Inscriptions Parkour AFPA 2015 2016

ASSOCIATION PARKOUR AFPA ANNECY
INSCRIPTIONS 2015 -2016
Lieu des cours : Gymnase du 27ème BCA à Seynod
Accès : sortie n° 16 de l'autoroute A41 puis suivre les panneaux « 27e BCA, quartier Tom Morel »
Nom : …………………………………………… Prénom : .........................................………………….
Date de naissance : …………………………………….à ……………………………..............................
Adresse complète (Rue/CP et Ville) : .........................................................................................................
Téléphone domicile : ............................................................ Portable : ………………………………….
Adresse mail très lisible : ………………………………………………………………………………...
Personne à prévenir en cas d'urgence : Nom : ............................................ Tel : .......................................
Séance enfants : de 6 à 10 ans - de 17h00 à 18h00
Tarif : 195 euros (merci de fournir 2 chèques, soit un de 80 euros à l'ordre du CSA 27 BCA et
un autre de 115 euros à l'ordre de Association Parkour AFPA Annecy)
Séance Ado/Adultes : à partir de 11 ans et +
 Séance débutants/avancés : de 18h00 à 20h00
Tarif : 220 euros (merci de fournir 2 chèques, soit un de 80 euros à l'ordre du CSA 27 BCA et
un autre de 140 euros à l'ordre de Association Parkour AFPA Annecy)
 Séance experts : de 20h00 à 21h00
Tarif : 195 euros (merci de fournir 2 chèques, soit un de 80 euros à l'ordre du CSA 27 BCA et
un autre de 115 euros à l'ordre de Association Parkour AFPA Annecy)
Séance séniors : à partir de 60 ans - de 20h00 à 21h00 (possibilité d’inscription si < 60 ans)
Tarif : 195 euros (merci de fournir 2 chèques, soit un de 80 euros à l'ordre du CSA 27 BCA et
un autre de 115 euros à l'ordre de Association Parkour AFPA Annecy)
PIECES A JOINDRE : (envoyer à : Association Parkour AFPA Annecy, Chez Mr POKALSKY
Gérard, 768 route de Macully, 74330 POISY)
1) Fiche d'inscription (signée par le responsable légal pour les mineurs)
2) Fiche d’inscription du 27ème BCA à remplir et à signer
(document à télécharger sur www.csa.27bca.fr/ à partir du 10 juillet 2015 ; aller dans Menu,
Téléchargement, Fiche adhésion)
3) Carte du 27ème BCA si adhérent l’année précédente
4) Fiche de prise en charge pour les déplacements des entraînements, à signer pour tous les adhérents
5) Le paiement de l'année + 12 euros supplémentaire pour la tenue (Tee-shirt)
6) Certificat médical de moins de 3 mois précisant la non contre-indication à la pratique du
« Parkour » ou de « l'art du déplacement ». Aucun autre intitulé ne sera accepté.
Les certificats mentionnant une non contre-indication à la piscine, tennis, gym, cross ou arts
martiaux, …. ne seront pas acceptés.
7) Attestation d'assurance responsabilité civile et extra-scolaire pour l’année 2015-2016
8) Deux photos d'identités ou photos imprimées lisibles acceptées dont une pour le 27ème BCA
ATTENTION ! Une fois votre dossier complet, l’association fait la démarche de vous fournir une
carte d'accès à l'enceinte militaire. Attention à partir du vendredi 25 septembre 2015 (date de
reprise des cours) pour avoir votre carte, vous devrez vous-même vous rendre au bureau du
27ème (avec la fiche d’inscription 27ème BCA+ la photo + 80 Euros + copie certificat médical).
Pour les parents qui viennent déposer et/ou récupérer leurs enfants, il vous faudra une pièce
d'identité afin de bénéficier d'une carte visiteur au moment de votre passage.
« RESPECT DE SOI – RESPECT DES AUTRES »
Site : http://www.parkour-annecy-art-du-déplacement.com
mail : [email protected]
Tél : 06 67 00 31 42
AUTORISATION
RESPONSABLE LEGAL
Je soussigné(e) Mr Mme.............................................................................................certifie
autoriser ma fille / mon fils..................................................................................à participer
aux entraînements de l'association Parkour AFPA Annecy. Je déclare dégager par la présente,
les membres de l'association Parkour AFPA Annecy de toutes responsabilités lors des cours et
des déplacements extérieurs organisés par l'association Parkour AFPA Annecy.
Je renonce à faire valoir toute revendication, de quelque nature qu’elle soit, auprès de
l’association AFPA Annecy et de ses membres. Ceci concerne en particulier les cas
d’accidents, blessures, vols, dégâts sur les biens personnels ou autres se produisant au cours
des exercices en salle ou extérieur.
J’autorise les membres de l'association AFPA Annecy, à transporter et à prendre toutes les
mesures qui s’avéreraient nécessaires en cas d’accidents survenant sur ma fille / mon fils
pendant les cours.
Je reconnais avoir pris connaissance du règlement intérieur de l'association et y adhère.
Je déclare avoir souscrit une assurance maladie/accident et responsabilité civile, m'assurant
contre tous sinistres, de quelque nature qu'ils soient, causés à ma fille / mon fils ou à des tiers
et que mon contrat d'assurance ne mentionne pas de clause contraire à ce que précédemment
déclaré.
Je me porte également garant financier en cas de dégradation volontaire ou non que ma fille /
mon fils pourrait occasionner durant les cours en salle et extérieur.
Fait à …......................................... le..........................................
.
Signature précédée de la mention «lu et approuvé»
1. J'autorise le club à photographier et à exploiter toutes les photos ou vidéos de mon
enfant dans le cadre des activités du club
oui
non
2. J'accepte que mon nom figure sur le site Internet de la fédération
oui
non
3. Je souhaite une attestation de paiement
oui
non
4. J'autorise mon enfant à rentrer seul, après les entraînements
oui
non
« RESPECT DE SOI – RESPECT DES AUTRES »
Association Parkour AFPA Annecy
Site : http://www.parkour-annecy-art-du-déplacement.com
mail : [email protected]
Tél : 06 67 00 31 42