critiquer.
(en endoscopie tout se voit et pour cause).
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Comment la pratiquer ?
Le biomédical :
Sans eux, pas d’assurance matériel.
Compétence, rapidité, connaissance des
nouveautés (avec les nouveaux instruments
Ligasure, Ultracision, BiClamp et les nouveaux
matériaux endoscopiques, il est indispensable
que votre établissement bénéficie d’un service
permanent).
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Comment la pratiquer ?
3°) Conditions de matériel :
Une table opératoire à télécommande
Appui Jambes articulées
Trendelenburg maximum
Abaissement de la table vers le sol
La chirurgie pelvienne profonde dans le secteur privé
Comment la pratiquer ?
3°) Conditions de matériel :
La colonne de vidéo-chirurgie.
Tous les instruments sont de la même firme.
Une chaîne vidéo comme une chaîne cinématique de
véhicules automobiles.
Une caméra TRI CCD ou numérique, c’est mieux pour
la colorimétrie et la profondeur de champ.
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Comment la pratiquer ?
3°) Conditions de matériel :
Des outils ancillaires de qualité.
Des générateurs d’énergie :
Bistouri électrique à microprocesseur, Biclamp, Ligasure,
Ultracision si nécessaire pour les méso.
Système de pédale de sécurité, etc…
La chirurgie pelvienne profonde dans le secteur privé
Comment la pratiquer ?
3°) Des conditions de surveillance des suites :
Surveillance par un personnel habitué à la chirurgie
endoscopique en gynécologie
(pas de patiente entre 2 cataractes ou à côté
d’une dialyse).
Dans ces conditions
on peut exercer et développer.
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Comment développer ?
3°) Il est difficile d’explorer tous les
secteurs, nous allons donc exposer les
2 techniques pour lesquelles nous
avons grandement participé à leur
développement.
La chirurgie pelvienne profonde dans le secteur privé
En effet, comme tout était
à faire, nous avons été
contraints de décrire
les procédures pour
l’hystérectomie totale
per cœlioscopique et pour
la promontofixation.
La chirurgie pelvienne profonde dans le secteur privé
Il a fallu accepter de réaliser
une courbe d’apprentissage
avec ce que cela comporte
de risques opératoires
et de complications
qu’il a fallu assumer.
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Pour l’hystérectomie totale cœlioscopique :
1ère opération : MARS 1990
Pour la promontofixation cœlioscopique :
1ère opération : JUILLET 1988
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Hystérectomie totale cœlio
1ère phase :
les gestes opératoires étaient réalisés à la
bipolaire et aux ciseaux, il n’y avait pas de
manipulateur.
Les temps opératoires : 4 heures.
Les 100 premières patientes :
4% d’accidents urologiques.
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COMPLICATIONS DES HYSTERECTOMIES PER COELIOSCOPIQUES
ANALYSE CUMULEE DES RESULTATS
Jusqu’à Jusqu’à Jusqu’à Jusqu’à
103 cas 247 cas 512 cas 700 cas
Jusqu’à Jusqu’à
1039 cas 1850 cas
Complications
Urologiques
3,88 % 1,62 %
0,48 %
0,38 %
Complications
hémorragiques
0,97 %
4
0,78 %
4
0,71 %
4
5
5
7
0,40 % 0,20 %
0,14 %
0,19 %
0,17 %
1
1
1
1
2
5
Complications
Digestives
0
0
0
0
0
0
Complications
Infectieuses
0
0
0
0
0
0
1,94 %
2,02 %
2,50 %
2,42 %
1,64 %
0,92 %
13
17
17
17
Hématome de
la cupule
vaginale
2
5
Hystérectomie totale cœlio
2ème phase :
Invention du manipulateur utérin
(J.H Périgueux)
Le premier au Monde,
Présentant les culs-de-sacs.
Première publication : 103 cas : septembre 1992
British journal of endoscopic surgery.
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Hystérectomie totale cœlio
3è phase :
Apparition d’un bistouri électrique à
microprocesseur (bistouri Erbé ICC 350) 1991.
Sécurité des courants,
Efficacité et disparition de la carbonisation.
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Hystérectomie totale cœlio
4è phase :
1991 : commercialisation des
sutures automatiques, type
Endo-GIA vasculaire et
tissulaires.
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DUREE OPERATOIRE EN FONCTION DE
L’EVOLUTION DE LA SERIE
< 60’
de 60’ à 90’
83
103
de
à
103
247
(144)
de
à
247
512
(265)
de
à
512
700
(188)
700
1039
de
à
2
24,52 %
47
25 %
80,58 %
> à 120’
20
140
1,38 %
65
> 90’ < 120’
2
97,22 %
122
71
46,03 %
26,79 %
121
64,36 %
301
37
88,79 %
10,91%
19,42 %
9
4,78 %
1
1,38 %
7
2,64 %
11
5,85 %
0
0,29%
(339)
de
à
1039
1850
(811)
803
99,01 %
8
0,99%
0
0
Hystérectomie totale cœlio
5è phase :
Introduction des sutures cœlioscopiques
Diminuant ainsi les complications vaginales de
l’hystérectomie cœlioscopique.
Nous les connaissions depuis 1989 grâce au Burch
cœlioscopique.
Application à l’hystérectomie cœlioscopique en
1995.
(suture totale du vagin par cœlioscopie et
colposuspension du Dôme)
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Hystérectomie totale cœlio
6è phase :
Réalisation des sutures en pratique courante pour
l’hémostase du pédicule utérin dans l’hystérectomie
supra-cervicale per-cœlioscopique.
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Promontofixation
D’emblée antérieure et postérieure
(à la différence des urologues)
Prothèse peu adaptée au début
(2% d’expositions)
Si hystérectomie totale associée :
7 à 15% d’expositions.
En 1999 et en 2000, abord du plancher lévatorien et
de l’étage périnéal moyen.
Dès ce moment, on peut dire que la
promontofixation est bien le Gold Standard du
traitement des prolapsus pelviens profonds.
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Sessions de formation
en cœlio-chirurgie
L’activité du Centre Européen de Formation à la Chirurgie
Endoscopique et Pelvienne sera transférée pour l’année 2009
à la Clinique Hartmann
26 Boulevard Victor Hugo
92200 Neuilly Sur Seine
Le programme des stages vous sera communiqué sur le site
cefcep.com
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