Fonds Solidarité Logement d`Indre-et-Loire

Fonds Solidarité Logement d’Indre-et-Loire
Objet de la demande
 Accès au logement
Dossier à envoyer au Service
Logement FSL :
38, rue Ed. Vaillant 37000 TOURS
Tél : 02.47.31.49.38
Fax : 02.47.31.49.40
Permanence accueil téléphonique :
Lundi, Mardi et mercredi de
9h00 à 12h00 et de 14h00 à 17h00
Vendredi 9h00 à 12h00 et de 14h00 à
16h30
 Maintien dans le logement (dette locative)
 Énergies
CADRE RESERVE AU TRAVAILLEUR SOCIAL
Organisme ou service : __________________________
Nom de l’instructeur : _______________________________
Date et signature : le ____/____/_____
Numéro de téléphone : ____/____/____/____/____
Courriel : _________________________________
Permanence accueil physique :
8-10-12 rue du Docteur Herpin à Tours
Lundi et mardi de 9h00 à 12h00
Mercredi et vendredi de 14h00 à 17h00
Demande complémentaire :
 1ère demande ASLL
 Renouvellement ASLL
Madame, Monsieur,
Vous souhaitez une aide du Fonds de Solidarité Logement (FSL). Aussi, il est très important de répondre à
toutes les questions sans oublier de dater, signer votre demande et de joindre les copies des justificatifs demandés
dans le tableau ci-dessous correspondant à votre situation.
Le délai de traitement de votre dossier dépend aussi de vous ! Dans certaines situations nous pouvons être
amenés à vous demander d’autres renseignements.
Pièces OBLIGATOIRES à fournir en photocopies
Accès au
Dette
Logement locative
Pour toute demande concernant des colocataires, il faudra remplir un dossier par colocataire
X
X
Pour une demande d’ASLL, il faudra remplir un dossier de demande correspondant
(Accès ou Maintien) et joindre une note sociale
X
X
Carte d’identité ou titre de séjour + livret de famille si enfants à charge
X
X
Justificatifs de toutes les ressources de toutes les personnes vivants au foyer (bulletins de
salaire, avis de situation Pôle Emploi, prestations familiales de la CAF ou MSA..)
Dernière quittance de loyer ou dernier avis d’échéance
des 3 mois précédents le
dépôt du dossier
X
Relevé de compte locatif ou justificatif de la dette
Énergies
Eau
Telecom
X
du mois précédent le dépôt
du dossier
X
X
Dernière avis d’imposition sur le revenu (N –2)
X
Photocopie de la notification de rejet du Locapass, le cas échéant
X
Devis : mobilier, assurance habitation, déménagement, réparations locatives
X
Dossier de surendettement
X
X
Copie du jugement concernant la mesure de protection
X
X
X
Facture d’énergie, d’eau ou de téléphone dans son intégralité au nom et adresse du demandeur
RIB du ou des créancier (s) (propriétaire, fournisseur de meuble, d’énergie, cabinet d’assurance…)
X
RIB du demandeur
X
Fiche logement à faire remplir par le propriétaire ou l’agence ou un mandataire (Annexée)
X
X
X
1
Situation administrative
Demandeur
Co-demandeur
Nom : ___________________________
Nom : ___________________________
Nom de Naissance : __________________
Nom de Naissance : __________________
Prénom : ___________________________
Prénom : ___________________________
Adresse actuelle : __________________
Adresse actuelle : __________________
______________________________________
___________________________________
CP : ___________Ville : ____________________
CP : ___________Ville : ___________________
Tél : ____/____/____/____/____
Tél : ____/____/____/____/____
Date de naissance : ____/____/____
Date de naissance : ____/____/____
Lieu de naissance et département :_______________
Lieu de naissance et département : ____________
Adresse courriel : ___________________________
Adresse courriel : _______________________
Nationalité :  F  Autre
Nationalité :  F  Autre
 Communauté Européenne
 Communauté Européenne
Numéro Allocataire CAF / MSA : ________________________
Situation familiale :  Célibataire  Marié(e)  Vie Maritale
 Divorcé (e)
 Pacsé (e)
 Veuf (ve)
 Séparé (e)
Autres personnes à charge vivant au foyer
Nom-Prénom
Date de naissance
Sexe
Parenté
Situation Socio-Professionnelle
M/F
ou scolaire
Naissance prévue : /_______/_______/(MM/AA)
Bénéficiez-vous d’un accompagnement administratif ou judiciaire ?  oui
Si oui, indiquez le type de mesure ?
