Explorations Fonctionnelles Respiratoires

SARRAZIN Baptiste
L2 IBIOM 2008/2009
Directeur de stage : C. Letellier
Tuteur de stage : Dr. C. Straus
Mémoire de deuxième année de licence d Ingénierie pour le Biomédical
(IBIOM)
Stage effectué en juin 2009 dans le service des Explorations Fonctionnelles
Respiratoires du Pr. Zelter à la Pitié-Salpêtrière, 75013 Paris
Et ER 10 UPMC
Explorations Fonctionnelles Respiratoires
Techniques de mesure des volumes pulmonaires non-mobilisables
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Remerciements
Tout d abord, merci à monsieur Letellier qui a eu la lourde charge de mettre en place
le cursus IBIOM et qui a supporté de nombreux revers sans jamais se décourager.
Je tiens à remercier le Dr. Straus pour ses conseils avisés et pour le temps qu il m a
consacré malgré son agenda chargé.
Je remercie bien sûr tous les techniciens du service des EFR du Pr. Zelter qui m ont
pris sous leurs ailes durant les heures d exploration de patients plus ou moins coopérants. Je
ne me contenterai pas de vos initiales dans ces remerciements ! Merci à Marlène, Muriel,
Monique, Monique (bis), Marie-Claude, Patrice, Elisabeth pour leur patience et leur
stoïcisme. Merci aussi à Nathalie pour ses conseils et ses encouragements.
Merci aussi aux médecins et aux externes pour avoir répondu à mes questions et à
Nizar pour son professionnalisme en matière de vaccination.
Enfin, je remercie tous ces patients, qui resteront anonymes, mais qui ont su m ouvrir
les yeux sur de nombreuses choses de la vie
2
Sommaire
I - Introduction.
Place des EFR dans l acte médical et importance de la CRF
p. 3 à 5
II - Le service des EFR
p6à8
2.1 - Pathologies rencontrées
2.1.1 - Troubles ventilatoires obstructifs
2.1.2 - Troubles ventilatoires restrictifs
2.2 Structures et principales technologies du service
Description du service et des techniques (hors mesure de la CRF)
2.3 Flux de patients et rôle des EFR dans le diagnostic
III
Techniques de mesure des volumes pulmonaires
3.1 La spirométrie simple
3.2 Techniques de mesure de la CRF
3.2.1 La dilution de l Hélium
3.2.2 Le rinçage de l Azote
3.2.3 La pléthysmographie corporelle
3.3 Critique des méthodes de mesure de la CRF
3.4 Problèmes techniques rencontrés
3.5 Médecins, techniciens et patients face à la technique
p. 12 à 22
Conclusion
Annexe 1 : Feuille de prescription des EFR
Annexe 2 : Fiche technique Vmax® de Sensormedics
Annexe 3 : Fiche technique Spiro Air® de Medisoft
Annexe 4 : Fiche technique BodyBox® de Sensormedics
Annexe 5 : Exemple de résultats spirométrie simple/rinçage de l azote
Annexe 6 : Exemple de résultats spirométrie simple/dilution de l hélium
Annexe 7 : Exemple de résultats spirométrie simple/pléthysmographie
Annexe 8 et 9 : Exemples de résultats de Pléthysmographie
Annexe 10 : Plan de l hôpital
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I- Introduction
Dans le cadre de ma deuxième année de licence d Ingénierie pour le Biomédical, j ai
effectué un stage à la Pitié-Salpêtrière, service des Explorations Fonctionnelles Respiratoires
(EFR). Ces explorations constituent une branche de la pneumologie.
Les EFR offrent une large palette d examens et donc de techniques visant à évaluer la
manière dont fonctionne le système respiratoire. Cette évaluation oriente le diagnostic et elle
permet le suivi évolutif des pathologies respiratoires, avec ou sans traitement.
Parmi les examens le plus souvent pratiqués figure la mesure des volumes gazeux que
les poumons peuvent contenir. Les poumons peuvent ainsi être divisés en différents volumes
selon le schéma suivant (cf. Figure 1) :
Figure 1: Spirogramme présentant les différents volumes pulmonaires
Certains volumes peuvent être inspirés ou expirés ce qui signifie qu ils sont mobilisables
et relativement faciles à mesurer.
- Le volume courant ou VT (tidal volume) est le volume déplacé lors d un cycle
respiratoire normal.
- Le Volume de Réserve Inspiratoire (VRI) est le volume pouvant être inspiré en fin
d inspiration normal.
- La Capacité Inspiratoire (CI) est le volume maximal que l on peut inspirer à partir
d un volume de fin d expiration normale. CI = VRI + Vt
- Le Volume de Réserve Expiratoire (VRE) est le volume pouvant encore être expiré en
fin d expiration normale.
- La Capacité Vitale (CV) correspond au volume global mobilisable par le patient suite
à une expiration forcée. CV = Vt + VRI + VRE
- Le VEMS est le Volume Expiré Maximal à la première Seconde d une man uvre
forcée. Nous verrons par la suite que le VEMS est un paramètre important dans
l appréciation des maladies du mécanisme respiratoire.
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Le Volume Résiduel (VR), en revanche, correspond au volume gazeux qui reste toujours
dans les poumons et ne peut donc jamais être expiré. Il s agit d un volume non-mobilisable
dont la mesure est, par essence, plus difficile. Le volume résiduel ne correspond cependant
pas au volume contenu dans les poumons à la fin d une expiration normale. Ce volume, qui
s appelle la Capacité Résiduelle Fonctionnelle (CRF), comprend le volume résiduel mais
aussi le volume de réserve expiratoire qui, lui, peut être expiré lors d un effort expiratoire
supplémentaire. On peut voir sur la Figure 2, la compliance (qui unit la pression et le volume)
de la paroi thoracique et des poumons. On observe ainsi que la CRF correspond à l équilibre
des forces de rappel élastique des poumons et de la cage thoracique, en fin d expiration
courante.
Figure 2: Compliance de la paroi thoracique, du poumon et de système paroi-poumon. Bas de la figure:
représentation schématique du sens des forces élastiques exercées par le poumon et la paroi en fonction du
niveau de pression transmurale indiqué au-dessus.
