Memoire Sandy Maréchal

I) RESUME
I) ABSTRACT
L’entorse latérale de la cheville est une problématique
complexe, étant donné le nombre de plaintes résiduelles
ou de récidives. L’objectif de cette étude étant
d’observer si chacune des trois méthodes différentes de
renforcement des éverseurs de la cheville aboutit ou non
au gain de force des éverseurs chez des sujets sains.
The lateral ankle sprain is a complex issue given the
number of residual complaints or repetitions. The aim of
this study is to observe if each of the three different
methods of strengthening ankle eversors results or not to
gain eversors strength in healthy subjects.
Méthodes : 25 sujets (15 hommes, 10 femmes : âge
moyen = 21.56 ans +/- 1.65, moyenne de la taille =
1.76m +/-0.51, poids moyen = 70.28 kg +/- 11.42),
n’ayant pas eu d’entorse de la cheville depuis au
minimum 18 mois, ont été recrutés puis placés
aléatoirement dans trois groupes différents (orthèse
Myolux Médik, renforcement manuel analytique contre
résistance, et électrostimulation) pour suivre un
programme d’entraînement de 8 séances sur une période
de 4 semaines.
Mesures : Afin d’évaluer la force excentrique et
concentrique des muscles stabilisateurs de la cheville
avant et après l’étude, nous avons réalisé 3 tests à
plusieurs vitesses : 30°/s, 60°/s, 90°/s et 120°/s sur
un appareil d’isocinétisme Biodex :
•
•
•
éversion concentrique/inversion concentrique
éversion concentrique/éversion excentrique
inversion excentrique/inversion concentrique
Résultats : Nous avons trouvé une augmentation
significative de l’éversion concentrique et excentrique
chez les sujets s’étant entraîné avec l’orthèseMyolux. A
l’inverse, nous avons également constaté une régression
significative de la force d’éversion des sujets du groupe
de renforcement manuel analytique. Il semble que sur
une durée de 4 semaines, seule l’orthèse Myolux a
permis une augmentation significative de la force
maximale des éverseurs.
Mots-clef : entorse externe de la cheville, éverseurs,
inverseurs, force, pic de force, isocinétisme.
Methods : 25 subjects (15 men, 10 women: average age
= 21.56 years + 1.65, average of the size = 1.76m +0.51, weights average = 70.28 kg + 11.42), with no
ankle sprain for at least 18 months, were recruited and
then randomly placed into three different groups
(orthesis Myolux, analytical manual strengthening, and
electrical stimulation) to attend a training program for 8
sessions over one 4 weeks period.
Measures : In order to assess the strength eccentric and
concentric muscles stabilizers of the ankle before and
after the study, we conducted three tests at several
speeds: 30°/s, 60°/s, 90°/s and 120°/s on an
isocinetism Biodex machine:
•
•
•
eversion concentric/inversion concentric
eversion concentric/eccentric eversion
inversion eccentric/inversion concentric
Results : We found a significant increase eversion
concentric and eccentric in subjects who trained with the
orthesis Myolux. Whereas, we also found a significant
decrease of the strength in the analytical manual
strengthening group. It seems that over a period of 4
weeks, only the orthesis Myolux allowed a significant
increase in the maximal éversors strength.
Keywords : external ankle sprain, eversors, invertors,
strength, peak torque strength, isocinetism;
Abbreviations : ecc : eccentric ; con : concentric ; E :
eversion ; I : inversion ; G1 : orthesis myolux group;
G2 :
analytical
manuel
strenthening ;
G3 :
électrotherapy group.
Abréviations : exc : excentrique ; con : concentrique ;
E : éversion ; I : inversion ; G1 : groupe orthèse ; G2 :
groupe renforcement manuel analytique ; G3 : groupe
électrothérapie.
1
II) INTRODUCTION
Ce qui m’a interpellé au départ dans le choix de ce sujet
sur l’entorse latérale de la cheville est que finalement,
pratiquement tout le monde connaît cette pathologie
sans pour autant réussir à la maîtriser. Ainsi, étant donné
l’incidence élevée des entorses de la cheville, il paraît
indispensable de s’intéresser aux possibilités qui s’offrent
aux thérapeutes afin de soigner ou de prévenir ces
blessures. En admettant que le traitement ait subi une
évolution considérable depuis ces vingt dernières années,
passant de l'immobilisation vers une mobilisation la plus
rapide possible (Kannus et Renström, 1991 ; Pijnenburg, Van
Dijk, Bossuyt, Marti, 2000), le pronostic à long terme de
ces entorses reste néfaste, d’où l’intérêt de se poser la
question sur la pertinence des réadaptations, compte
tenu du fait que la première entorse entraîne
fréquemment des récidives
conduisant vers une
instabilité de la cheville.
représentent le motif de consultation le plus fréquent en
traumatologie du sport. Les entorses sont responsables
pour notre société d’un coût d’environ 165 000 euros
par jour pour le traitement initial (23 et 24).
Graphique 2
Graphique 3
Graphique 1
D’après une étude menée sur plus de 7 000
dossiers recueillis, l’entorse est la blessure la plus
souvent rencontrée. Les entorses représentent 85 % des
blessures de la cheville et, parmi ces blessures, 85 %
d’entre elles sont des entorses externes de la cheville
touchant les ligaments latéraux (17, 18), même si
certains auteurs estiment le pourcentage d’entorses
latérales de la cheville encore plus élevé (Hopper et les
autres, art. 19 > 88.9 %), (McGuine et les autres, art 20 >
87 %). Le sexe n’influence pas l’incidence des entorses,
les hommes sont aussi touchés que les femmes.
Cependant, une étude récente suggère que parmi les
joueurs
de
basket-ball
interscolaires
et
interuniversitaires, les joueuses féminines ont 25 % plus
de risque de se faire des entorses de la cheville de la
catégorie I que les joueurs masculins (21).
Majoritairement, les entorses surviennent chez les 15-24
ans. Si autant de personnes, à l’heure actuelle,
s’interrogent pour trouver la meilleure réadaptation afin
de soigner les entorses, c’est parce qu’on en recense 6
000 cas par jour en France et plus de 23 000 cas par
jour aux Etats-Unis (art. 3). Etant donné cette incidence
élevée, les traitements de ces entorses ont un impact
socio-économique conséquent. Selon le Professeur
François Bonnomet (22), on estime que les entorses
Les entorses sont des blessures communes dans la
pratique sportive (Birmingham et autres - 1997),
notamment dans les sports impliquant des sauts, des
réceptions ou des changements de direction comme le
football (graphique 2) ou d’autres sports collectifs
(volley, basket, handball…) (graphique 3).Malgrès cela,
il n’est pas rare qu’elles surviennent également dans les
activités
quotidiennes. La plupart des blessures
surviennent lors d’une réception, en particulier lorsque
le pied est en flexion plantaire et en supination car dans
cette position, le faisceau péronéo astragalien antérieur
est soumis à davantage de contraintes (4 et 32). En effet,
la majorité des entorses du ligament latéral externe de la
cheville s’occasionne par un varus de l’arrière pied
associé le plus souvent à un équin (52). Les entorses
latérales aiguës de cheville se produisent généralement
juste après que le talon entre en contact avec le sol
pendant la marche (3). La flexion plantaire accrue par le
contact initial du talon semble augmenter la probabilité
de souffrir d’une entorse latérale de cheville (33). C’est
ainsi que certains professionnels de santé préconisent le
renforcement des fléchisseurs dorsaux. Fuller, cité par
Hertel (art. 3), suggère que la cause de l'entorse latérale
de cheville puisse être un moment accru de supination de
l’articulation sous astragalienne qui causerait une
inversion excessive et une supination de l’arrière pied
dans la chaîne cinétique fermée. Enormément de
personnes rapportent, au travers de différentes études,
des plaintes chroniques concernant leur cheville : de 6
semaines à 18 mois (25, 26), 7 ans (5) voire même 15
ans (27) après leur entorse du ligament latéral et ceci
quelle que soit la plainte : gonflement, douleur, entorses
récurrentes, incapacité résiduelle … D’après Refshauge
2
(6) et Konradsen (5) , on estime globalement que le
nombre de plaintes résiduelles s’élève entre 40 et 50 %
des cas, même si certains décrivent des symptômes
résiduels encore plus fréquents pouvant atteindre 72 %
des sujets : 6 semaines à 18 mois après leur blessure (art.