 MJAGBF
 non
 MASP sans gestion
 MASP avec gestion
 MAJ
 Sauvegarde de justice
 Curatelle simple
 Curatelle renforcée
 Tutelle
ASLL
Qui l’exerce ? _________________________
2
Renseignements sur le logement actuel
Statut d’occupation (cochez la case correspondante)
 Propriétaire
 Hébergement familial ou amical
 Hôtel ou Auberge de jeunesse
 Accédant à la propriété
 Hébergement parental
 Locataire
 Logé à titre gratuit
 SDF, sans aucun hébergement
 Co-locataire
 Hospitalisé
 Sous locataire
 Résidence sociale, FJT, Foyer logement
 Structure d’hébergement
 Logement ou abri de fortune
 Bail résilié
 Occupant sans droit ni titre  logement d’urgence
 (tente, caravane…)
Parc d’habitation
 Collectif
 Individuel
Type du logement occupé
 Studio  T1 Bis
 T2
 Chambre meublée
 T3
 T4
 T5
 T6 Plus
 Chambre vide
Nom de votre bailleur ou de votre propriétaire : _________________________________________
Adresse_____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________
Quel est le type de chauffage de votre logement ?
 Individuel
Nature du chauffage :
 Électricité
 Gaz
Avez-vous une dette locative
 oui
 non
 Fuel
 Collectif
 Bois
si oui, quel en est le montant : ____________________€
Date début d’occupation du nouveau logement : ____/____/____
Date de fin du préavis : ____/____/____
Renseignements sur le futur logement (A remplir dans le cadre de l’Accès)
Parc d’habitation
 Individuel
 Collectif
Encadré réservé au FSL
Type du logement
 Studio  T1 Bis  T2
 T6 Plus
 T3
 Chambre meublée
 T4
 T5
 Chambre vide
Loyer net
€
Charges
€
Loyer total
€
Adresse______________________________________________________________________________________
Aide au
€
____________________________________________________________________________________________
Logement
A quelle date prévoyez vous d’entrer dans le logement ?
_____/_____/_____Loyer résiduel
€
%
Quel est le nom du futur bailleur ou propriétaire :
____________________________________________________________________________________________
Adresse_____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
Votre bailleur ou propriétaire vous demande t’il un garant ?
 oui
 non
Dans le cas d’une location dans le secteur privé, avez-vous trouvé un garant (parent ou ami) ?  oui
Locapass sollicité  oui
 non
 non
Motif de la recherche de logement ? (cochez la case correspondante)
 Mariage, mise en ménage
 Logement trop petit
 Sans logement
 Départ de chez les parents
 Logement trop grand
 Problème de voisinage/insertion quartier
 Divorce, Séparation
 Loyer trop cher
 Fin d’hébergement collectif
 Rapprochement familial
 Logement Insalubre
 Vente du logement
 Rapprochement du lieu de travail/étude
 Expulsion
 Regroupement familial
 Logement inadapté santé/handicap
 Fin de bail
Autre, précisez________________________
3
3
Situation budgétaire
RESSOURCES
(joindre les
justificatifs)
 Dernier mois si
régulier,
 ou moyenne des 3 derniers mois si irrégulières
Monsieur
Colonne
réservée
au FSL
Autre(s)
Personne(s)
Madame
Salaire
___________€ __________€ ___________€
Revenus Travailleur Indépendant ou Artisan
——————€
—————€
——————€
Allocation chômage
€
€
€
Pension Alimentaire
——————€
—————€
—————€
Pension Invalidité
——————€
—————€
—————€
Rente Accident du Travail
——————€
—————€
—————€
Allocation Solidarité Personnes Âgées
——————€ ————–—€
————–—€
Retraite Exploitant
——————€
Retraite Salarié
___________€ __________€ ___________€
Commerçant
Retraite :
Retraite Complémentaire
—————€
——————€
___________€ __________€ ___________€
CAF—MSA :
Allocations Familiales
————–—€ ————–—€
————–—€
Complément Familial
————–—€ ————–—€
————–—€
Prestation Accueil du Jeune Enfant
————–—€ ————–—€
————–—€
Allocation Soutien Familial
————–—€ ————–—€
————–—€
RSA Socle Majoré / RSA Socle
————–—€ ————–—€
————–—€
RSA Activité
————–—€ ————–—€
————–—€
Allocation Journalière de Présence Parentale
————–—€ ————–—€
————–—€
Allocation d’Éducation de l’Enfant Handicapé
————–—€ ————–—€
————–—€
Allocation Adulte Handicapé
————–—€ ————–—€
————–—€
Majoration Vie Autonome
————–—€ ————–—€
————–—€
Allocation Logement
————–—€ ————–—€
————–—€
Allocation Logement versée au bailleur
————–—€ ————–—€
————–—€
Allocation Personnalisée au Logement
————–—€ ————–—€
————–—€
Revenus locatifs
€
€
€
TOTAL Ressources
€
€
€
TOTAL GENERAL DES RESSOURCES (JOINDRE LES JUSTIFICATIFS)
Les aides au logement, l’allocation de rentrée scolaire, les allocations et aides liées à la perte
——————€
d’autonomie (ACTP, PCH, APA, AEEH,MTP…) ne sont pas prises en compte.
