COMPOSITION DU FOYER FORMULAIRE DE PRE - Saint

FORMULAIRE DE PRE-INSCRIPTION EN
- crèche (collective ou familiale)
- jardin d'enfants
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COMPOSITION DU FOYER
Personne détentrice de l'autorité parentale : PARENT 1
Lien avec l'enfant : Père  Mère  Tuteur  Autre : …...................................................................................
Nom :..................................................................Nom de jeune fille :................................................................
Prénom :.............................................................
Adresse : …......................................................................................................................................................
Code postal :.....................Ville :........................................................................................................................
Situation familiale : Marié(e)  PACSé(e)  Vie maritale  Séparé(e)  Divorcé(e)  Célibataire 
Profession :......................................................................
Sans activité : 
Employeur :..........................................................................
Adresse : …......................................................................................................................................................
Code postal :.....................Ville :.......................................................................................................................
Personnel : ...../....../....../....../......
...../....../....../....../.....
Professionnel : ...../....../....../....../......
Adresse électronique : …..............................................................@….............................................................
Personne détentrice de l'autorité parentale : PARENT 2
Lien avec l'enfant : Père  Mère  Tuteur  Autre : …...................................................................................
Nom : ..................................................................Nom de jeune fille : ................................................................
Prénom : .............................................................
Adresse : (Si différente de celle du Parent 1)..................................................................................................................
Code postal : ....................Ville : .......................................................................................................................
Situation familiale : Marié(e)  PACSé(e)  Vie maritale  Séparé(e)  Divorcé(e)  Célibataire 
Profession : ......................................................................
Sans activité : 
Employeur : ..........................................................................
Adresse : …......................................................................................................................................................
Code postal : .....................Ville : .......................................................................................................................
Personnel : ...../....../....../....../......
...../....../....../....../.....
Professionnel : ...../....../....../....../......
Adresse électronique : …..............................................................@….............................................................
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REVENUS
Nombre d'enfants à charge : …..........
•
dont :.......… enfant(s) porteur(s) de handicap
Vous êtes affilié à la CAF (caisse d'allocations familiales) :
CAF Loire 
autre CAF 
- Vous êtes affilié à la CAF Loire : pour simplifier vos démarches, vous êtes invité(s) à autoriser les
services de la Ville de Saint-Etienne à obtenir vos revenus par échange automatisé ou consultation
de la base allocataire de la CAF42 si vous percevez des prestations liées à des conditions de
ressources
Autorisez-vous la Ville de Saint-Etienne à prendre en compte vos revenus CAF42 (si refus,
tarif maximum appliqué en crèches) :
OUI 
Indiquer N° Allocataire CAF : …........................
NON 
Voir liste pièces justificatives à fournir
• Dans tous les cas indiqués ci-dessous, voir la liste des pièces justificatives à fournir (page 4) :
–
Vous êtes affilié à une autre CAF ou à un autre organisme : précisez : ….............................................
–
Vous n'êtes affilié à aucun organisme : 
INFORMATIONS COMPLEMENTAIRES
Êtes-vous bénéficiaire d'une allocation spécifique : OUI 
NON 
Si oui préciser : .
•
AAH (Allocation Adulte Handicapé)

•
API (Allocation Parent Isolé)

•
RSA (Revenu Solidarité Active)

Êtes-vous véhiculé : OUI 
NON 
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ENFANT
Je souhaite inscrire mon enfant :
À naître le :…......../............/............
Nom :............................................................................
OU
Prénom :.......................................................................
Né le : …......../............/............
Sexe : F  M 
Date d'entrée souhaitée :…......../............/............
Horaires d'accueil souhaités :
Lundi

de …..... heures............. à …..... heures.............
Mardi

de …..... heures............. à …..... heures.............
Mercredi

de …..... heures............. à …..... heures.............
Jeudi

de …..... heures............. à …..... heures.............
Vendredi

de …..... heures............. à …..... heures.............
Structures d'accueil (*) : Choix 1 : …........................................................
Choix 2 : …........................................................
Choix 3 : …........................................................
Choix 4 : …........................................................
Choix 5 : …........................................................
Choix 6: ….........................................................
(*) Hiérarchiser les demandes – Si choix indifférent, indiquer « Toutes structures » dans le Choix
À noter : pour une première inscription en crèche, attendre l'admission définitive pour constituer le dossier
complet
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Pièces justificatives obligatoires
Votre participation financière est calculée en fonction de vos revenus et de votre composition familiale.
En l'absence de justificatifs de revenus, le tarif maximum sera automatiquement appliqué jusqu'à
la présentation de l'ensemble des pièces , sans effet rétroactif.
–
Pour les familles affiliées à la CAF Loire : Attestation de paiement CAF (datant de moins de 3 mois)
–
Pour les familles n'autorisant pas la consultation des revenus enregistrés dans la base allocataire
propriété de la CAF 42 : le tarif maximum sera appliqué
–
Pour les familles ne percevant pas ou plus de prestations CAF : Avis d'imposition 2012 au titre des
revenus 2011 (ou de non imposition intégral)
–
En cas de changement de situation familiale récent (séparation, divorce) : copie de l'extrait de
jugement relatif au montant de la pension alimentaire
–
Justificatif de domicile (date de moins de 3 mois) : copie facture EDF/GDF ou loyer ou eau ou
téléphone fixe
Je soussigné, …..........................................................................................détenteur de l'autorité parentale
sur l'enfant/les enfants, certifie avoir pris connaissance des informations demandées et déclare exacts les
renseignements portés sur ce dossier.
Je m'engage à informer la Ville de Saint-Etienne de tous changements relatifs aux renseignements fournis
qui interviendraient au cours de l'année.
Fait à …............................................................, le …......./........./.............
« Lu et approuvé », signature :
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