25, 26). Konradsen (5), en adéquation avec le reste de la
littérature et les résultats d’autres études, montre que la
douleur est le problème le plus souvent signalé.
Le traitement des entorses latérales de la cheville
n’est pas la seule cause des séquelles. En effet, deux
études nous révèlent que les patients ont, eux aussi, une
part de responsabilité puisque 55% des individus
souffrant d’entorses de cheville n’ont pas suivi de
réadaptation par un professionnel de santé (28, 29) et 75
% des sujets avec l'incapacité résiduelle ont essayé leur
propre réadaptation. Konradsen (5) constate que,
seulement 13 % des sujets, ont suivi une rééducation
par des physiothérapeutes. Il a été prouvé que la sévérité
de l’entorse et la fréquence de l’incapacité résiduelle ne
sont pas liées. Il convient de ne pas sous-estimer l’impact
à long terme que peuvent avoir les entorses même si
celles-ci sont bénignes. Si les rééducations des entorses
externes de la cheville ne donnent pas toujours des
résultats satisfaisants, c’est souvent parce qu’elles
bénéficient d’un temps trop restreint (30).
Effectivement, Pijnenbourg et Coll constatent que, pour
la même réadaptation, un traitement de plus longue
durée donne logiquement de meilleurs résultats (31).
La stabilité de la cheville dépend de deux composantes :
la stabilité mécanique
la stabilité fonctionnelle.
Le but des réadaptations exercées par des professionnels
de santé sur les entorses récurrentes est de rétablir au
maximum cette stabilité fonctionnelle. On remarque que
les déficits de force des inverseurs ou des éverseurs, en
fonction des auteurs, sont une des causes de l’instabilité
fonctionnelle. Que ce soit dans les conséquences
immédiates ou dans les causes de l’instabilité, on
constate que le facteur force est omniprésent.
L’entraînement en force des muscles stabilisateurs est un
élément non négligeable de la réadaptation d’une entorse
latérale de la cheville.
Bosien et coll. (36) étaient les premiers à signaler
que la faiblesse péronéale de muscle était le facteur le
plus significatif contribuant aux entorses récurrentes de
cheville. Pour Bosien (36) et Trop (48), les déficits dans
la force des éverseurs réduiraient la capacité de ces
muscles à résister à l'inversion excessive. Resfauge (6),
quant à lui, pense que les muscles péronéaux doivent
être assez forts pour parer le mécanisme d'inversion lié à
l’instabilité de la cheville. Ensuite, Freeman (49, 50)
poursuivit dans le même sens puisqu’il nous alerta sur
l'importance de regagner de la force dans la prévention
de l’instabilité fonctionnelle.
Leanderson et autres (1999) constatent un déficit
de la force maximale des éverseurs de la cheville après
une entorse latérale de la cheville et ce quatre à dix
semaines après la blessure (51). Néanmoins, une autre
étude révèle que la diminution de force des éverseurs
s’observerait pendant trois semaines avec une
normalisation à six semaines (42).
De plus, lors d’une entorse, les récepteurs
articulaires périphériques situés notamment dans la
capsule et dans les ligaments sont endommagés et coupés
du système afférent. Ceci aura pour effet d’entraîner une
diminution de la proprioception mais également de la
force car, en effet, celle-ci est influencée par la quantité
d’informations provenant de la périphérie. Dès lors, on
comprend mieux pourquoi les éverseurs s’affaiblissent
après une entorse latérale de la cheville. Ceci est
objectivé par le ratio éverseurs/inverseurs qui se
retrouve diminué après la blessure (9). C’est pourquoi, il
paraît important de s’intéresser aux possibilités qui
s’offrent aux professionnels de travailler
le
renforcement musculaire.
Il existe de nombreux moyens de travailler le
renforcement musculaire, mais nous manquons de
données quantitatives à leur sujet.Ashton Miller (32)
nous interpelle sur l’importance que revêt les éverseurs
de la cheville. Il ont évalué la force isométrique maximal
des éverseurs chez des sujets sain .Ils ont trouvé une
augmentation de 63% de la résistance des éverseurs lors
du passage de la position neutre (0° de flexion plantaire)
à 15°d’inversion.De plus;dans cette même position la
contribution active de ces muscles représente plus des
2/3 de la résistance(71.8%) à l’inversion d’où l’intérêt
de les renforcer afin d’éviter l’inversion excessive. Il
conseille aux personnes pratiquant des sports à risques de
renforcer les éverseurs de manière plyométrique. En
accord avec les pensées de Refshauge (6), il convient de
dire, considérant le mécanisme de l’entorse, que des
éverseurs forts aident à maintenir la stabilité
fonctionnelle de la cheville quand le pied est en
inversion. Souvent, les kinésithérapeutes libéraux
utilisent le renforcement manuel analytique ou
l’électrothérapie afin d’améliorer la force des éverseurs.
Myolux Médik est un dispositif qui permet de travailler
sous plusieurs aspects, dont par exemple, la force des
éverseurs. Le professeur Vaillant (37) explique que la
technique de recrutement musculaire intègre une
orientation musculaire analytique qui utilise le travail
actif analytique contre la résistance manuelle ou
instrumentale dans un second temps. Observons si
chacune de ces méthodes aboutit à un renforcement des
muscles éverseurs.
Pour conclure, comparons ces trois méthodes au
niveau quantitatif.
3
III) METHODE ET MATERIEL
25 sujets, pour la plupart des étudiants, ont été recrutés
pour réaliser cette étude selon la déclaration d’Helsinki :
-
d’arrière-pied pivote autour d’un axe disposé dans le
plan horizontal, selon un angle de 45° par rapport à l’axe
sagittal et suivant une direction allant de dehors en
dedans et d’arrière en avant.
15 hommes
10 femmes
âge moyen = 21,56 ans +/- 1,65
taille moyenne = 1,76m +/-0,51
poids moyen = 70,28 kg +/- 11,42
Cette étude concernera uniquement le renforcement de
la cheville dominante car les travaux précédents n’ont
démontré aucune différence significative des inverseurs
et des éverseurs entre membre dominant et non
dominant (art 12). D’autre part, selon les travaux de UH
et les autres, il a été suggéré qu’il existait des gains de
force controlatéraux. La dominance du membre
inférieur est basée sur l’anamnèse et sur un test :
l’examinateur pousse un sujet immobile, debout, yeux
fermés, et observe sur quel pied le sujet se réceptionne.
Pour participer à l’étude, les sujets devaient remplir les
conditions suivantes :
• ne pas avoir subi de chirurgie sur aucune des
deux chevilles ;
• n’avoir jamais eu de maladies neurologiques ;
• ne pas avoir eu d’entorse depuis au moins 18
mois ;
• à l’heure de l’étude, être asymptomatique et
exempt de toute douleur et pathologie, qu’elle
soit musculo-squelettique ou neuromusculaire ;
• ne présenter aucune contre-indication pour les
tests isocinétiques.
10 sujets n’ont jamais eu d’entorse de la cheville, les 15
autres n’ont pas eu d’entorse en moyenne depuis 40
mois. Les sujets ont été répartis de manière aléatoire,
selon un tirage au sort, dans trois groupes : un groupe
orthèse, un groupe renforcement manuel, un groupe
électrothérapie. Les sujets devaient effectuer 8 séances
espacées de 48 heures sur une période de 4 semaines. Si
un sujet manquait une séance, il se verrait exclu de
l’étude. L’étude s’est déroulée en double aveugle, les
sujets n’étaient pas au courant du but et du déroulement
de l’étude. L’examinateur qui a réalisé les tests
isocinétiques, avant et après l’étude, ne savait pas à quel
groupe appartenait chaque sujet. C’est une autre
personne qui a administré les différents programmes de
renforcement au sujet. Les sujets ont effectué 2 séances
par semaine, espacées de 48 h, durant une période 4
semaines.
