DPN

GENETIQUE MEDICALE- Le diagnostic prénatal
27/11/2013
GUIMERA Jordan L2
Génétique Médicale
N. PHILIP
Relecteur n°3
10 pages
Le diagnostic prénatal (DPN)
Plan
A. Introduction
B. Les prélèvements fœtaux
I. L'amniocentèse
II. La choriocentèse
C. Le diagnostic prénatal en population générale
I. Dépistage des anomalies chromosomiques en population générale
II. Dépistage échographique des malformations
D. Le diagnostic prénatal dans un contexte d'antécédent familial
I. Antécédent familial d'anomalie chromosomique
II. Antécédent familial de maladie génétique
E. Information avant prélèvement
F. Aspects législatifs
G. Analyses fœtales dans le sang maternel
H. Le diagnostic pré-implantatoire
A.
Introduction
Le DPN est définit dans l'article L162-16 de la loi du 29 juillet 1994 , c'est la première loi de bioéthique :
« Le diagnostic prénatal s'entend des pratiques médicales ayant pour but de détecter in utero chez l'embryon ou
le fœtus une affection d'une particulière gravité ».
La prof n'est pas du tout d'accord avec cette définition et dirait plutôt ceci :
Le diagnostic prénatal (DPN) correspond à tout acte diagnostique accompli en vue de déterminer ou de
prévoir l'état de l'enfant avant sa naissance.
• But
C'est de déceler une maladie ou une anomalie fœtale et en préciser le pronostic, ce n'est pas forcément grave.
• Les conséquences
Cela peut déboucher sur une prise en charge à la naissance (en cas de malformations), comme pour les
malformations cardiaques.
Possibilité d'interruption médicale de grossesse (IMG) s'il s'agit d'une affection d'une particulière gravité
reconnue comme incurable au moment du diagnostic et qu'il n'y a rien à proposer à la naissance.
•
–
–
Les moyens
L'imagerie (échographie, IRM et scanner fœtaux)
Les prélèvements fœtaux qui permettent de faire des analyses biologiques du fœtus.
1/10
GENETIQUE MEDICALE- Le diagnostic prénatal
–
(Le diagnostic sur sang maternel) C'est en développement.
B.
Les prélèvements fœtaux
I. L'amniocentèse
C'est un prélèvement de liquide amniotique qui se fait par voie transabdominale et sous une surveillance échographique : on guide le
prélèvement. Ça se fait à partir de 15 semaines d'aménorrhée (SA) soit 13
semaines de grossesse. On peut parler d'innocuité car ce n'est pas un examen
très dangereux mais il y a quand même 1% de risque de fausse-couches, ce
qui n'est pas négligeable pour autant.
Quelles analyses peut-on réaliser à partir d'une amniocentèse ?
Les cellules présentes sont des cellules du fœtus.
Attention, ce sont des possibilités, mais on n'est pas obligé de le faire comme
pour une prise de sang.
– Dosages biochimiques dans le liquide
– A partir de la culture cellulaire
• Caryotype
• Études enzymatiques (pour les maladies métaboliques)
• Extraction d'ADN
– Délai du résultat :2 à 3 semaines pour un caryotype (le temps de la culture cellulaire).
II. La choriocentèse
C'est le prélèvement de placenta sous
surveillance échographique.
•
–
–
–
•
–
–
–
Avantages
Précocité : dès 11 semaines
d'aménorrhée
Extraction rapide d'ADN,
biologie moléculaire +++
Analyse cytogénétique directe
(48h) car les cellules du placenta
(trophoblastes) sont en division
spontanée.
Inconvénients
Risque de contamination maternelle, d'où l'intérêt des haplotypes ( Cf un cours que vous avez
beaucoup apprécié)
Risque de discordance foeto-placentaire (le caryotype du placenta et du fœtus ne sont pas les mêmes)
ce qui entraine 1% de faux positifs (ex trisomie 20) et de très rares faux négatifs (ex trisomie 18).
D'où la nécessité de contrôler les résultats sur une culture → les cellules cultivées sont les mêmes
cellules que celles du fœtus.
2 à 3% d'enfants sont porteurs de malformations, et le but est de dépister ces enfants.
