BORDEAUX - Maison de quartier Chantecler

CHANTECLER
Fiche d’inscription
BORDEAUX
Fitness et Gym Saison 2016-2017
Lieu : Espace Lagrange
Début des activités : 12 Septembre 2016
Vos renseignements personnels :
Renouvellement :
Oui
Non
Adhésion réglée à l’activité :……………………………………………..
NOM :……………………………….
PRENOM :……………………………………………………………………………
MAIL(lettres majuscules) :…………………………………………………………………………………………………………………….
Né(e) le : …………....
à : ……………………………………………………………………………………..
Tel. DOM : …………………………………..
Adresse :
BAT : ……… APPT :………
Tel. PORT : ……………………………………………….
N° :……RUE :…………………………………………………………………………..
Code Postal : ..………..
VILLE :……………………………………………………………………….
DOCUMENTS A JOINDRE OBLIGATOIREMENT :
ADHESION A
L’ASSOCIATION
23 €
LUNDI
Gym Entretien
9h - 10h
9h – 10h
10h – 11h
10h-11h
11h – 12h
11h30-12h30
12h30 -13h30
COTISATION
ANNUELLE
1 séance
2 séances
3 séances
MARDI
17h – 18h
201€
254 €
291 €
MERCREDI
Stretching Post
224 €
277€
314 €
JEUDI
Gym entretien
Abdo de Gasquet
Cross Training
Renforcement
Musculaire
Pilates
17h30 – 18h30
18h – 19h
18h – 19h
TOTAL
Cardio Scuplt
Abdo de Gasquet
Harmonie corporelle
Stretching Post
10H15 Circuit
Muscu Grand Parc
Gym douce
Abdo de Gasquet
1 certificat médical + 1 timbre +
1 règlement
Barre à terre
Yoga Pilates
12h20/13h20
Abdo de Gasquet
VENDREDI
Gym Entretien
SAMEDI
Renf.Muscul
Yoga Pilates
Gym Tonique
Yoga Pilates
ZUMBA
Cardio Dance
ZUMBA Ados
Pilates
Renf.Muscul
18h30 – 19h30
Pilates
ZUMBA
19h – 20h
ZUMBA
Steps
19h – 20h
Pilates
19h30-20h30
20h - 21h
Cardio Boxe
Gym entretien
20h15-21h30
Self Défense
Entourez la ou les activités qui vous intéresse(nt)
Stretching Post
Gym Tonique
Abdo de Gasquet
Pilates
Barre à terre
Cardio Boxe
Conformément à la loi 78-17 du 06.01.78, les adhérents sont informés de ce que les informations sont destinées à alimenter un fichier informatisé
en mis œuvre par CHANTECLER. Ils disposent d’un droit d’accès et de rectification aux données les concernant. L’Association CHANTECLER dans le
but de favoriser le développement des différentes sections peut-être amenée à communiquer à des tiers les coordonnées des adhérents. Ces
derniers peuvent s’opposer à cette cession sur papier libre adressé à la Présidente de CHANTECLER
Droit à l’image
Assurances
J’autorise CHANTECLER à utiliser l’image de
mon enfant/mon image sur support
photographique ou informatique
exclusivement pour la présentation
et l’illustration de l’activité
OUI



Je certifie être titulaire d’une
Assurance Responsabilité Civile
couvrant les dommages causés à
des tiers ainsi qu’un contrat
individuel accident couvrant mes
propres dommages corporels.
OUI
NON
NON
Je déclare avoir pris connaissance du Règlement Intérieur de l’Association qui est
disponible à son siège 2 impasse Ste Elisabeth
Je reconnais, en outre, être avisé(e) de mon entière responsabilité et je décharge
TOTALEMENT CHANTECLER et ses dirigeants tant que mon dossier d’inscription
n’est pas complet, en particulier en ce qui concerne la fourniture d’un certificat
médical de non-contre-indication à la pratique sportive.
J’autorise la Direction de Chantecler à faire donner à l’adhérent les soins médicaux
et chirurgicaux nécessaires, si accident grave, et m’engage à rembourser sur
présentation des justificatifs, les frais engagés par l’association.
Bordeaux, le
Signature (précédée de la mention « lu et approuvé »)
Certificat Médical
(À faire remplir par votre médecin)
Je soussigné, Docteur ……………………………………… certifie avoir examiné ce
jour,
Mr,Mme,Mlle ……………………………………………… , né(e) le : …….../…….../……...
Demeurant ………………………………………………………………………………………..
Code Postal ……………………… Ville ………………………………………….
Et n’avoir constaté, à ce jour, de contre-indication médicale apparente,
cliniquement décelable.
Fait à …………………….., le …………………………
Signature et Cachet :
CHANTECLER BORDEAUX
2 Impasse St Elisabeth 33000 Bordeaux
Tel: 05-57-87-02-57
Mail: [email protected]
Site: maisondequartierchantecler.fr