L’orthèse de déstabilisation de l’arrière pied
(MyoluxTM) (cf. photo 1) est un appareil articulé fixé
sous le talon d’une chaussure spécialement conçue pour
cet usage, qui induit une déstabilisation articulaire sous
astragalienne spécifique lors de la mise en charge. L’axe
de déstabilisation est incliné de 42° dans le plan sagittal
et dévie de 23° vers le côté médial. L’orthèse est un
appareil breveté qui permet d’engendrer une inversion
de l’arrière-pied lors de la mise en charge. Le chausson
Photo 1
Il existe divers moyens de travailler avec cette orthèse
que nous aborderons dans la discussion. Cependant,
cette étude s’intéressera uniquement au travail de
renforcement de la force des éverseurs.
Mode opératoire
Les différents sujets composant le groupe de travail ont
été équipés unilatéralement d’une paire de chaussettes
d’hygiène et proprioceptive cutanée ou d’un chausson
pour les petites pointures. Les orthèses Myolux ont été
mises en place sur le pied dominant en respectant la
latéralisation. Le débattement de l’articulateur a été
réglé sur l’amplitude de 45°.
Echauffement
L’échauffement a été réalisé avec une pelote placée sous
la tête des métatarsiens. La palette n’a été enlevée que si
le sujet arrivait à faire convenablement les mouvements
demandés avec le moins de compensation possible.
Certains sujets, pour qui la réalisation du mouvement a
été difficile en raison d’une faiblesse péronéale, ont
effectué la première séance, voire la deuxième, avec la
pelote. Dès la première séance, il a été demandé aux
sujets d’explorer manuellement toute l’amplitude
articulaire dans les différents plans de mouvements
(flexion / extension plantaire, éversion / inversion).
Ensuite, les sujets équipés de Myolux plaçaient les mains
en appui sur un mur pour assurer leur équilibre. Il leur
était demandé d’explorer le mouvement d’inversion avec
la pelote. L’examinateur a veillé à ce que le mouvement
de renforcement à l’aide de l’orthèse soit bien réalisé ; si
le mouvement était correctement effectué, alors on
enlevait la pelote et le sujet explorait une amplitude
articulaire plus conséquente.
Séance
Equipé de l’orthèse Myolux sur la cheville dominante
(l’autre pied était maintenu en l’air), les sujets avaient
comme consigne de se stabiliser avec un minimum
d’appuis à l’aide du mur en face d’eux (uniquement avec
6
le pouce et l’index tendus). La position de départ du
pied était un verrouillage actif en éversion. Ils devaient
effectuer le plus d’allers-retours en une minute, en
respectant les consignes suivantes : genou restant
toujours en rectitude - contrôler la descente en
inversion - effleurer le sol avec la tête du 5ème
métatarsien - remonter à la position de départ sans
pivoter sur le bord postérieur de la semelle
antidérapante.
Explication du mouvement réalisé par le sujet portant l’orthèse :
Descente : Lors de la descente du pied, un mouvement
d’inversion excentrique a été réalisé car cette descente
du pied devait être contrôlée et non brutale. Les sujets
devaient chercher à effectuer le mouvement à vitesse
constante, le plus lentement possible.
Remontée : Lors de la remontée du pied, un mouvement
d’éversion concentrique a été réalisé. Les sujets avaient
pour consigne de revenir à la position initiale c'est-à-dire
en éversion maximale.
Temps de travail
Trois périodes d’une minute de travail suivie d’une
période d’une minute de récupération.
Renforcement Manuel Analytique
Il était basé sur des résistances manuelles du kiné,
adaptées en fonction de la force du sujet. Les trois modes
de contractions travaillées dans ce groupe étaient :
isométrique, concentrique et excentrique. La résistance appliquée
a été maximale et s’est faite sur la face dorsale et externe du 5ème
métatarsien.Les sujets ont effectué quatre répétitions de
travail d’une minute dans les trois modes de contraction.
Il y a eu trois séries de renforcement, entrecoupées
chacune d’une période de deux minutes de repos. Une
minute de travail des éverseurs a toujours été suivie
d’une récupération d’une minute.
Temps en
minutes
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
Travail ou
repos
Echauffement inversion/éversion actif
Travail concentrique 1
repos
Travail concentrique 1
repos
Travail isométrique 1
repos
Travail isométrique 1
repos
repos
Travail concentrique 2
repos
Travail concentrique 2
repos
Travail isométrique 2
repos
Travail isométrique 2
repos
repos
Travail excentrique 1
repos
Travail excentrique 1
Repos
Travail excentrique 1
repos
Travail excentrique 1
Le travail concentrique
Le pied du sujet étant en inversion, il a effectué des
mouvements d’éversion contre la résistance du kiné. Le
retour à la position initiale s’est fait librement.
Le travail excentrique
Le sujet a démarré le travail en éversion maximale. Il a
freiné le mouvement face au kiné qui a emmené
progressivement son pied vers l’inversion. Le retour à la
position initiale s’est fait librement.
Le travail statique
Le sujet a démarré en position d’inversion puis a effectué
une éversion active avant de résister au kiné, qui a dû
adapter sa résistance de façon à ce qu’il n’y ait pas de
rapprochement ou d’éloignement des insertions
musculaires.
L’électrothérapie
Ce groupe a observé des séances d’électrostimulation
d’une durée de 32 minutes à l’aide de deux Compex Sport
400. Ils ont effectué le programme force de l’appareil.
L’échauffement (30 mn) disponible dans le programme a
été supprimé pour cause de temps sinon les séances
auraient été trop longues. Certes, nous sommes bien
conscients que ceci est une source de biais. Cependant,
comme nous l’avons dit précédemment, nous avons voulu
nous baser sur ce qui ce fait habituellement en cabinet.
Or, il est rare de voir un patient effectuer une séance de
plus d’une heure en électrothérapie. Avant l’étude,
l’emplacement des électrodes a été montré aux sujets du
groupe d’électrothérapie de façon que la zone sur laquelle
elles seront placées soit rasée. Nous avons vérifié, à
chaque séance, que les sujets ne présentaient aucuns des
critères suivants au niveau de la zone ciblée : plaies,
inflammations, brûlures, irritations, eczéma. Comme il
est conseillé par la firme Compex, les précautions
d’utilisation des électrodes ont été respectées : elles
étaient d’origine et n’ont pas été enlevées ou déplacées
pendant une séance de stimulation sans avoir arrêté
l’appareil. Il a été vérifié qu’elles collaient toujours bien et
que toutes les surfaces étaient en contact avec la peau.
Nous avons également décidé de laver les électrodes après
chaque utilisation et comme nous avons fonctionné avec
plusieurs paires d’électrodes, jamais deux patients
consécutifs n’ont eu les mêmes électrodes pour des
conditions d’hygiène. L’électrode positive (connexion
rouge) a été collée sur le point moteur du muscle. Le
point moteur a été recherché en déplaçant légèrement
l’électrode positive. Nous avons vérifié les contreindications de l’électrostimulation : stimulateur cardiaque,
épilepsie, grossesse, troubles circulatoires artériels
important des membres inférieurs, hernie abdominale ou
inguinale.
Evaluation de la force
Nous avons testé les sujets sur un appareil d’isocinétisme
Biodex car, actuellement, l’isocinétisme paraît le
procédé le plus fiable pour mesurer la force, d’après
Marcos Amaral De Noronha. Les études précédentes
(Karnofel et autres-1989 ; Leslie et autres-1990 ;
Simoneau-1984) ont montré que les essais isocinétiques
étaient fiables pour des chevilles, sans antécédent
7
d'entorse. Ils ont apporté la preuve qu’il existe une
fiabilité élevée pour des chevilles saines aussi bien que
pour des chevilles blessées.La force des 25 sujets a été
évaluée avant et après l’étude. L’intervalle de temps
entre le début ou la fin de l’étude et les tests fut de 48
heures pendant lesquelles les sujets avaient pour consigne
de n’exercer aucune pratique sportive susceptible
d’influencer les résultats. Avant d’être installés sur
l’isocinétisme, tous les sujets ont effectué un
échauffement général, constitué de trois minutes de vélo
et de deux minutes de mouvements actifs
d’inversion/éversion. Après l’échauffement général, les
sujets ont été convenablement placés sur l’isocinétisme,
qui a été calibré avant d'examiner chaque sujet.
Installation
Des essais ont été réalisés avec les sujets portant des
chaussures en accord avec Kaminski et Coll (art 13).