2/10
GENETIQUE MEDICALE- Le diagnostic prénatal
C.
Le diagnostic prénatal en population générale
I. Dépistage des anomalies chromosomiques en population générale
Parmi les 2-3% porteurs de malformations, il n'y en a qu'un sur 250 qui a une anomalie chromosomique, donc si
on faisait un caryotype à tout le monde, on ne diminuerait pas le nombre de malformations.
On parle des anomalies chromosomiques car la cause la plus fréquente de handicap est la trisomie 21, ça
peut arriver à tout le monde, et il y a un examen qui permet le diagnostic : c'est le caryotype fœtal.
La trisomie 21 est certes la cause la plus fréquente, mais les autres, mis bout à bout, sont plus fréquentes que la
trisomie 21.
•
Pourquoi donc dépister la trisomie 21 ?
–
–
–
C'est la plus fréquente des causes de retard mental
Il existe un risque pour chaque grossesse
Un diagnostic est possible sur un caryotype fœtal (mais avec un prélèvement INVASIF qui sous-entend
donc un risque de fausse couche)
•
Le problème :
Il faut faire la part des choses entre le risque d'anomalies chromosomiques et d'autre part le risque de
prélèvement ovulaire, c'est à dire le risque de pertes fœtales et de grandes prématurité qui sont de 1%. Il y a
aussi un problème de coût, mais il est négligeable par rapport au risque de fausse-couches. Il faut quantifier le
risque.
• Les facteurs de risques vis-à-vis de la trisomie 21
Il faut retenir que toute grossesse est à risque mais il y a des paramètres qui potentialisent ce risque :
– L'age maternel (plus il est élevé, plus le risque est grand, c'est dû au fait que les ovocytes constituent
un pool non renouvelable, et donc plus une femme aura un enfant tardivement, plus l'ovocyte sera
« vieux » et donc le risque qu'il ait une anomalie est forcément plus grand).
– Marqueurs sériques
– Signes d'appel échographiques
• Le risque de trisomie 21 en fonction de l'âge maternel
A 30 ans, il est de 1/1000, à 35 ans, il est de 1/300 et à 38 ans, il est de 1/100. Il y a un vieillissement de la
maternité, mais il y a encore beaucoup plus de femmes de 30 ans qui accouchent que de femmes de 40 ans, ce
qui veut dire qu'il y a plus d'enfants trisomiques 21 qui naissent de femmes de moins de 35 ans.
3/10
GENETIQUE MEDICALE- Le diagnostic prénatal
• Les marqueurs sériques
Ce sont des variables mesurables dans le sang maternel et qui sont des marqueurs physiologiquement perturbés
pendant la grossesse.
Au premier trimestre : la β HCG et la PAPP-A.
Au second trimestre : la β HCG, l'oestriol et l'α foeto protéine.
On s'est aperçu qu'il y avait une certaine corrélation entre ces marqueurs et le risque d'avoir un enfant atteint de
trisomie 21. Donc on va estimer ce risque en fonction de l'âge de la grossesse et de l'âge maternel.
• Les signes échographiques
Au premier trimestre, on mesure la clarté nucale (épaisseur de la nuque) et on estime le risque en fonction de
l'âge de la grossesse et de l'âge maternel. Si la clarté nucale augmente, le risque de trisomie 21 est accru.
• Sensibilité de dépistage de la trisomie 21
-Pendant les années 70, il n'y avait que l'âge maternel, donc on faisait des amniocentèses à toutes les femmes de
plus de 38 ans, et on arrivait à dépister 30% des trisomiques 21.
-Dans les années 80, il y a eu en plus les dosages sériques maternels et on est arrivé à dépister 70% des enfants
atteints. On faisait une amniocentèse à 15% des femmes enceintes, ce qui entrainait plus de fausse-couches
qu'autres choses.
-Pendant les années 90, on utilisait pour le dépistage : l'âge maternel, la clarté nucale et les dosages sériques, on
dépistait 80% des enfants malades.
→Depuis 2009, l'âge maternel n'est plus retenu comme indication de diagnostic prénatal chromosomique
de première intention.