4
Charges et dettes
CHARGES AU JOUR DE LA
Moyenne
mensuelle
DEMANDE
Dettes
CREDITS
Loyer
€
€
Charges locatives
€
€
Eau
€
€
(Crédits payés et apurements tenus)
Organismes
Montant
Objet
Mensuel
Électricité
__________€
__________€ ___________
___________
____________€
Gaz
__________€
__________€ ___________
___________
____________€
Autres énergie
__________€
__________€ ___________
___________
____________€
___________
___________
____________€
Charge de téléphonie
(Internet, fixe et portable)
__________€
__________€
Habitation
__________€
__________€
Véhicule
__________€
__________€
__________€
__________€
__________€ En cours de constitution PRP 
__________€ Date de fin du moratoire ou plan : ___/___/____
Frais de garde
__________€
__________€
Frais de scolarité
__________€
__________€
Pensions alimentaires versées
€
€
Mensualité Plan BDF
€
€
Impôts sur le revenus
€
€
Taxe d’habitation + TV
__________€
__________€
Taxe foncière
__________€
__________€
Assurances :
Scolaire
Complémentaire santé
Autres :
Découvert bancaire
Avez-vous déposé un dossier de surendettement à la Banque de France :
 oui
Avez-vous une saisie sur vos ressources ?
 oui
€
€
__________€
__________€
Avez-vous des difficultés à gérer votre budget
 oui
TOTAL GENERAL
 non
Montant mensuel : ____________€
Avez-vous mis en place un plan d’apurement
avec votre bailleur ou propriétaire ?
€
Autres
 non
 oui
 non
Si oui à quelle date ? ——/——/————
 non
Expliquez si possible pourquoi :
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
Avez-vous subi une diminution de ressources ?
 oui
Si oui laquelle
 Modification des prestations familiales
 Chômage
 Maladie
 non
 Autres précisez : _____________________________________
Votre logement est il inadapté ?
Si oui pourquoi ?
 Oui
 Loyer trop cher
 non
 Charges de chauffage trop importantes
Autres_______________________________________________________________________________
5
Prestations demandées
Prestations
Montant sollicité
Vos observations et ou motivations
Garantie de loyer
Dépôt de garantie (à hauteur de 90%)
€
1er loyer
€
Double loyer
€
Frais d’agence et/ou d’établissement de bail
€
Frais de déménagement
€
Mobilier (sous réserve d’éligibilité)
_______________________________________
ACCES
Appareil de cuisson
__________€ _______________________________________
Convertible ou Clic clac
__________€ _______________________________________
Literie superposée (enfants)
__________€ _______________________________________
__________€ _______________________________________
Literie 140 matelas et sommier
Literie 140 sommier
Matelas 140
Literie 90 matelas et sommier
Literie 90 sommier
Matelas 90
Réfrigérateur
Lave linge
Table et chaises
__________€ _______________________________________
__________€
_______________________________________
__________€
_______________________________________
__________€
_______________________________________
__________€
_______________________________________
__________€
MAITNTIEN ET ENERGIE
Assurance habitation
€
Avez-vous demandé d’autre (s) aide (s)
Réparations locatives dans le cadre de l’accès
€
financière (s) pour votre installation ?
Dette locative
€
Électricité 
Gaz Fuel Bois 
€ Si oui auprès de quel (s) organisme (s) :
€ ___________________________________
Eau
€
Téléphonie Orange uniquement (Internet, Fixe,
Mobile Sosh M6 Mobile).
€ Et pour quel montant ? : ______________€
ASLL
Durée de la mesure :  3 mois
 6 mois
 Oui
 Non
 12 mois
Déclaration sur l’honneur
A signer par toutes les personnes signataires du bail (couple, colocataires…)
Je soussigné, certifie sur l’honneur que les renseignements portés sur cette demande ainsi que les documents joints sont
exacts.
A___________________________ le, ________/____________/___________
Monsieur
Madame
Fraude : la loi rend passible d’amende et / ou d’emprisonnement quiconque se rend coupable de fraudes ou de fausses déclarations (article 150 du code pénal).
Les informations nominatives vous concernant et que vous avez transmise feront l’objet d’un traitement informatique nécessaire à l’instruction de votre dossier. Conformément la loi
n° 78-17 du 6/01/78, informatique et libertés, vous disposez d’un droit d’accès et de rectification, des données vous concernant, auprès du FSL (enregistrement CNIL n° 259909).
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