Les tests ont été réalisés dans les conditions ci-dessous :
Les sujets ont été placés sur une chaise réglable.
L’examinateur a fixé le tronc du sujet avec deux
sangles croisées. Il a réglé la distance du siège
avec la partie sur laquelle le pied devait être
installé, de manière à ce que le segment jambier
soit parallèle avec le sol. La jambe à examiner a
été surélevée par un bras de soutien sous le
genou. La cuisse du sujet a été fixée par une
attache velcro pour éviter les compensations.
Le pied testé a été solidement fixé grâce à deux
attaches velcro. La machine a été réglée de telle
sorte que le pied soit en flexion plantaire de 1015°, en accord avec l’étude de Sekir(12). De
toute façon, (14)il a été montré que sur
l’isocinétisme Biodex, la position de l’articulation
talo-crurale s’avérait aussi fiable que le pied soit
placé en flexion plantaire de 20° ou en position
neutre.
Il a été demandé aux sujets de se tenir aux deux
poignées qui se trouvaient sur le côté du siège.
Dès que l’examinateur ressentait une légère
résistance du patient lors du mouvement passif
d’inversion/éversion, alors il calibrait l’appareil,
définissant ainsi les amplitudes réalisables du test.
Les amplitudes du test avant l’étude avaient été
notées et reconduites au test après l’étude. Alors,
la machine était prête à l’emploi.
Réalisation du test
Des mesures isocinétiques ont été effectuées sur la
cheville dominante à plusieurs vitesses : 30°/s, 60°/s,
90°/s et 120°/s pour les modes concentriques et
excentriques car des vitesses plus rapides auraient
engendré plus d’erreurs liées à de plus petites mesures
de force (art 6). Une fois l’échauffement général,
l’installation et le calibrage de la machine effectués, le
test a débuté par trois essais submaximaux, à chaque
vitesse, pour que les sujets puissent se familiariser à la
machine et aux mouvements d’inversion/éversion.
Ensuite, les sujets ont bénéficié d’une période d’une
minute de repos conformément à l’étude de Refshauge
et Coll (art 6). Trois mesures de la force maximale
volontaire ont été enregistrées pour chaque vitesse grâce
à un PC utilisant le logiciel biodex. En accord avec la
littérature (art 6, 13, 14 et 15), une période d’une
minute de repos a été observée entre chaque vitesse.
Lors de la réalisation du test, l’examinateur a tourné
l’écran du PC de telle manière que les sujets aient
uniquement la possibilité de recevoir des
encouragements de sa part, qui étaient toujours les
mêmes.
IV) ANALYSE DES RESULTATS
Dans le but de comparer les données des différents
groupes de travail (G1/G2/G3) pour un même test (test
avant l’étude par exemple), en collaboration avec un
statisticien, nous avons préféré confronter les résultats
des groupes deux à deux (comparaison G1/G2 ;
G1/G3 ; G2/G3) plutôt que de recourir à une ANOVA,
plus simple, certes, mais moins puissante.
Dans ce contexte, nous avons réalisé un test
paramétrique de comparaison des moyennes par série
non appariée. Les tests employés ont eu recours à la loi
de Student-Fischer qui a l’avantage de s’adapter à des
populations qui ne respectent pas nécessairement les
conditions de normalité, pourvu que l’on ne s’en
s’écarte pas trop. Or, tel est le cas, car l’échantillon
mère est, par essence, assez hétéroclite. Selon la table
des t (Student-Fischer), les abscisses représentent les
marges d’erreurs que nous fixerons à 5 % tout au long de
cette étude, tandis que les ordonnées, quant à elles,
indiquent le degré de liberté (ddI). Lorsque nous
effectuons une comparaison entre deux groupes pour un
même test, et étant donné que nous analysons
systématiquement huit variables (vitesses et modes
mesures) par groupe, le ddI sera n1(8)+n2(8)-2 soit 14.
La valeur tabulée est la résultante d’une abscisse et d’une
ordonnée. En se référant à la table des tests t avec en
abscisse un ddI égal à 14 et en ordonnée une marge
d’erreur de 5 %, nous aboutissons à une valeur tabulée
égale à 2.145 qui nous servira de référence. Ensuite,
nous avons calculé les valeurs calculées. Si la valeur
calculée est supérieure à la valeur tabulée, alors nous
pouvons affirmer que les moyennes sont
significativement différentes. Puis, grâce à la table des
tests t, il sera possible de préciser le niveau de
signification du résultat obtenu.
8
Tableau 1 : Effet significatif ou non de la comparaison des différents groupes d’entraînement (G1, G2 et G3)
G1>G2 Test 1 Econ/Icon
G1>G3 Test 1 Econ/Icon
G2>G3 Test 1 Econ/Icon
G1>G2 Test 2 Econ/Icon
G1>G3 Test 2 Econ/Icon
G2>G3 Test 2 Econ/Icon
G1>G2 Test 1 Econ/Eexc
Valeurs
calculées
0,157
1,246
1,285
0,646
3,107
1,733
2,184
Valeurs
tabulées
2,145
2,145
2,145
2,145
2,145
2,145
2,145
G1>G3 Test 1 Econ/Eexc
3,83
2,145
G2>G3 Test 1 Econ/Eexc
G1>G2 Test 2 Econ/Eexc
2,167
0,943
2,145
2,145
G1>G3 Test 2 Econ/Eexc
4,367
2,145
G2>G3 Test 2 Econ/Eexc
G1>G2 Test 1 Iexc/Icon
G1>G3 Test 1 Iexc/Icon
G2>G3 Test 1 Iexc/Icon
G1>G2 Test 2 Iexc/Icon
G1>G3 Test 2 Iexc/Icon
G2>G3 Test 2 Iexc/Icon
3,954
3,949
4,236
0,16
2,41
2,861
0,875
2,145
2,145
2,145
2,145
2,145
2,145
2,145
Comparaison des groupes
Effet significatif ou non
effet pas du tout significatif
effet non significatif
effet non significatif
effet pas du tout significatif
effet très significatif car le risque d'erreur est de 1 %
effet non significatif
effet significatif au degré de confiance de 95 %
effet très significatif, le risque d'erreur étant négligeable (0,2
%)
effet significatif au degré de confiance de 95 %
effet non significatif
effet très significatif car le degré de confiance est proche de
100 %
effet très significatif car le risque d'erreur est de 0,2 %
effet très significatif car le risque d'erreur est proche de zéro
effet très significatif car le risque est quasi nul
effet pas du tout significatif
effet significatif avec une marge d'erreur de 5 %
effet très significatif avec un risque d'erreur de 2 %
effet non significatif
La comparaison des différents groupes nous donne des différences significatives essentiellement pour les tests
Econ/Eexc et Iexc/Icon.
Tableau 2 : Différence de pourcentage entre les groupes d’entraînement pour les tests significativement différents (Econ/Eexc et Iexc/Icon)
Différence test 1
40,74
21,45
21,16
21,84
Différence G1, G3 : Econ/Eexc
Différence G2, G3 : Econ/Eexc
Différence G1/G2 : Iexc/Icon
Différence G1/G3 : Iexc/Icon
Différence test 2
31,09
23,81
8,87
11,99
Différence 2-1
-9,65
2,36
-12,29
-9,85
On remarque, qu’avant l’étude, le groupe 1 présentait des couples de force moins importants initialement que les
autres groupes (G2, G3). Toutefois, après la réalisation de l’étude, l’écart entre G1 et les autres groupes s’est
amoindri de manière considérable, ce qui explique surtout une augmentation de la force des éverseurs mais aussi des
inverseurs du groupe qui s’était entraîné avec l’orthèse, soit une diminution de la force des autres groupes. Les sousgroupes ont également été étudiés avant l’étude afin de voir s’il existait des différences entre-eux.