Donc si on a une question où on nous donne comme cas une femme enceinte de 40 ans et qu'on propose une
amniocentèse, c'est faux, car l'âge n'est plus retenu.On ne se base que sur la clarté nucale et les dosages
sériques.
• Les textes de loi
L'arrêté du 23 juin 2009 fixe les règles de bonnes pratiques en matière de dépistage et de diagnostics prénatals
avec l'utilisation des marqueurs sériques maternels de la trisomie 21.
Art. 1Er : Dépistage combiné
Toute femme enceinte, quel que soit son âge, est informée de la possibilité de recourir à un dépistage combiné
permettant d'évaluer le risque de trisomie 21 pour l'enfant à naître. C'est donc à la femme de choisir. Toute
femme est en droit de refuser un DPN.
Ce dépistage associe le dosage des marqueurs sériques du premier trimestre, réalisé à partir d'un
prélèvement sanguin, et les mesures échographiques de la clarté nucale et de la longueur cranio-caudale (tient
compte de l'âge maternel).
Art. 2 : Dépistage séquentiel intégré
Si le dépistage combiné du premier trimestre, n'a pu être réalisé, la femme enceinte est informée de la
possibilité de recourir à un dépistage séquentiel intégré du deuxième trimestre, associant :
– le dosage des marqueurs sériques du deuxième trimestre
– les mesures échographiques de la clarté nucale et de la longueur cranio-caudale qui ont été effectuées au
premier trimestre.
Art.3 :
Si le dépistage combiné du premier trimestre, mentionné à l'article 1er, ou le dépistage séquentiel intégré du
deuxième trimestre, mentionné à l'article 2, n'ont pu être réalisés, la femme enceinte est informée de la
4/10
GENETIQUE MEDICALE- Le diagnostic prénatal
possibilité de recourir à un dépistage par les seuls marqueurs sériques du deuxième trimestre.
• Journal officiel du 27 octobre 2009 et les indications du caryotype fœtal en 2010
Les actes pris en charge doivent répondre à l'une des indications suivantes :
Une grossesse à risque de trisomie 21 foetale égal ou supérieur à 1/250, le risque ayant été estimé
selon les dispositions de l’arrêté du 23 juin 2009. Beaucoup de femmes concernées.
Le compte rendu d’analyses du laboratoire est joint à la demande d'entente préalable.
– Anomalies chromosomiques parentales qui sont équilibrés chez les parents (ex : translocations
équilibrées/robertsoniennes). Peu de femmes concernées.
– Antécédent, pour le couple, de grossesse(s) avec caryotype anormal. Peu de femmes concernées.
– Diagnostic de sexe pour les maladies liées au sexe, ça ne se fait plus du tout.
– Signes d’appel échographiques suivants :
– anomalies morphologiques du fœtus
– retard de croissance intra-utérin
– anomalies de quantité de liquide amniotique.
Le compte rendu de l'examen échographique est joint à la demande d'entente préalable.
– Age de la femme supérieur ou égal à trente-huit ans à la date du prélèvement, uniquement, À TITRE
EXCEPTIONNEL, si la patiente n’a pu bénéficier d’aucun des dépistages de la trisomie 21 prévus par
l’arrêté du 23 juin 2009
La demande d’entente préalable devra stipuler la non-réalisation de ces dépistages.
–
•
–
–
Le rôle du médecin (en particulier le généraliste) :
Proposer les examens (on propose un dépistage si le risque est > à 1/250)
Informer
•
–
Signification du dépistage (qu'est ce que la trisomie 21?)
• Risque du geste
• Risque résiduel : possibilité d'avoir quand même un enfant trisomique
• Conséquence (IMG)
Laisser le temps …
II. Dépistage échographique des malformations
On dépiste plus d'anomalies à l'échographie qu'avec un caryotype.
En France, il y a 3 échographies obligatoires, une précoce qui permet de mesurer la clarté nucale, une
échographie vers 22-24 SA, qui est l'échographie morphologique, et une dernière qui est une échographie de
croissance.
•
•
•
•
La malformation peut être le « signe d’appel » d’une pathologie plus complexe
Caryotype systématique, plus trop vrai maintenant.