Enfin, la Capacité Pulmonaire Totale est le volume gazeux présent dans les poumons à la
fin d une inspiration complète. CPT = CV + VR = CRF + VRE + CI
La CRF est un volume qui présente une grande importance clinique. Elle peut être
modifiée (augmentée ou réduite) dans de nombreuses pathologies. Les principales causes
d augmentation anormale de la CRF sont les Troubles Ventilatoires Obstructifs (TVO), au
premier rang desquelles la Broncho-Pneumopathie Chronique Obstructive (BPCO) due au
tabagisme. Les crises d asthme sont aussi susceptibles de s accompagner d une augmentation
de la CRF. Les TVO induisent une augmentation anormale de la CRF (la distension) qui est
une source majeure d essoufflement (c est-à-dire de dyspnée) et donc de handicap pour les
patients. Les EFR permettent de mesurer et de trouver l origine de ces dyspnées. Les TVO
sont donc des maladies fréquentes pour lesquelles la mesure de la CRF est déterminante.
Cependant, comme la CRF comprend le volume résiduel, non-mobilisable, sa mesure est
difficile et nécessite le recours à des techniques sophistiquées.
Dans un premier temps, nous décrirons globalement les activités de ce service d EFR puis
les pathologies traitées, la structure du service, ses équipements et son organisation.
5
Par la suite, nous étudierons précisément les méthodes qui permettent la mesure de la
CRF. Nous montrerons ainsi comment surmonter les problèmes posés par le caractère nonmobilisable du VR, grâce aux méthodes des « gaz traceurs » et de la pléthysmographie. Nous
verrons quelles sont les attentes du médecin face à ces technologies.
Enfin, il ne faut pas oublier que la technologie médicale s adresse avant tout au patient.
Ainsi, nous montrerons l importance de sa coopération et de sa compréhension face aux
machines, indispensables pour la réalisation des EFR.
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II- Le service des EFR
2.1 Pathologies rencontrées dans le service.
Nous pouvons distinguer trois grands ensembles de pathologie de la mécanique
respiratoire:
- Les Syndromes Restrictifs (ou Troubles Ventilatoires Restrictifs) sont caractérisés par
une amputation ou une pathologie de l expansion des poumons dans lesquels tous les
volumes se trouvent limités. La CPT se trouvent donc inférieure à la Limite Inférieure
à la Normale (LIN).
- Les Syndromes Obstructifs (ou Troubles Ventilatoires Obstructifs) sont caractérisés
par un obstacle à l écoulement de l air c est à dire une réduction du calibre des
bronches (chez les asthmatiques et les fumeurs notamment). Ils sont définis par une
diminution du rapport VEMS/CV (Rapport de Tiffeneau).
- Les Syndromes Mixtes qui combinent les caractéristiques des deux syndromes
précédents.
2.1.1 Pathologies obstructives :
Le groupe des BPCO (Broncho-Pneumopathie Chronique Obstructive) comprend la
bronchite chronique et l emphysème dont le risque commun est l apparition au cours de leur
évolution d une insuffisance respiratoire.
L emphysème est l élargissement permanent et anormal des espaces aériens au-delà des
bronchioles terminales, associé à une destruction des parois alvéolaires. Il s agit en fait de la
destruction des haubans maintenant les bronches terminales et les alvéoles.
Le tabagisme est à l origine de plus de 80% des BPCO et emphysème. Un grand fumeur
(plus de 25 cigarettes par jour) a 20 fois plus de risque de développer une BPCO qu un nonfumeur (d après G. Jébrak et M. Fournier, Pneumologie pour le praticien). Le tabagisme
passif pourrait aussi jouer un rôle important dans la survenue de BPCO. En effet, différents
constituants de la fumée de cigarette entraînent une inflammation des voies aériennes, en
particulier des bronchioles.
L asthme est une maladie pulmonaire qui se caractérise par une réduction du calibre
bronchique. Cette obstruction est réversible, spontanément ou sous traitement (Ventoline ).
Deux mécanismes principaux expliquent l asthme :
- Une inflammation des bronches
- Une bronchoconstriction due à une hyper-réactivité bronchique
Le sujet asthmatique est le plus souvent un sujet à terrain allergique. Il est de toute façon
fondamental pour l asthmatique de déterminer la cause de son asthme. Les facteurs
aggravants de l asthme sont le tabagisme, l effort physique, le stress
Conséquences ventilatoires des TVO:
La conséquence immédiate des TVO est une diminution des débits expiratoires forcés
(définis en spirométrie par le VEMS). L obstacle à l écoulement gazeux prédomine à
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l expiration. La diminution du rapport VEMS/CV (Rapport de Tiffeneau) définit un syndrome
ventilatoire obstructif.
Les BPCO et emphysémateux développent un profil ventilatoire particulier. Pour
limiter le collapsus dans les voies aériennes distales en expiration, ils sont contraints de
ventiler à hauts volumes pulmonaires. Cette distension contribue à l aplatissement du
diaphragme. Le rôle du diaphragme peut alors, à terme, se limiter à une simple barrière entre
les viscères abdominaux et thoraciques. Cela justifie la création d une Pression Expiratoire
Positive (PEP intrinsèque) et, lors de l inspiration, le flux aérique ne pourra débuter que
lorsque le malade aura annulé cette pression positive au prix d un effort et donc une dépense
d énergie- supplémentaire.
.
Comme dans les BPCO, c est le VEMS qui sera déterminant dans le suivi d un
asthmatique. La mesure du débit expiratoire de pointe (DEP ou peak flow) se révèle aussi
utile.
2.1.2 Pathologies restrictives :
Pathologies pulmonaires interstitielles :
Les pathologies pulmonaires interstitielles regroupent un grand nombre d affections
hétérogènes qui ont en commun la lésion cellulaire des tissus conjonctifs élastiques des
poumons. Ces pathologies interstitielles sont susceptibles de conduire à des troubles
ventilatoires restrictifs (TVR).
La sarcoïdose est une maladie inflammatoire systémique de cause inconnue, qui atteint
préférentiellement les poumons, mais peut atteindre n importe quel organe. Généralement
sans gravitée, elle guérit spontanément dans la grande majorité des cas. Cependant, chez 20%
des malades, elle provoque des complications respiratoires menaçantes, ce qui justifie un
diagnostic précoce et un suivi régulier. Il n existe pas à ce jour de traitement spécifique et les
indications pour débuter un traitement sont rares.
La fibrose pulmonaire est une maladie chronique dont les causes sont variées. Elle
provoque l inflammation et la cicatrisation des alvéoles et des tissus interstitiels. Elle peut être
contractée par inhalation de petites particules de minéraux ou par certaines substances
organiques. L asbestose/amiantose, la silicose, la sarcoïdose, la tuberculose et les infections
virales, le diabète, la polyarthrite rhumatoïde sont des maladies qui peuvent entraîner la
fibrose pulmonaire.
La principale conséquence ventilatoire des pathologies pulmonaires interstitielles est la
diminution progressive de tous les volumes en raison de la perte d élasticité des poumons. La
CPT est donc surveillée. Il est important d éviter des complications obstructives qui, ajoutées
à une restriction, réduisent considérablement les volumes expiratoires.