Tableau 3 : Effets significatifs ou non des sous-groupes de la population totale avant l’étude
Femmes/hommes : Econ/Icon
Valeurs
calculées
1,773
Valeurs
tabulées
2,145
Femmes/hommes : Econ/Eexc
5,778
2,145
Femmes/hommes : Iexc/Icon
4,167
2,145
Sains/non sains : Econ/Icon
1,109
2,145
Sains/non sains : Econ/Eexc
2,904
2,145
Sains/non sains : Iexc/Icon
Sédentaires/sportifs : Econ/Icon
1,713
1,668
2,145
2,145
Sédentaires/sportifs : Econ/Eexc
4,321
2,145
Sédentaires/sportifs : Iexc/Icon
4,935
2,145
Test avant étude : groupes et tests
Effet significatif ou non
effet non significatif
effet très significatif car le risque d'erreur est quasi
nul
effet très significatif car le risque d'erreur est de
0,1 %
effet non significatif
effet très significatif car la marge d'erreur est de 1
%
effet non significatif
effet non significatif
effet très significatif car la marge d'erreur est de 1
%
effet très significatif car la marge d'erreur est de 1
%
9
Avant l’étude, nous avons constaté que les hommes présentaient des couples de force significativement supérieurs
aux femmes pour les tests Econ/Eexc, Iexc/Icon. Les sportifs ont vu, eux aussi, leurs pics de force significativement
augmentés par rapport aux sédentaires pour les mêmes tests. Les différences significatives entre les sujets sains
et ceux ayant déjà présenté une entorse dans le passé (on les appellera non sains) s’expriment uniquement pour
le test Econ/Eexc. Pour ce test, les sujets ayant déjà eu une entorse, présentaient des couples maximaux de force
plus élevés que les sujets sains. Nous avons également comparé les sous-groupes entre eux comme ci-dessus,
mais cette fois-ci après la réalisation de l’étude (test 2). Les différences significatives ont été les mêmes, excepté
pour la comparaison après l’étude, entre les femmes et les hommes pour le test Econ/Icon.
Tableau 4 :Différence de pourcentage entre les sous-groupes de la population totale pour les tests significativement différentsavant l’étude
test avant l'étude
Sains (M1)/non sain (M2) Econ/exc
F(M1)/H (M2) Econ/exc
F(M1)/H(M2) Iexc/con
Sédentaire (M1)/sportif (M2) Econ/exc
Sédentaire (M1)/sportif (M2) Iexc/con
moyenne
1(M1)
21,335
18,215
8,236
20,658
23,422
moyenne
2(M2)
27,536
28,664
10,531
28,941
29,916
différence M2M1
6,201
10,449
2,295
8,283
6,494
Pourcentage %
29%
57%
28%
40%
28%
Avant d’effectuer cette étude, nous avons remarqué que les hommes présentaient respectivement une force des
éverseurs ou des inverseurs nettement supérieure aux femmes, et cela, indépendamment du mode de contraction
(concentrique ou excentrique). Les sportifs, eux aussi, présentaient des couples de force d’éversion et d’inversion
plus élevés que leurs homologues sédentaires. Nous avons observé que les sujets non sains possédaient une force des
éverseurs plus importante que les sujets sains, quel que soit le mode de contraction. Ceci ‘explique peut être du fait
que 8sujets sur 15 ayant déjà eut une entorse sont sportif or nous avons trouvé des pic de force des éverseurs plus
important chez les sportif que chez les sédentaires Il aurait fallu également analyser la force des inverseurs,
cependant, cette investigation ne serait pas objective en raison des différences qui n’étaient pas significatives.
Tableau 5 : différence de force entre les éverseurs et inverseurs avant l’étude.
valeur
valeur
diff significative ou
calculée tabulée
non
Econ,exc/Icon,exc ,population total test 1
1,033
2,145
non significative
Econ,exc/Icon,exc sains test 1
2,206
2,145
significative
force Inv>force
Ever
6%
16%
Nous considérons, pour la population mère, que la force des inverseurs est supérieur de 6% aux éverseurs même si
la différence est non significative.Par pour les sujets sans histoire d’entorse cette même comparaison est significative
et l’on observe une force des inverseurs supérieurs de 16% par rapport aux éverseurs
Nous avons également observé les effets de chaque type d’entraînement en comparant :les tests 1 et 2 de G 1
(Econ/Icon ; Econ/Eexc ; Iexc/Icon)/ les tests 1 et 2 de G 2 (Econ/Icon ; Econ/Eexc ; Iexc/Icon)/ les tests 1 et 2 de G 3
(Econ/Icon ; Econ/Eexc ; Iexc/Icon).Pour comparer les données de chacun des trois groupes de travail entre les tests 1 et
2, nous avons effectué un test paramétrique de raison pour série appariée. Nous avons aussi utilisé la table t (StudentFischer). Notre degré de confiance reste toujours de 95 %, néanmoins, nous analysons ici 8 variables pour un seul
groupe, ce qui va modifier notre ddI qui sera désormais égal à n(8)-1 soit 7. En se référant à la table des tests t avec
un ddI égal à 7 et une marge d’erreur de 5 %, nous obtenons une valeur tabulée égale à 2.365 qui devra être
inférieure à notre valeur calculée afin de marquer une différence significative entre les deux tests.
Tableau n° 6 : Effets significatifs ou non de la comparaison avant, après l’étude pour chaque groupe d’entraînement
Comparaison avant/après :
groupes et tests
Econ/Icon G1
Econ/Eexc G1
Iexc/Icon G1
Econ/Icon G2
Econ/Eexc G2
Iexc/Icon G2
Econ/Icon G3
Econ/Eexc G3
Iexc/Icon G3
Valeurs
calculées
1,5
2,67
2,13
1,53
2,43
1,32
1,44
0,38
0,27
Valeurs tabulées
2,365
2,365
2,365
2,365
2,365
2,365
2,365
2,365
2,365
Effet significatif ou non
effet non significatif
effet significatif avec marge d'erreur de 5 %
effet non significatif
effet non significatif
effet significatif avec marge d'erreur de 5 %
effet non significatif
effet non significatif
effet pas du tout significatif
effet pas du tout significatif
10
En effet, nous avons remarqué chez les sujets ayant porté l’orthèse (G1) une augmentation du couple de force des
éverseurs pour toutes les variables (vitesse et mode de contraction) étudiées lors du test Econ/Eexc, sauf pendant
l’éversion excentrique à 30°/s. Nous avons observé également chez les sujets ayant suivi le renforcement manuel
(G2) un effet significatif pour le test Econ/Eexc. Pourtant, il s’agit cette fois d’une régression puisque 75 % des
variables observées entre les tests 1 et 2 ont diminué. Etant donné que la force des éverseurs pour le groupe de
renforcement manuel a diminué au cours de l’étude, nous n’avons pas analysé les différentes variables de l’éversion
car ce résultat nous parait peu logique. Notons juste que le groupe G2 a également connu une diminution non
significative de 2.8%en faveur la force des inverseurs.Nous constatons aucune variation au niveau de la force des
inverseurs malgrès une amélioration non significative de la force des éverseurs de moins de 1% pour le groupe G3.
Tableau n ° 7 : Différence significative du groupe G 1, pour le test Econ/Eexc
Econ 30°/s
Eexc 30°/s
Econ 60°/s
Eexc 60°/s
Econ 90°/s
Eexc 90°/s
Econ 120°/s
Eexc 120°/s
Test 1 ; G1
20,513
23,200
17,038
23,563
13,938
20,650
15,575
24,713
Test 2 ; G1
20,550
22,538
19,025
24,425
17,538
23,888
18,013
25,050
Test 2-1
0,038
-0,662
1,988
0,863
3,600
3,238
2,438
0,338
Pourcentage %
0,18
-2,86
11,67
3,66
25,83
15,68
15,65
1,37
Après l’étude On constate une amélioration significative de 9 % de la force des éverseurs pour G1 .Les
augmentations de la force des éverseurs pour le groupe G1 se manifestent surtout aux vitesses élevées, lors de
l’éversion concentrique à 60°/s, 90°/s, 120°/s, mais aussi lors de l’éversion excentrique à 90°/s.G1 a également
présenté une amélioration non significative de la force des inverseurs excepté pour l’inversion excentrique à 60°/s.
