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Comité de Lorraine de Rugby
FICHE DE RENSEIGNEMENTS
NOM :
Prénom :
D’IDENTITE
Club :
Fic
he
de
Ren
sei
gne
me
nt
N° licence FFR :
Entraîneurs :
Date de naissance :
Taille :
Poids :
Adresse :
CP :
PHOTO
VILLE :
Téléphone personnel (portable):
Téléphone mère :
Téléphone père :
E-mail personnel :
E-mail parents :
Taille t-shirt (S – M – L –XL – 2XL) :
Taille shorts (S – M – L –XL – 2XL) :
Etablissement scolaire (nom + ville):
Classe actuelle:
Souhait pour l’année scolaire prochaine (2016/17) :
Passé rugbystique (depuis combien de temps joues-tu ?, etc.):
Ligue Lorraine de Rugby
Maison Régionale des Sports de Lorraine
13, rue Jean Moulin
54510 TOMBLAINE
Comité de Lorraine de Rugby
DROIT A L’IMAGE
Pour utiliser l’image de votre enfant :
Fic
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de
Ren
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gne
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nt
Nom et prénom : _________________________________________________________________
sous forme de photo ou de vidéo, le Comité de Lorraine de Rugby a besoin de votre autorisation.
Les usages seront exclusivement sous forme :
 Pédagogique
 D’exposition (par exemple après un tournoi)
 D’une plaquette ou vidéo de présentation ou de promotion
 Du site internet de la Ligue Lorraine de Rugby (www.alsace-lorraine-rugby.com)
En aucun cas, les images seront utilisées à des fins commerciales.
J’autorise le Comité de Lorraine de Rugby à utiliser l’image de mon enfant dans les conditions
exposées ci-dessus :
OUI □ NON □
Nom et prénom des parents :
J’accorde cette autorisation à titre gracieux
Fait à :
Le :
Pour servir et valoir ce que de droit
Signature et mention « bon pour accord »
Ligue Lorraine de Rugby
Maison Régionale des Sports de Lorraine
13, rue Jean Moulin
54510 TOMBLAINE
Comité de Lorraine de Rugby
AUTORISATION DE SOINS EN CAS D’ACCIDENT
Je soussigné (NOM, prénom, qualité),
_________________________________________________________________
Fic
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de
Ren
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nt
En cas d’accident de (NOM et Prénom du ou de la licencié-e) :
Numéro de sécurité sociale du ou de la licencié-e :
Autorise par la présente :
- tout examen ou intervention chirurgicale qui serait nécessaire
- le responsable de l’association, du Comité ou de la FFR :
· à prendre toutes mesures utiles et notamment à demander son admission en
établissement de soins
· à reprendre l’enfant à sa sortie, uniquement en cas d’indisponibilité absolue des parents
ou du représentant légal du mineur
INFORMATIONS COMPLEMENTAIRES
Coordonnées de la personne à joindre en cas d’accident :
NOM :
Prénom :
Qualité :
Téléphones (portable et fixe) :
Téléphones (autre que parents, s’ils ne sont pas joignables) :
Nom du médecin traitant :
Son adresse :
Son téléphone :
Antécédents médicaux :
A signaler (allergies, autres) :
Fait à
le
Signature (Père / Mère / Représentant légal)
IMPORTANT : cette fiche complétée et signée sera remise au Manager de la sélection. Elle fait office pour tous
les stages, entraînements et matchs Lorraine et/ou secteur Nord Est pour la saison en cours.
Ligue Lorraine de Rugby
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54510 TOMBLAINE
Comité de Lorraine de Rugby
AUTORISATION DE PRELEVEMENT SANGUIN CHEZ
UN SPORTIF MINEUR
Fic
he
de
Ren
sei
gne
me
nt
CLUB : ………………………………….
Année sportive : 2015-16.
Je, soussigné(e), ………………………………………..……., autorise sur
………………………………………. né(e) le ……/………/……………, dont j’ai la
responsabilité légale, des prélèvements sanguins par des préleveurs
agréés dans le cadre de contrôles anti-dopage
A………………………, le ………………………….
Signature
RAPPEL :
Un contrôle anti-dopage peut avoir lieu en compétition et hors
compétition. Tout sportif mineur doit présenter l’autorisation au préleveur
agréé en cas de prélèvement sanguin. L’absence de ce document ne
permettra pas la réalisation du contrôle, ce qui pourra entraîner des
sanctions de la part de la fédération. Il est conseillé d’en donner un
exemplaire à votre responsable de club, de pôle de haut niveau ou de
stage départemental ou régional. Le préleveur agréé est infirmier,
médecin ou technicien de laboratoire.
Ligue Lorraine de Rugby
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13, rue Jean Moulin
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