Maladies neuromusculaires :
Les maladies neuromusculaires sont des pathologies (génétiques ou d origine bactérienne
ou virale) atteignant les muscles respiratoires ou leurs nerfs moteurs. Les muscles sont alors
peu à peu paralysés. Une paralysie des muscles respiratoires peut alors survenir, avec pour
conséquence des troubles ventilatoires. En effet, l incapacité des patients a mobiliser leurs
diaphragmes et leurs muscles accessoires de la respiration conduit à une baisse de tous les
volumes et donc à une baisse de la CPT et de la CV. On peut aussi observer des patients dont
le volume courant est réduit en amplitude, ce qui est compensé par une hausse de la fréquence
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respiratoire. Les maladies neuromusculaires réduisent principalement les volumes
mobilisables. Elles affectent la CRF de manière variable.
Parmi les maladies neuromusculaires affectant la ventilation, le service est amené à
explorer des patients souffrant des pathologies suivantes :
La Sclérose Latérale Amyotrophique (SLA) ou maladie de Charcot est une maladie
neurologique, de cause inconnue. L espérance de vie des patients atteints de SLA est de trois
à cinq ans. Elle concerne les deux sexes et son incidence augmente avec l âge à partir de 40
ans. Au niveau cellulaire, elle est due à une dégénérescence progressive des neurones moteurs
du cortex cérébral et de la corne antérieure de la moelle épinière, associée à une destruction
du faisceau pyramidal et du faisceau géniculé. Les patients sont donc peu à peu paralysés. Les
EFR permettent ainsi le suivi de la force des muscles respiratoires, en particulier le
diaphragme.
Les myopathies génétiques (Duchenne, Steinert) conduisent à une atrophie de tous les
muscles, et notamment des muscles de la respiration. A cela s ajoutent - dans les stades les
plus évolués de la maladie - des dysmorphies de la colonne vertébrale ou de la cage
thoracique. Ces maladies neuromusculaires conduisent à d importants syndromes restrictifs,
dus à une atrophie musculaire. On observe alors une réduction de tous les volumes
pulmonaires (principalement des volumes mobilisables). La CPT est donc surveillée dans le
suivi de ces maladies.
Autres maladies :
Syndrome de Prader-Willi :
Les greffés c ur/poumon procèdent aussi à des EFR
Déficit en maltase acide
2.2 Structure et principales technologies du service :
Le service est divisé en trois parties :
Bâtiment Antonin Gosset, 1er étage : (cf. plan de l hôpital en Annexe 10)
Consultation et Explorations Fonctionnelles Respiratoires : cette composante du service
comprend les équipements suivants :
- Pléthysmographe Medisoft Bodybox 5500 (cf. Annexe 4)
- Spirographes Spiro air de Medisoft (cf. Annexe 3)
- Spirographe Vmax de Sensormedics (cf. Annexe 2)
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Ci-dessus :
La photographie de gauche montre un spirométre de type Spiro air de Medisoft. Celle de
droite présente une cabine de pléthysmographie Jeager possédant des caractéristiques
semblables au Bodybox 5500de Medisoft.
-
Tests d exercice
EMG du diaphragme
Appareil pour les pressions et le CO2
Mesure du NO expiré
Antenne des EFR de Montyon, située dans le service de Pneumologie :
- Une pléthysmographe de type Sensormedics Autobox (cf. photographie ci-dessous)
Les examens pratiqués sont :
- Mesure de courbes débit/volume, mesure du VGT, de la CRF, de la DLCO.
- Analyse des gaz du sang.
Antenne des EFR
Neuromusculaires :
de
Babinski,
service
spécialisé
dans
les
pathologies
10
Cette antenne des EFR a été créée afin d améliorer le confort des sujets atteints de maladies
neuromusculaires et ne pouvant se déplacer facilement à travers l hôpital.
- Un spirographe Jaeger permettant la mesure de courbe débit/volume et la mesure de la CRF
par dilution de l Hélium.
Les examens qui y sont pratiqués sont :
- Mesures des courbes débit-volume.
- Mesures de la CRF par la méthode du rinçage de l Azote et par dilution de l Hélium.
- Mesure de la CRF par pléthysmographie.
Les examens qui permettent la mesure des volumes pulmonaires non-mobilisables seront
détaillés par la suite.
Les techniques ci-dessous ne permettent pas la mesure de la CRF mais prennent tout de
même une part importante dans le service des EFR. Nous allons donc en faire une
description rapide.
- Test de Réversibilité.
- Test d hyperventilation.
- Test au CO2
- Analyse des gaz du sang (indispensable pour la mesure de la DLCO)
- Mesure de la DLCO.
- Mesure du volume capillaire.
- SNIF test et test des Pressions inspiratoires et expiratoires de pointes.
- Test de provocation.
- Test de marche.
- Exploration du diaphragme.
Test de réversibilité :
Devant une obstruction bronchique avec un rapport de Tiffeneau inférieur à 70%, il est
capital de savoir si celle-ci peut être réversible. On administre donc au patient une dose de
bronchodilatateur (Ventoline, Atrovent ). Après avoir attendu quelques minutes pour que le
produit agisse, on effectue un nouvel examen spirométrique (cf. page 12) pour obtenir une
courbe débit/volume. Le test de réversibilité est considéré positif si la CVF augmente de 200
mL et de 12% par rapport à sa valeur initiale.
Test d hyperventilation :
Le but de ce test est de dépister les syndromes d hyperventilation (chroniques ou
aigus) en reproduisant artificiellement une hyperventilation. Le patient respire à haute
fréquence dans un spirométre. Il décrit alors les différents troubles qu il a ressenti (troubles
visuels, picotements dans les membres ou sur les lèvres, vertiges ). Ces syndromes peuvent
aboutir à des crises d angoisse, à des malaises et à des crises de tétanie. Si le test s avère
positif, une rééducation respiratoire avec un kinésithérapeute peut s avérer nécessaire.
Test au CO2 :
Ce test consiste à vérifier que la ventilation augmente lorsque les patients inhalent un
mélange gazeux enrichi au CO2. Il évalue la commande centrale automatique de la ventilation.
Chez le sujet sain, une augmentation de la PCO2 dans le sang conduit à une hausse de la
fréquence respiratoire et du volume courant (VT).