Tableau n° 8 : Différence significative ou non, entre le début et la fin de l’étude pour les sous-groupes de la population totale
Test avant, après étude : tests et
Valeurs
valeurs
effet significatif ou non
groupes
calculées
tabulées
Femmes : Econ/Icon
3,11
2,365 effet significatif : risque d’erreur de 5 %
Femmes : Econ/Eexc
1,36
2,365 effet non significatif
Femmes : Iexc/Icon
2,25
2,365 effet non significatif
Hommes : Econ/Icon
0,39
2,365 effet pas du tout significatif
Hommes : Econ/Eexc
1,61
2,365 effet non significatif
Hommes : Iexc/Icon
0,01
2,365 effet pas du tout significatif
Sains : Econ/Icon
0,44
2,365 effet pas du tout significatif
Sains : Econ/Eexc
0,47
2,365 effet pas du tout significatif
Sains : Iexc/Icon
1,31
2,365 effet non significatif
Non Sains : Econ/Icon
1,02
2,365 effet non significatif
Non Sains : Econ/Eexc
0,95
2,365 effet non significatif
Non Sains : Iexc/Icon
1,005
2,365 effet non significatif
Sédentaires : Econ/Icon
3,01
2,365 effet significatif : risque d’erreur de 5 %
Sédentaires : Econ/Eexc
0,25
2,365 effet pas du tout significatif
Sédentaires : Iexc/Icon
0,69
2,365 effet pas du tout significatif
Sportifs : Econ/Icon
0,04
2,365 effet pas du tout significatif
Sportifs : Econ/Eexc
0,72
2,365 effet pas du tout significatif
Sportifs : Iexc/Icon
1,01
2,365 effet non significatif
D’après le tableau ci-dessus, nous n’avons trouvé aucune différence significative pour les hommes, les sujets sains,
pour les sportifs mais aussi pour les sujets non sains, entre le début et la fin de l’étude. Pour les femmes et les
sédentaires, le constat a été le même que pour les sous-groupes précédemment cités, sauf pour le test Econ/Icon,
puisque les valeurs ont été significativement inférieures après la réalisation de l’étude.
Tableau n° 9 : Ratios de l’échantillon total observés avant et après l’étude
Ratios avant l'étude
30°/s
60°/s
Ratio Eexc/Icon
1,15
1,07
Ratio Eexc/Iexc
1,03
0,91
Ratio Econ/Icon
0,97
0,85
Ratio Econ/Iexc
0,87
0,72
90°/s
1,15
1,02
0,85
0,75
120°/s
1,14
1,06
0,81
0,75
M chaque ratio
1,1275
1,005
0,87
0,7725
11
Ratios après l'étude
30°/s
60°/s
90°/s
120°/s
Ratio Eexc/Icon
Ratio Eexc/Iexc
Ratio Econ/Icon
Ratio Econ/Iexc
0,97
0,95
0,86
0,84
1,01
1,02
0,85
0,86
1,07
1,01
0,85
0,8
1,05
1,03
0,78
0,78
Globalement, les ratios de l’échantillon total étaient plus
élevés avant l’étude qu’après celle-ci, sauf pour le ratio
Econ/Iexc. Il en est ressorti qu’avant l’étude, les
éverseurs excentriques paraissaient prédominants tant
par
rapport
aux
inverseurs
concentriques
qu’excentriques alors que les éverseurs concentriques se
révèlaient quant à eux plus faibles que les inverseurs
concentriques ou excentriques. Cette faiblesse entre les
éverseurs excentriques et les inverseurs a semblé
s’atténuer après l’étude puisque les ratios se sont
rapprochés très clairement de 1, ce qui serait en faveur
d’une progression de la force des éverseurs excentriques,
ou alors une régression de la force des inverseurs.
Néanmoins, les différences entre les ratios étaient peu
analysables car le seul ratio changeant significativement,
suite à cette étude, était l’Eexc/Icon (valeur calculée
(3.857) > valeur tabulée (3.182)). En étudiant les
mêmes ratios que précédemment, nous n’avons trouvé
aucune différence significative entre le début et la fin de
l’étude pour les différents groupes d’entraînement (G1 ;
G2 ; G3).
VI.DISCUSSION
Le but de cette discussion est d’analyser les résultats des
trois différents groupes afin de tenter de les comprendre.
Bosien (36) mentionne que selon Coltard, il est
logique d’améliorer la force péronéal par des exercices
résistifs .Etant donné que la littérature indiquait son
utilisation dans les réadaptations de cheville mais
également parce que son emploie est fréquent en
cabinet, nous avons inclus dans notre étude, un groupe
de renforcement analytique des éverseurs contre
résistance manuel sur une période 8 séances et ceci sans
association à du travail proprioceptif.
.Les travaux de Graziani et coll.(43)ont étudié le
renforcement manuel analytique concentrique et
excentrique sur une période 12 séances .La rééducation
basé sur le mode de contraction concentrique n’a pas
permis de compenser les déficits de force des fibulaires
du coté lésé par rapport au coté sain Par contre le groupe
ayant travaillé le renforcement excentrique des éverseurs
a récupéré la force des fibulaires du coté lésé qui sont
même devenu plus forts que du coté sain,à la fois en
concentrique et en excentrique.Cette étude analyse la
force des fibulaires en comparant la cheville saine par
rapport à la cheville lésé alors que notre étude s’intéresse
uniquement aux chevilles dominantes qui n’ont pas eut
de blessure depuis au moins 18 mois.Leurs deux groupes
de patients ont fait chacun un entraînement
spécifique :l’un en concentrique l’autre en excentrique
alors que notre étude n’a pas pu attribué un groupe pour
chaque régime de contraction utilisé, en raison d’un
Moyenne
chaque ratio
1,025
1,0025
0,835
0,82
faible échantillon mère mais aussi car nous avons effectué
des comparaisons avec d’autres groupes(G1et G3).De
plus ,pour les différents groupes,il couplait les exercices
de renforcement manuel excentrique ou concentrique à
un travail proprioceptif sur plateau de Freeman or on
sait d’après Riva et coll qu’« une stimulation proprioceptive
approprié optimise la coordination intramusculaire et la
synchronisation des unité motrices .Cela déterminera une
augmentation de la trophicité musculaire et conséquemment de
la force des muscles stabilisateurs du membre inférieur ».Dès
lors ,cela nous amène à nous poser la question :les
améliorations de force excentrique et concentrique sont
elles du au renforcement manuel ou aux exercices
proprioceptifs.Nous retiendrons de l’étude de Graziani
qu’il est possible d’obtenir un gain de force des éverseurs
contre résistance manuel en particulier avec un
entraînement excentrique.
A l’inverse, dans notre groupe G2, nous n’avons
observé, aucune amélioration de la force des
éverseurs .Nous avons même parfois objectivé des
régressions. Ces régressions pourraient s’expliquer
par:un manque de motivation des sujets lors du test ou
de la rééducation, l’hygiène de vie du patient (fatigue,
alcool), la collaboration des sujets lors du test, des
tensions musculaires (car elles diminue l’intensité de la
contraction).
Dans notre étude nous avons réalisé pour G2,le
renforcement concentrique et isométrique avant
l’excentrique .Selon Gain(55) « le renforcement isométrique
à sollicitation excentrique ou il s’agit de maintenir une
position(éversion maximale dans notre cas) et de résister à
l’allongement des éverseurs peut être considéré comme une forme
préliminaire
d’exercice
excentrique »Concernant
le
renforcement isométrique nous n’avons pas varier les
angulations de travail ce qui parait préjudiciable car « le
devellepement de la force dans ce mode de contraction se fait
essentiellement dans la position angulaire de travail. (55)Il
semble également que le « renforcement concentrique
développe moins de force et bénéficie d’un temps de
récupération plus court or dans notre étude le temps de
récupération fut le même pour les différents régimes de
contractions .D’après la physiologie musculaire et les
résultats de Graziani le renforcement excentrique
analytique semble le mode de contraction le plus adapté
afin de développé la force maximal.
Au départ j’ai constaté que les patients effectuant
des séances avec l’orthèse ont présenté des difficultés à
intégrer le mouvement adéquat sans produire de
compensation. Les compensations rencontrées le plus
souvent sont le décollement du sol de la semelle ou le
manque de contrôle de l’éversion excentrique.Ainsi
certains patients ont du effectuer les premières séances
12
avec la pelote placée sous la tête des métatarsiens afin de
limiter au maximum ces compensations.D’après le
créateur de l’orthèse(Toschi.P) ,il semblerait que les
personnes qui n’arrivent pas à effectuer correctement les
mouvements aient une faiblesse de la force des
éverseurs.Cependant les premières séances suffisent à
gommer les compensations. L’avantage considérable de
cette orthèse est que le renforcement s’effectuera en
charge et de manière pliométrique .J’ai constaté à l’aide
d’un questionnaire subjectif évaluant l’intensité de la
séance qu’au fur et mesure de l’entraînement avec cette
orthèse ,les sujets ont l’impression que les séances
deviennent plus simples. Ce questionnaire a permis aussi
de se rendre compte que les sujets du groupe G2 ont
trouvé les séances nettement plus intensives que ceux
des groupes 1 et 3.