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Analyse des gaz du sang :
Les gaz du sang donnent des paramètres plasmatiques permettant d évaluer les
échanges gazeux dans les poumons. La PaO2 (Pression partielle du sang artériel en oxygène),
la PaCO2 (Pression partielle du sang artériel en dioxyde de carbone), le pH sanguins, l HbO2
(fraction d hémoglobine liée à de l oxygène), l HbCO2 (fraction d hémoglobine liée à du
dioxyde de carbone) sont notamment mesurés.
Mesure de la DLCO : (voir Annexes 5 à 7 pour exemples de résultats)
La diffusion du CO est un examen permettant de mesurer la capacité de diffusion du
monoxyde de carbone (CO) à travers la barrière alvéolo-capillaire. Le patient respire un
mélange gazeux contenant une très faible fraction de CO (le CO étant toxique à trop haute
dose car il se fixe sur l hémoglobine à la place de l oxygène). Suite à une inspiration
maximale, le patient se bloque en apnée pendant environ 10 secondes (le temps que le
maximum de CO traverse la membrane alvéolaire). Il expulse alors le gaz et une fraction de
ce dernier est analysée. Cela permet de calculer la quantité de CO étant passée dans le sang.
Ce test permet d évaluer indirectement l épaisseur de la barrière alvéolo-capillaire dans la
BPCO. L altération du transfert du CO est un argument en faveur de l emphysème.
SNIF test et test des Pressions inspiratoires et expiratoires maximales :
Le SNIF test permet de mesurer la force de l inspiration forcée grâce à un embout
nasal. Ce test est pratiqué successivement dans les deux narines.
Le test des Pressions inspiratoires et expiratoires maximales permet de mesurer la force des
muscles inspiratoires et expiratoires du patient. Le patient respire normalement jusqu à ce
l occlusion du spirométre. Il doit alors pousser (mesure des pressions expiratoires) ou tirer
(mesure des pressions inspiratoires) contre l obstacle formé par l occlusion. Ce type de test
fait partie des protocoles de suivi des maladies neuromusculaires et permet ainsi de l atteinte
des muscles respiratoires.
Test de provocation :
Ils sont réservés au cas où le diagnostic d asthme est incertain. Les tests de provocation
font appel à la métacholine administré en aérosols. On établit une courbe dose-réponse en
suivant l évolution du VEMS. On détermine la PD20VEMS (c est à dire la dose de
métacholine abaissant le VEMS de 20% par rapport au VEMS initial). Schématiquement, un
sujet normal ne répond pas à une dose inférieure à 3100 microgrammes de métacholine. Un
résultat entre 100 et 2000 est le signe d une hyperréactivité franche. Un résultat entre 2000 et
3100 est le signe d une hyperréactivité modérée. Il est possible d aller jusqu à 4200
microgrammes si le VEMS présente une chute comprise entre 15 et 20% de sa valeur initiale
à 3100 microgrammes de métacholine.
Test de marche :
Le test de marche est prescrit lorsque les patients souffrent d essoufflement à la
locomotion. Il consiste à faire marcher le patient à un rythme soutenu pendant 6 minutes avec
surveillance de la fréquence cardiaque et de la SpO2 (saturation en oxygène du sang artériel
mesurée par capteur infrarouge au niveau du doigt). On relève la distance parcourue par le
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patient dans le temps imparti ainsi qu une note sur dix représentant son niveau
d essoufflement (échelle de Borg dyspnée). La fréquence cardiaque et la SpO2 sont mesurés à
l aide d un oxymètre de pouls (au doigt ou au lobe de l oreille).
Exploration du diaphragme :
Cette exploration permet d apprécier le fonctionnement du diaphragme et l intégrité des
nerfs phréniques. Deux électrodes sont placées sur les derniers espaces intercostaux du
patient. Deux ballonnets sont introduits par le nez, l un allant dans l sophage, l autre dans
l estomac. Des chocs magnétiques sont exercés à l origine des nerfs phréniques, au niveau du
cou. La réponse diaphragmatique est mesurée par un EMG (mesure des latences et des
amplitudes de réponse des coupoles diaphragmatiques) et les ballonnets mesurent les
pressions résultantes de la contraction du diaphragme..
2.3 - Flux de patients et rôle des EFR dans le diagnostic
Flux de patients :
Les patients sont accueillis en salle d attente puis examinés par le médecin. Suite à
l examen clinique, les patients sont amenés en salle d exploration où ils effectuent -avec un
technicien biomédical- les examens respiratoires prescrits par leur médecin. Les résultats de
l examen sont ensuite amenés en salle de validation où un médecin fait ses observations et tire
ses conclusions.
Le plan de l hôpital montre bien que le service des EFR souffre d une mauvaise répartition
des différents locaux. Les patients sont souvent désorientés et ne savent pas à qui s adresser.
(cf. plan du service en annexe)
Rôle de la technologie dans le diagnostic / traitements :
Les EFR permettent d affiner un diagnostic ou de suivre l évolution d une pathologie
connue (ex : asthme). Certains patients pratiquent des EFR deux fois par an, notamment dans
le cadre du suivi d une SLA. L évolution des résultats permet au pneumologue de connaître le
stade de la maladie et de gérer les doses de traitements nécessaires. Dans le cadre d un asthme
par exemple, un traitement de fond peut être prescrit par le médecin aux vues des résultats des
EFR.
Nous allons à présent nous intéresser aux technologies permettant la mesure des volumes
pulmonaires et notamment de la CRF. Dans le même temps, nous analyserons des courbes et
des résultats spécifiques de certaines pathologies.
Note :
Origine des gaz médicaux utilisés dans le service :
- O2 par prise murale ou en bouteille sous forme gazeuse.
- He et mélange pour DLCO en bouteille.
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III- Techniques de mesure des volumes pulmonaires
mobilisables et non-mobilisables
3.1 - La spirométrie simple :
La spirométrie consiste en un circuit d air relié à des analyseurs du souffle qui sont
différents selon les constructeurs. Le patient respire à travers un embout buccal et ses voies
nasales sont toujours bloquées par un pince-nez.
Les premiers spiromètres étaient les spiromètres à cloche. Ils consistent en un circuit
fermé comportant une cloche équilibrée par un contrepoids capable de se déplacer
verticalement. La cloche plonge dans une cuve remplie d eau de telle sorte qu elle forme un
réservoir d air de volume variable. Les variations de volume étaient autrefois enregistrées par
une plume sur un papier qui tourne sur un cylindre (cf. schéma ci-dessous). Actuellement, le
tracé s affiche directement sur un écran d ordinateur.
De manière plus récente, les spiromètres ont été construits avec des
pneumotachographes. Il s agit de dispositifs qui permettent la mesure des débits gazeux
instantanés. Les volumes sont obtenus par intégration du signal débit en fonction du temps. Ils
sont employés pour la mesure de la CV et de la courbe débit/volume. Les
pneumotachographes fonctionnent selon le principe de Venturi. L effet Venturi est le nom
donné à un phénomène de la dynamique des fluides où les particules gazeuses ou liquides se
retrouvent accélérées à cause d un rétrécissement de leur zone de circulation. Dans le même
temps, la pression diminue.
Les pneumotachographes peuvent être de différents types :
- les pneumotachographes de type Lilly qui mesurent les débits aériens par la mesure de
pressions différentielles de part et d autre d une grille de résistances placée dans le
circuit ventilatoire.
- Les pneumotachographes de type Fleisch possèdent une série de capillaires parallèles.
Ils mesurent la chute de pression durant l expiration. Cette chute est proportionnelle au
débit produit par le patient soufflant dans l appareil.
- Les pneumotachographes à fils chauds mesurent la résistance électrique d un fil en
fonction de la température. Ils ne donnent pas d information sur le sens du flux.
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Les grands désavantages de ces systèmes sont leur sensibilité à la température, à la
pression atmosphérique et à la condensation. Pour pouvoir comparer les différents tests,
l idéal serait de toujours les utiliser dans les mêmes conditions.
Il existe aussi des pneumotachographes à turbine ou à ultrasons mais je n ai pas pu en
observer.
Les pneumotachographes permettent d unir les débits instantanés aux volumes auxquels
ils sont réalisés. La boucle débit/volume obtenue est cliniquement très intéressante lorsqu elle
est tracée au cours d une expiration forcée.
La spiromètrie simple permet de faire la mesure des volumes mobilisables et de tracer des
courbes débit/volumes. (cf. Annexe 5 à 7 présentant des exemples de résultats de spirométrie
simple). On obtient donc :
- le Vt
- la CVL
- la CVF
- le VRE
- le VRI
- le VEMS
- le DEP (débit expiratoire de pointe ou peak flow)
- le VIMS (Volume inspiré maximal à la première seconde d une man uvre forcée)
L âge, le sexe, l ethnie, la taille et le poids du patient permettent de déterminer les Limites
Inférieures à la Normale (LIN) et les Limites Supérieures à la Normale (LSN).
Le patient pratique deux manoeuvres en spirométrie simple :
- Après quelques cycles respiratoires au repos, le patient expire à fond, puis inspire à
fond. Cet exercice permet de déterminer les volumes.
- Dans un second temps, il est demandé au patient d inspirer à fond, puis d expirer le
plus fort et le plus longtemps possible. Cet exercice permet de tracer la courbe
débit/volume et de déterminer le VEMS.
Dans la plupart des cas, la CVF et la CVL seront différentes. Le compte rendu et les rapports
étant en fonction de la CV prendront compte de la meilleure de ces deux valeurs.
Conséquence spirométrique des pathologies / Analyse des courbes débit/volume :
La courbe débit/volume permet d apprécier la qualité des débits respiratoires et
notamment le VEMS. Le VEMS est un volume (et non un débit) et il permet d évaluer
l obstacle à l écoulement. La figure ci-dessous présente l allure d une courbe débit/volume
d un sujet sain. On peut aisément y lire les différents volumes pulmonaires (cf. Figure 3). La
courbe du volume en fonction du temps (cf. Figure 4), nous permet d apprécier le VEMS lors
de l expiration forcée.
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Figure 3: courbe débit/volume normale
Figure 4: Courbe du volume en fonction du temps lors de l'exercice de spirométrie simple (calcul du
VEMS)
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Figure 5: Comparaison des courbes débit /volume de sujets sains, obstructifs et restrictifs
Figure 5 (ci-dessus) :
Ces différentes courbes présentent des cas pathologiques comparés à la courbe
débit/volume du sujet sain.
Chez les patients obstructifs, on observe une diminution du VEMS, conséquence d un
rétrécissement du calibre bronchique. La pente de la courbe présente alors un creux
caractéristique d une difficulté à l expiration (courbe C par exemple) et se rapproche de la
courbe du volume courant.
Chez les patients restrictifs, on observe une diminution de tous les volumes et débits et
la courbe débit/volume garde une allure normale (courbe B).
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Tableau 1: Evolution des volumes pulmonaires en fonction du trouble ventilatoire et de sa sévérité.
Le Tableau 1 nous présente l évolution des volumes pulmonaires en fonction des troubles
ventilatoires. On retrouve la diminution du VEMS chez les patients obstructifs et restrictifs.
La diminution du rapport de Tiffeneau (VEMS/CV) est caractéristique de l obstruction.
La CRF augmente chez les patients obstructifs (du fait de la PEP décrite plus haut). La CRF
peut diminuer (sarcoïdose, fibrose) ou rester la même (maladies neuromusculaires) dans les
pathologies restrictives.
Cependant, la courbe débit/volume et la mesure de la CVL ne donnent pas
d information sur le VR et la CRF, qui ne sont pas mesurables en spiromètrie simple. La CRF
a une grande importance clinique car elle permet de savoir si le patient souffre d une
distension qui l amène à respirer à haut volume pulmonaire (dans le cadre des TVO),
l obligeant à lutter contre une PEP.
Par la suite, nous étudierons donc les techniques qui permettent de mesurer la CRF en
surmontant le fait qu elle représente un volume dont une partie (le VR) est non-mobilisable.
18
3.2 Techniques de mesure de la CRF :
Il existe deux techniques permettant de mesurer les volumes non-mobilisables en spirométrie
simple :
- Le rinçage de l Azote
- La dilution de l Helium
3.2.1 - La Dilution de l Hélium
Dans cette technique, il faut savoir que l Hélium est un gaz qui ne franchit pas la barrière
alvéolaire. Nous allons donc nous en servir comme « gaz traceur ». (cf. Annexe 6 pour
exemples de résultats)
Principe :
Le patient est relié à un spirométre en circuit fermé de volume V contenant une fraction
connue d hélium Fhe. Il va alors respirer, à partir de la CRF, un gaz dont la composition est
connue. A l équilibre, la fraction d hélium se répartit dans l ensemble du volume composé du
spirométre et des poumons du sujet. La fraction d hélium initiale aura donc diminuée jusqu à
sa valeur d équilibre Fheéq. L hélium étant un gaz qui ne franchit pas la barrière alvéolaire
(dans un temps inférieur à 8 minutes). La CRF peut alors être calculée à partir de la loi de
conservation des masses.