Aucune étude de la force musculaire n’a été
recensé au sujet de l’orthèse Myolux Médik utilisé dans
ce mémoire.Nous constatons une amélioration
significative de 9% de la force des éverseurs .Rappelons
que l’entraînement sur cette orthèse s’effectue sous un
régime pliométrique. Ce cycle d’allongement,
raccourcissement permet de développer une force
nettement supérieur aux autres régimes de
contraction(55) que nous avons employés lors du
renforcement analytique contre résistance manuel, ceci
est peut être une des causes de la disparité des résultat
entre G1 ET G2.Nous savons qu’un muscle
préalablement étiré développera une force plus
importante par l’intervention du réflexe myotatique or
tel est le cas dans les conditions pliométriques , de plus
celle ci permet une meilleur coordination
intramusculaire grâce à la levée d’inhibition des circuits
de Renshaw.
D’après Moritani(56) il semblerait que le gain de
force obtenu lors des trois premières semaines soit du
uniquement à des facteurs nerveux.La gain de force est
influencé par un meilleur recrutement des unité
motrices,une diminution de la coactivation des muscles
agoniste/antagoniste(57) Effectivement il semble que les
facteurs
nerveux(meilleur
coordination
intermusculaire,recrutement
unité
motrice,synchronisation
des
unités
motrices
)interviendrait en premier ce qui explique qu’on observe
souvent une augmentation de la force sans augmentation
du volume musculaire(Enoka 1988,).Cometti en accord
avec les différents facteurs nerveux cité précédemment
évoqua également que pour utiliser les capacités
maximales d’un muscle , il faut le faire fonctionner en
synchronisant les fibres. Les unités motrices sont au
départ naturellement synchronisées néanmoins le circuit
de Renshaw va venir désynchroniser les unités motrices
entre elles. L'entraînement de force va permettre
d’inhiber le circuit Renshaw ainsi l'individu va retrouver
sa synchronisation initiale .Cependant Stemmler
(2002)affirme que même si ce n’est pas exclu que la
synchronisation des fibres permettent d’augmenter la
force maximal tout reste à prouver dans ce domaine.(58)
Les facteurs structuraux interviennent ensuite après
plusieurs semaines, il se traduise surtout pas une
hypertrophie (augmentation du diamètre, nombre de
myofibrille, fibres, de la vascularisation et
développement du tissu conjonctif) comme le cite
Fukunaga car la transformation escompté des fibres
lentes en fibres rapides IIx ou IIb (fibres développants
une force importante) par l’entraînement en force reste
possible mais extrêmement difficile.
L’enseignement kinésithérapique(59)nous apprend
que l’originalité de l’électromyostimulation sur le plan
physiologique réside dans une sollicitation préférentielle
des fibres rapides ce qui parait intéressant car celles-ci
sont propices aux développement de la force (34).En
effet ,le recrutement par cette méthode n’est pas obligé
de suivre le cheminement habituelle en passant d’abord
par les unité motrice lentes ,alors qu’avec l’entraînement
de G1 ou de G2, la sollicitation des fibres doit
obligatoirement respecter la loi de Henneman.
Au
sujet
du
groupe
ayant
effectué
l’électromyostimulation G3, nous n’avons observé
aucune variation de la force des inverseurs malgré une
amélioration non significative de la force des éverseurs
de moins de 1%. Selon Bosquet (64), quelques rares
études prétextent le fait que l’électrostimulation n’aurait
provoqué aucun gain significatif de la force musculaire.
(Davies et McGrath 1983, Albright Youga 1985).
Néanmoins de nombreuses études ont permis de
montrer que cette technique engendre un gain de force
(61).Bosquet(64) estime que 85 %des études sur des
sujets sains ont présenté un gain de force cependant
celui-ci nuance en affirmant que les gains de forces
provoqué par ES sont semblables a ceux obtenus par des
contractions volontaires mais en aucun cas
supérieurs.Thépault(INSEP) ,reste plus partagé au niveau
des résultats que recense le domaine de l’électrothérapie
puisqu’il indique que les résultats sont variables
cependant il confirme le fait qu’il est possible d’obtenir
un gain de force maximale.
Le fait que notre étude n’a présenté aucune
amélioration significative de la force musculaire après 8
séances peut s’expliquer par :
Selon Bosquet ou Duchateau, même si beaucoup
d’études constatent un gain de force, peu de
travaux ont été effectué sur des sujets présentant un
système neuromusculaire sain.
la durée et l’intensité des expérimentations, en
effet la plupart des études se déroulent sur 5
semaines à raison de 3 fois/semaine, soit en
moyenne 15 séances alors que nous avons effectué
seulement 8 séances avec des intervalles de temps
plus élevés entre les séances.Nous avons donc
effectuez presque moitié moins de séances que la
majorité des autres études pour des raisons de
disponibilité de la population.
l’intervalle de temps que nous avons administré aux
sujets entre les séances est supérieur aux autres
études.
l’outil d’évaluation de la force>Notre littérature
est relativement ancienne hors il y a 20ans les
mesures isocinétiques était moins répandu.
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les muscles étudiés dans notre étude sont les
éverseurs or, nous n’avons pas trouvés d’étude
concernant la stimulation des éverseurs chez des
sujets sains.
Par notre observation et analyse de notre étude ,nous
pensons que l’intensité est un facteur prépondérant dans
le fait qu’il n’y est pas eut d’augmentation de la force
avec l’ES car celle-ci joue un rôle primordiale dans le
développement de la force.En effet il existe une relation
force/Intensité,force/durée impulsion,force/fréquence,
cependant dans notre étude nous pouvions agir
uniquement sur l’intensité qui se réglait manuellement
sur l’appareils.Dans notre pratique ,l’intensité est défini
,pour chaque sujet jusqu’à ce que celui-ci ressente la
sensation
d’une
contraction
franche
,nette(34).Cependant pour Couturier(65) il faut aller
jusqu’à l’intensité maximale supportable ,en effet ,la
contraction devrait être maximale,à la limite de la
crampe(34).
Singer (63), dans une étude portant sur un
programme de renforcement du quadriceps atrophié de
12 séances a comparé l’effet de l’ES ,au renforcement
isométrique, anisométrique, isotonique.Les résultats qui
ressortent de cette étude sont négatif pour l’ES puisqu’il
fut observé que celle-ci était la méthode de renforcement
qui avait le moins renforcer les sujets.
Selon Bosquet(64), les adaptations engendré par
l’ES à l’origine des gains de force seraient les mêmes que
celles provoqué par contraction volontaire .Les auteurs
s’accordent à dire que des adaptations nerveuses
surviennent lors de l’entraînement par l’ES cependant
concernant les adaptations structurales,les résultats
portant sur l’hypertrophie divergent d’un auteur à
l’autre ,de plus, étant donné que nous n’avons pas trouvé
de gain de force pour notre groupe d’électrostimulation
,il ne nous parait pas important de débattre des
adaptations résultants de l’ES .
En ES, l’ordre de recrutement est perturbé, en
effet il semble que les grandes unités motrices soient
recrutées avant les petites.Cette technique agira sur un
seul muscle alors que la plupart des gestes sportifs
nécessitent une coordination intermusculaire entre les
muscles synergiques mais aussi entre la musculature
agonsite/antagoniste.Celle-ci pourra constituer un
complément ou une variante aux renforcements
musculaire utilisé mais en aucun cas elle pourra les
substituer .
Critique d’évaluation isocinétique :
Même si la littérature indique que l’isocinétique s’avère
fiable(1),néanmoins je pense que de nombreuses
compensations vont intervenir dans les mesures de la
force maximal car le corps fonctionne avec ses chaînes
musculaires et non en analytique.Cette réflexion a été
confirmé puisque lors des test j’ai pu observé que même
si le patient était fixé ,ils présentèrent quand même des
compensations , surtout au niveau de la hanche .Certains
patients ont même ressentit des début de crampes à ce
niveau.