V . Fhe = ( V + CRF ) . Fhe/éq
CRF = V . ( Fhe Fhe/éq ) / Fhe/éq
Le schéma ci-dessus présente l équilibration de l hélium dans les poumons du patient. C1
est la concentration d hélium initiale, V1 son volume initial. C2 est la concentration finale
d hélium après équilibre. Une fois C2 mesurée par les analyseurs, V2 (la CRF du sujet) peut
être calculée à partir de la loi de conservation des masses.
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Appareil de mesure :
La technique de dilution de l hélium utilise un spirométre volumétrique qui mesure les
volumes par le déplacement réel d un piston dans une chambre cylindrique de 13 litres. Un
joint étanche et de faible résistance permet la mobilité et l étanchéité du système.
Le patient respire, en circuit fermé, un mélange gazeux constitué de 12% d hélium et de
21% de dioxygène. Le dioxyde de carbone rejetté par le patient est piegé dans de la chaux
sodée. Cela évite ainsi de le réinspirer et de provoquer une hyperventilation due à une
hypercapnie. Une chambre de dessèchement permet d éliminer les vapeurs d eau. Lorsque le
circuit comporte moins de 20% d O2, de l oxygène est réintroduit dans le circuit. La
composition des gaz alvéolaire est donc maintenue constante. A chaque inspiration, l hélium
se dilue dans les voies aériennes, et notamment dans la CRF.
L analyseur d hélium mesure la conductivité thermique de l échantillon de gaz et le
compare à celle d un gaz de référence qui est l air.
L analyseur d O2 est une cellule à pression partielle fonctionnant suivant le principe
d électrochimie qui consiste en un transfert de charges s accompagnant de modification d état
d oxydation des matériaux et donc de leur nature physico-chimique.
Examen :
Le patient respire normalement et de façon régulière. Après quelques cycles, le sujet est
connecté au système fermé décrit ci-dessus. On observe à l écran la concentration d hélium
qui diminue lors de sa dilution dans les poumons du patient. Généralement, l équilibre est
atteint en trois minutes. Ce temps de dilution peut durer plus longtemps notamment pour des
patients très obstructifs mais ne doit pas excéder les huit minutes (au-delà, l hélium peut
potentiellement franchir la barrière alvéolo-capillaire). A l équilibre, la valeur de la fraction
d hélium permet de calculer la CRF.
Un seul résultat satisfaisant est suffisant pour valider l examen de mesure de la CRFhe .
Calibration :
Nous prendront pour exemple le Spiro air de Medisoft. La pression barométrique, la
température ambiante et le taux d humidité de l air sont des paramètres capitaux pour la
détermination du facteur BTPS (Body Temerature Pressure Saturated = condition de
température, de pression et de saturation en vapeur d eau régnant dans l organisme) utilisé
pour la correction des volumes mesurés.
Le capteur de débit du pneumotachographe est étalonné avec une seringue de trois litres
en deux phases. Après avoir mesuré de « zéro » du capteur, le facteur de calibration est établi
par des pompages réguliers. La linéarité du capteur est ensuite établi par des vitesses de
pompages différents afin de faire varier les débit de 0.1 L.s-1 à 12 L.s-1.
Pour la partie volumétrique du spirométre, les analyseurs sont calibrés automatiquement.
Le « zéro » est mesuré à partir de l air ambiant et les gains à partir des gaz. Le ballon de CRF
est également inspecté. Celui-ci est vidangé, rempli, puis analysé. Une fois la stabilité atteinte,
la seringue est vidée dans le système. Le contenu du ballon est alors vérifié : les pourcentages
d He et d O2 doivent être stables. Une fois l étalonnage terminé, on peut alors procéder à la
mesure.
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3.2.2 - Rinçage de l Azote :
(cf. Annexe 5 pour exemples de résultats)
Principe :
Bien que le principe du rinçage soit fondamentalement différent de celui de la dilution à
l hélium, le N2 peut ici être qualifié de « gaz traceur » étant donné que c est sa quantification
qui permet la mesure de la CRF (voir ci-dessous).
Le patient est relié à un circuit ouvert où le gaz inspiré n est plus l air ambiant mais de
l oxygène pur. Au cours du rinçage, qui fait passer la concentration d azote F(N2) de 79% à
moins de 1.5%, le gaz expiré est analysé et le volume d azote expiré est donné par l équation
suivante :
F(N2) + F(O2) + F(CO2) = 100%
CRF x 0.79 = F(N2)
En d autres termes, le volume d azote rincé est égal à 79% de la CRF,
D où:
CRF = [ 100% - ( F(O2) + F(CO2) ) ] / 0.79
Appareil de mesure :
Nous prendrons pour exemple le Vmax de Sensormedics. Il est équipé d un capteur à fil
chaud qui mesure les débits aériens. Le débit ventilatoire est évalué grâce à un refroidissement
des fils chauds du pneumotachographe par le flux aérien. Une grille permet de déterminer le
sens de l écoulement. Les volumes étant obtenus par intégration du signal débit en fonction du
temps, il réalise ainsi l examen de spirométrie simple.
Deux analyseurs permettent la mesure de la CRF par la méthode du rinçage de l azote :
- L analyseur d O2 utilise les propriétés paramagnétiques de l O2. Ce gaz a la capacité,
sous l effet d un champs magnétique, d acquérir une aimantation ayant le même sens
que le champ qui lui a donné naissance et proportionnelle à son intensité. Dans la
cellule d analyse, un haltère en matériau dimagnétique est en équilibre dans un champ
magnétique intense non uniforme. Quand l O2 traverse la cellule, cela déséquilibre
l haltère. Le courant nécessaire pour remettre l haltère dans sa position initiale est
linéairement proportionnel à la concentration d O2 dans le gaz.
-
L analyseur de CO2 est basé sur le principe de la spectrométrie d absorption non
dispersive dans l infrarouge, la technologie NDIR (Non Dispersive InfraRed) et peut
ainsi mesurer tous les gaz contenant des groupes chimiques tels que le CO2 , le CO et
le CH3 qui absorbent les fréquences infrarouges correspondant à leur structure
moléculaire. Le spectre infrarouge du gaz à analyser est comparé à celui du gaz de
référence contenu dans la cellule d analyse.
L étalonnage s effectue dans les mêmes conditions que pour les capteurs du Spiro air .
Les analyseurs de CO2 et O2 sont calibrés respectivement avec des gaz étalons de 4% et 16%.
Examen :
Le patient respire de façon stable et régulière pour obtenir une ligne de base ventilatoire
(c est dire une ligne tangente à la courbe en fin d expiration normal. Cette ligne est le niveau
de la CRF). Le sujet est alors connecté au circuit d oxygène pur. L azote contenu initialement
dans les poumons est donc peu à peu remplacé par l oxygène. Le rinçage est considéré
comme terminé quand la concentration en azote est inférieure à 1.5% pendant trois cycles
respiratoires. Une modification soudaine de l azote expiratoire indique la présence d une fuite
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dans le circuit, auquel cas le test doit être arrêté et réitéré après 15 minutes de respiration à
l air ambiant (afin de retrouver les concentrations initiales en azote et oxygène, c est à dire
celles de l air ambiant, 21% O2, 79% N2)
Une seule mesure techniquement satisfaisante est nécessaire pour valider l examen.
3.2.3 - Pléthysmographie Corporelle :
(cf. Annexes 7 à 9 pour exemples de résultats)
Principe :
La pléthysmographie corporelle permet la mesure du Volume des Gaz Thoracique
(VGT) et ainsi de la CRF. Le pléthysmographe corporel (PC) consiste en une cabine couplée
à un circuit spiromètrique. Il est possible de réaliser les examens décrits précédemment en
laissant la cabine ouverte. Dans ce cas, il s agit de spiromètrie et non de PC. La mesure du
VGT et de la CRFPleth (CRF déterminée par la méthode pléthysmographique) doit se faire en
fermant hermétiquement la cabine. Nous en verrons les raisons par la suite.
Le principe de mesure du VGT est basé sur la loi de Boyle & Mariotte de compression
des gaz : le produit pression (P), volume (V) d un gaz est constant. Si on soumet le gaz à une
pression P, son volume se modifiera de V. Dès lors, on peut écrire l équation suivante :
P . V = (P + P) ( V + V)
D où :
V = V/ P . ( P + P )
Si les P sont négligeable, on obtient :
V= - ( V/ P) . P
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Dans cette équation, V peut être remplacé par le VGT, le volume inconnu ; P est la
pression barométrique (moins la pression de vapeur d eau) et il reste à mesurer le rapport
V/ P.
Le sujet assis dans le PC respire tout d abord normalement dans un circuit respiratoire
qui comprend une valve permettant de l occlure, les mains posées sur les joues (nous en
expliqueront la raison par la suite). Le technicien déclenche alors une occlusion de la valve et
le patient ne reçoit plus d air pendant quelques secondes. Le sujet va alors procéder à une
man uvre de halètement, c est à dire d efforts inspiratoires et expiratoires en comprimant et
dilatant successivement le volume gazeux thoracique. Idéalement, le patient doit haleter à une
fréquence comprise entre 0.5 et 1 Hz. Les variations du volume thoracique ( V) sont
mesurées par les variations du volume pléthysmographique VBox (ou par variations de
pression de sens opposés dans la cabine étanche).
On peut considérer que, lors du halètement, la pression mesurée à la bouche Pb reflète
fidèlement les variations de la pression alvéolaire Palv . Ceci est vrai dans la mesure où le
système est fermé. Les variations de Pb et Vbox sont alors mesurées par capteurs de pression et
enregistrées. Les variations de Palv sont enregistrées à la bouche, mais les variation de volume
le sont dans la cabine.
Après ouverture de la valve d occlusion, on demande au patient d effectuer une
inspiration et une expiration maximale, ce qui permet de mesurer la capacité pulmonaire
totale (CPT, qui est la somme du VGT et du volume inspiré), la CV et le VRE. Le VR sera
donné par : VR = CRF VRE
Calibration du pléthysmographe :
L étalonnage du PC s effectue tous les matins avant l arrivée des patients. La pression
barométrique, la température et le taux d humidité sont relevés et introduits dans l ordinateur.
Cabine fermée, le PC calcule lui même ses normes et son gain suivant les conditions du jour.
Le spirométre couplé au pléthysmographe est étalonné comme un spirométre simple.
3.3 - Critiques des méthodes de mesure de la CRF
Les avantages de la mesure pléthysmographique sont nombreux. Tout d abord, une
dizaine de mesures de VGT et CPT peuvent être réalisées en quelques minutes. Par
comparaison, la méthode de dilution à l hélium est beaucoup plus longue (surtout chez les
patients très obstructifs) pour une seule détermination.
Chez les sujets sains (non obstructifs), les méthodes de dilution à l hélium et de
rinçage de l azote ont montré des valeurs comparables de la CRF par pléthysmographie. Par
contre, chez les sujets obstructifs, la méthode de dilution fournit des résultats plus bas pour la
CRF et donc pour la CPT. En effet, la pléthysmographie mesure tout le volume pulmonaire
(par mesure du VGT), y compris les volumes qui ne sont pas ou ne sont plus ou sont mal
ventilés (une bulle d emphysème par exemple), mais qui sont néanmoins compressibles et
décompressibles. La méthode de dilution à l hélium ne mesure que le volume où l He est
dilué mais ne prend pas en compte les zones mal ventilées où l He ne pénètre pas. La
différence entre le VGT (pléthysmographique) et la CRF (obtenue par dilution He ou rinçage
de l azote) est appelée « gaz captif » (« trapped « gaz volume) et peut être utilisé comme
indice d obstruction des voies aériennes. Ainsi, chez les patients présentant une BPCO sévère,
il n est pas rare d observer une différence de plus d 1 L entre la CRFHe et la CRFPleth . Cette
caractéristique de la PC en fait la méthode de référence pour la mesure de la CRF.
23
Cependant, la méthode pléthysmographique induit certaines difficultés de mesure.
Tout d abord, il peut exister une surestimation du VGT si la compliance des voies
extrathoraciques est élevée. En effet, la dilatation de la trachée lors du halètement augmente
les variations de volume et donc le VGT. Le fait de soutenir les joues est aussi important, le
gonflement des joues induisant une augmentation biaisée du VGT, mais cela ne suffit pas à
éliminer l erreur, puisqu il n empêche pas le reste des voies aériennes extra-thoraciques de
changer de volumes.
Le même phénomène peut éventuellement se produire si le patient est extrêmement
obstructif car cela produit une perte de charge entre les alvéoles et la bouche. Le postulat
d égalité entre Palv et Pb s avère alors erroné.
Une autre erreur potentielle de la PC est due à la présence de gaz abdominal. En effet,
les manoeuvres de halètement contre une valve fermée produisent non seulement une
compression et une décompression du gaz thoracique, mais également des variations de
volumes du gaz abdominal. Cependant, ce biais peut être considéré comme négligeable si le
volume de gaz abdominal est relativement faible et si le halètement est pratiqué sans
participation prédominante d un seul groupe musculaire. Le problème peut survenir en cas de
respiration paradoxale (réduction du volume de l abdomen à l inspiration, due à une paralysie
diaphragmatique).