Conclusion
En ce qui concerne le renforcement des éverseurs au
niveau préventif il semble qu’étant donné les résultats
de certains auteurs ,il ne soit pas indispensable chez des
sujets sains sans antécédents d’entorse latérale de la
cheville ;En effet une étude relativement récente (1)en
accord avec les résultats antérieurs de la littérature(Leslie
et autres-1990 ; Wong et autres-1984 ; Simoneau-1984 ;
Karnofel et autres-1989 ; Cawcher et autres1991)n’indique aucune différence entre les éverseurs et
les inverseurs sains ce qui confirme les affirmations de
Refshauge (10)indiquant qu’il existerait d’autres facteurs
prédisposant à l’entorse et qu’il n y est pas d’évidence
que la force soit un facteur pronostic dans les entorses de
cheville.
Néanmoins ,d’après notre étude les sujets sans histoire
d’entorse semble posséder un déficit de la force des
éverseurs puisque la force des inverseurs leurs est
significativement supérieur de 16% ce qui confirme dans
l’idée de les renforcer.De plus, les entorses se produirait
plus du coté dominant que du coté de la jambe d’appui
ce qui rejoint les constatations de Ferret (54) qui
préconise le renforcement préventif des éverseurs du
coté opposé à la jambe d’appui car il a constaté chez les
footballeur,que la cheville gauche semble plus protégée
que la droite avec des éverseurs gauches plus puissants
chez les joueurs droitiers qui ont un appui gauche
prédominant. La musculature doit être suffisamment
puissante pour stabiliser l’articulation dans les premiers
degrés de varus, contre la masse du sujet.Il est donc
nécessaire de s’assurer que le sujet possède cette capacité
et faire du renforcement musculaire si cela s’avère
nécessaire.
Même si le renforcement musculaire peut paraître
intéressant chez des sujets sains, la proprioception
gardera toute son importance afin de prévenir les
entorses chez les sujets sans histoire d’entorse .Après une
entorse , afin de prévenir les récidives et de restaurer la
perte de force musculaire consécutive aux dommages de
la cheville, le renforcement musculaire des éverseurs
sera particulièrement indiqué même si la proprioception
restera prioritaire par lui.
En prévention des récidives le strapping, limitant les
mouvements extrêmes, est très utilisé. Il agit comme un
ligament latéral artificiel malgré qu’ il pourrait
raccourcir le temps de réaction des péronés et donc
affecté la résistance active à l’inversion proposé par ces
muscles De plus l’utilisation de strap est coûteuse et elle
perd de son efficacité lors une activité physique
prolongée .La plupart des études mais pas toute suggère
que les chaussures hautes, le strap et les orthèse
réduisent l’incidence des blessures cependant on ne sait
pas si ces dispositif passif protége plus que les muscles
actifs .D’après Ashton Miller(32),pour une cheville
adulte les muscles peuvent assurer trois fois plus de
protection que les dispositifs passifs cependant ces
dispositif passif améliore la résistance à l’inversion toutes
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les fois que les muscles évérseurs sont inactif.Il peuvent
aider a protéger la cheville en doublant presque la
résistance à l’inversion.Nous noterons que ces dispositifs
passif sont portés pendant la pratique sportive. .En
prévention afin d’éviter les récidives, il faut augmenter la
stabilité fonctionnelle en créant un tapping virtuel grâce
aux muscles stabilisateurs qui sera plus efficace qu’un
tapping artificiel (orthèse, tape, chaussure haute) qui ne
font qu’augmenter l’instabilité car il débranche les
systèmes neuromusculaires de contrôle en cas de non
emploie (44) cependant ce sujet est soumis à de
nombreuses contreverses.
Hertel (2000) signale que la réhabilitation doit
comprendre ‘une part la récupération des amplitudes
articulaires et les capacités à génération de la force
associé aux articulations lésées, mais d’autres part
également à rétablir les patterns moteurs générés lors de
la réalisation du mouvement physiologique. (45)
Un traitement global devrait suivre la logique
suivante :Libérer ,Sentir,Maintenir : Si je parle de ceci
c’est pour préciser que la proprioception et le
renforcement musculaire ne peuvent s’effectuer
qu’ultérieurement après la réharmonisation des tensions
tissulaires.Après, les avis divergent sur place de la
proprioception
dans
la
rééducation,certains
expriment(37 ) le fait que le renforcement musculaire
devrait s’effectuer avant la proprioception .Cependant
d’après Riva(44 ) « contrairement aux protocoles présent
depuis plusieurs années ,on devrait proposer des exercices
proprioceptif avant ceux de force.Le monde sportif s’axe
beaucoup sur la puissance cependant la puissance n’est rien sans
contrôle ».Une stimulation proprioceptive approprié qui permet
une augmentation et après une meilleur modulation de
fréquence de décharge des fuseaux neuromusculaires optimise la
coordination intra musculaire et la synchronisation des unîtes
motrices.Cela détermine une hausse de la trophicité musculaire
et conséquemment de la force des muscles stabilisateurs du
membre inférieurs.Si les systèmes de contrôle ne sont pas
reprogrammés après un traumatisme(comme l’entorse par
exemple) il se vérifie un véritable bloc du trophisme
musculaire »Pour lui , un pied actif et stable ainsi qu’un
contrôle postural raffiné en appui monopodal sont des
qualités indispensables pour contrecarrer des situations
potentiellement déséquilibrantes(47).En accord avec
monsieur Riva je pense que la proprioception devrait
précéder le travail de renforcement des muscles
stabilisateurs d’une part parce que les intensité de travail
qui permettront une augmentation de la force maximal
ne seront réalisable qu’en fin de rééducation et d’autres
parts parce que la proprioception apparaît comme étant
un critère primordiale par rapport au renforcement
musculaire car « l’intérêt d’une rééducation réside dans le
développement de phénomène d’anticipation d’origine centrale
et intercentrale capables d’engendrer des activités musculaires
préprogrammés en réponse à des déséquilibres potentiellement
dangereux pour l’articulation tibio tarsienne » (45)en plus
sait que physiologiquement ,les fibulaires ont surtout une
activité réflexe car il se contracte par bouffée.
D’après notre étude l’orthèse permet une
amélioration de la force. Il est également possible de la
travailler avec cette orthèse au niveau proprioceptif .Elle
permet de favoriser la contraction anticipatrice des
éverseurs et elle reproduit le pattern de marche
contrairement aux rééducation sur plateau de
Freeman Elle favorise une augmentation ciblée(intégrant
le pattern de marche) de l’activation musculaire
contrairement aux plateaux de Freeman qui permettent
eux une coactivation globale et elle permet un
verrouillage anticipateur de près de 80ms de la loge
externe. ;Chanussot et Donowski ont décris un concept
associant
le
système
d’anticipation(feedforward :Thonnard)
et
de
rétroaction(feedback :Freeman).(41)Les
fibulaires
connaissent
des
temps
de
latence
physiologique(60à89ms)supérieurs au temps nécessaire à
induire une lésion ligamentaire(30 et 34ms),de plus ces
temps de latence augmente après une entorse suite à
l’élongation ligamentaire puisque une étude récente
signale un manque d’activation du Long péroniers latéral
lors de la marche après blessure(46).Il important de
comprendre que aucune rééducation ne permet de
ramener ces temps en dessous du seuil
physiologiques.(34).La contraction anticipatrice des
éverseurs sera donc le seul moyen de prévenir une
entorse externe de la cheville.
Perspectives
Il serait intéressant de réaliser une comparaison entre
diverses moyens de renforcement musculaire comme ce
fut le cas dans cette étude mais il faudrait effectuer le
même travail sur des entorses fraîches afin d’observer si
le gain de force serait plus important que sur une
population considéré comme saine dans notre étude.Les
partizans de l’isocinétisme définissent celui ci comme
l’outil de référence au niveau de l’évaluation et du
renforcement de la force musculaire il faudrait comparer
au niveau quantitatif cette méthode à un programme de
renforcement avec l’orthèse que nous avons utilisé lors
de cette étude.
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