Bien qu il existe des cabines de pléthysmographie adaptées, la plupart des appareils ne
permettent pas de faire des mesures patient couché ou encore de faire entrer un fauteuil
roulant.
Les patients sujets à la claustrophobie peuvent aussi refuser l examen car il est
indispensable de fermer la cabine.
Enfin, il est flagrant de constater que la coopération et la bonne compréhension du
patient sont indispensables. La man uvre de halètement est un exercice difficile nécessitant
un contrôle de la fréquence et de l amplitude respiratoire, dans une situation stressante pour le
sujet, à savoir une apnée (puisque l occlusion de la valve ne laisse plus passer l air au moment
de la mesure du VGT). Ainsi, de nombreux patients ne sont pas en mesure de valider une
mesure reproductible et valable du VGT et le médecin doit se contenter des mesures moins
précises données par les techniques de dilution ou de rinçage.
La méthode de rinçage de l azote est relativement facile d utilisation. Cependant, le
fait de respirer uniquement de l oxygène délivré par un détendeur induit une difficulté. Le
patient doit avoir une respiration plus profonde et plus ample. Certains patients sont surpris
par ce phénomène et la dilution de l hélium est alors plus indiquée.
Bien que la référence pour la mesure de la CRF reste la pléthysmographie corporelle,
les services d EFR utilisent bien plus souvent la dilution de l Hélium. La technique est moins
lourde et moins éprouvante pour les patients. Il ne faut cependant pas oublier la marge
d erreur due au piégeage décrite précédemment.
3.4 - Problèmes techniques rencontrés :
-
Embout buccal trop grand pour certains patients (ex : déformations buccales, enfants,
personnes âgées, patients atteints de nanisme )
Coût important des consommables, embout buccal avec filtre anti-bactérien à usage
unique, pince-nez (fournits par Pall Medical)
24
-
3.5
Rigidité trop importante des bras articulés de spirométre ce qui pose un problème lors
des examens patient couché
Ergonomie limitée des spirométres et des fauteuils pour les personnes à mobilité
réduite
L ordinateur n est pas encore capable de déterminer les mesures les plus pertinentes.
Le technicien se doit donc d être très vigilant.
- Médecins, techniciens et patients face aux machines :
Les attentes du médecin prescripteur d EFR peuvent être multiples. Il peut chercher à
affiner un diagnostic ou à suivre l évolution d une pathologie. Cependant, il est important de
noter que le médecin prescripteur ne connaît pas toujours la technologie qui permet
d effectuer les mesures. Ses connaissances sont avant tout médicales. Il n est donc pas rare
d observer des prescriptions d EFR qui s avèrent techniquement difficile à réaliser voire
totalement impossibles (demande de pléthysmographie patient couché, prescription d EFR
pour des patients extrêmement diminués qui ne sont pas en mesure de comprendre les
directives du technicien etc ).
Le technicien de laboratoire a un rôle essentiel à jouer dans la bonne mise en uvre
des mesures. Son rôle est d expliquer la procédure d examen au patient et d obtenir sa
coopération. La coopération du patient est indispensable. Le technicien doit donc adapter son
langage aux patients en utilisant des mots simples et des images (soufflez, aspirez, image des
bougies ou de la paille etc ). Le but du technicien est d obtenir le maximum de résultats
reproductibles afin d attester la fiabilité de l examen. Cela peut s avérer difficile si le patient
ne parle pas le français ou si il souffre d un trouble du comportement, d un retard mental, de
sénilité
Le patient a bien souvent un regard critique vis à vis des machines. Il est important
qu il comprenne les raisons qui l amènent aux EFR. Le dialogue avec le personnel médical
permet de le rassurer et d obtenir sa coopération. Certains patients sont habitués à ces
examens qu ils pratiquent tous les six mois. Dans la majorités des cas, les EFR se déroulent
correctement et les résultats sont fiables et exploitables par le médecin.
Cependant, certains patients sont surpris par les machines, notamment à l occlusion de
la pléthysmographie. L angoisse de leur maladie et celle de l examen les amènent souvent à
paniquer. La peur de l étouffement et l impression de ne plus pouvoir respirer sont fréquentes.
Là encore, le dialogue avec le personnel médical est indispensable pour rassurer le patient et
l encourager à continuer. On peut constater que les patients défaitistes ne pratiquent pas
correctement l examen. De la pédagogie et du didactisme sont nécessaires aux techniciens
pour palier aux angoisses des patients.
25
Conclusion :
La mesure de la CRF est donc un acte essentiel dans le diagnostic et le suivi des
troubles ventilatoires. Les limites de ces techniques sont avant tout humaines dans la mesure
où la coopération du patient est indispensable. Nous avons aussi mis en évidence des limites
physiques, notamment la difficulté de mesure des gaz piégés.
Ce stage a pris une importance capitale dans ma formation d ingénieur biomédical.
Tout d abord, il m a permis d acquérir des connaissances sur une technique précise donnant
des informations cliniques indispensables. J ai pu en apprécier à la fois l efficacité et les
limites.
Au-delà de l aspect purement technique, j ai pu me familiariser avec la vie dans un
service hospitalier. J ai pris conscience de l importance des relations humaines, au sein du
personnel médical et avec les patients. Le bon fonctionnement du service hospitalier en
dépend.
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Bibliographie
Pneumologie pour le praticien, de JM. Aïache et G. Huchon, Masson [Chapitre
Sémiologie fonctionnelle par C.Straus et M. Zelter.]
Méthode de mesure de la CRF, Mémoire de fin d étude de Marie-Joseph Kathleen,
2006/2009, IFTAB (Institut de formation des techniciens d analyses biomédicales)
American Thoracic Society, Standards for the diagnosis and care of patients with
chronic obstruction pulmonary disease. Am J Respir Crit Med 1995. (152;S77-S120)
« Pléthysmographie corporelle » par D.C. Stanescu et D.O. Rodenstein, Revue des
Maladies Respiratoires, 1986, 3, 333-340, Masson, Paris
« Physiologie Respiratoire, Notions Essentielles » de John B. West, Arnette
« Occupation and chronic obstructive pulmonary disease (COPD) », Thorax, Hendrick
DJ. 1996; 51 : 947-955
Revue des maladies respiratoires, Standardisation des Exploration Fonctionnelles
Respiratoires , traduit par C. Straus et T. Similowski à partir d article publiés en 2005
dans l European Respiratory Journal
Seconde édition française des Recommandations pour les Explorations Fonctionnelles
Respiratoires, coordonnée par C. Straus et T. Similowski, Numéro Spécial de la Revue
de Maladies Respiratoires, traduit à partir de l European Respiratory Journal, 2001
www. Viasyshealthcare.com
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