Échographie morphologique à la recherche d'autres malformations associées
Autres examens comme un scanner fœtal ou un IRM.
Quand on découvre une malformation, il y a des situations simples, comme les suivantes :
– Malformation létale
– Polymalformations
– Anomalie chromosomique
→ interruption de la grossesse si la femme le veut, ou alors accompagnement à la naissance
– Malformation isolée
→ surveillance et évaluation à la naissance (ex : fente labiale)
Il y a aussi des situations complexes où on a des difficultés à déterminer un diagnostic et à émettre un pronostic.
5/10
GENETIQUE MEDICALE- Le diagnostic prénatal
C'est dans ces cas là qu'intervient le Centre Pluridisciplinaire de DPN.
D.
Le diagnostic prénatal dans un contexte d'antécédent familial
I. Antécédent familial d'anomalie chromosomique
–
–
Anomalie chromosomique chez un premier enfant du couple (la fréquence de trisomie 21 libre est de
1%)
Anomalie chromosomique équilibrée chez l'un des deux parents
Dans ce cas là, on fait un caryotype fœtal.
II. Antécédent familial de maladie génétique
Le DPN dépend de la pathologie en cause.
– Syndrome malformatif : on fait donc une surveillance échographique
– Maladie métabolique : on fait un dosage enzymatique ou biochimique ou une choriocentèse ou une
amniocentèse.
– Maladie génétique dont la cause moléculaire est connue, on identifie de plus en plus les mutations, et si
on les connait, on peut les rechercher après choriocentèse ou amniocentèse.
Les questions qu'il faut se poser est : est-ce que c'est faisable ? C'est toujours faisable quand la mutation est
identifiée.
Est-ce que c'est acceptable ?
Par exemple, on connait la mutation qui cause une agénésie dentaire. Est-ce que faire des DPN est justifié et
est-ce que c'est acceptable d'interrompre une grossesse ? C'est pas parce que une mutation est identifiée qu'elle
conduira forcément à une pathologie grave. Donc ça dépend vraiment de la pathologie en cause !
Pour un couple qui a une maladie
génétique, le DPN ne doit pas
être proposé par le médecin mais
devrait venir au terme d'un
conseil génétique qui est une
prise en charge, et qui va évaluer
le risque de récidive.
Soit le risque est acceptable par
les personnes, soit le risque ne
l'est pas.
S'il n'est pas acceptable, soit
certaines personnes refusent
d'avoir des enfants, soit on
s'oriente vers un DPN ou un DPI,
ou alors un don de gamète
(ovocyte ou IAD insémination artificielle avec don de sperme).
C'est au couple d'arriver à cette décision.
E.
Information avant prélèvement
• Information sur le risque
On ne fait pas un DPN s'il n'y a aucun risque, on ne fait pas ça pour se rassurer, car on peut vraiment trouver
quelque chose.
6/10
GENETIQUE MEDICALE- Le diagnostic prénatal
• Information sur les conséquences
A priori, il pourrait déboucher sur l'IMG, sauf si le couple prend une position religieuse. Certaines femmes font
un dépistage alors qu'elles ont déjà pris la décision, quelque soit le résultat, de garder l'enfant par exemple.
•
Information sur le prélèvement
Modalités pratiques (anesthésie...)
Risque (fausse-couche)
Délai de résultat
Possibilité d'échec de culture ou alors de résultat non interprétable.
Information sur l'examen biologique
Limites (on ne voit pas tout !)
« L'analyse peut révéler d'autres affections que celles recherchées dans mon cas », on le fait signer aux
femmes. Il faudra être très prudent car on ne pourra pas revenir en arrière.
On peut se retrouver avec par exemple des caryotypes :
– 45 X : petite taille, impubérisme, infertilité → Turner
– 47 XXX : peu de signes (QI inférieur de 10 points par rapport à la fratrie)
– 47 XXY : stérilité masculine → Klinefelter (noter que certains hommes atteints peuvent quand même
avoir des enfants)
– Translocation chromosomique équilibrée de novo
Tout ces caryotypes ne répondent pas aux critères de « particulière gravité ».
•
F.
Aspects législatifs
Les centres pluridisciplinaires de diagnostic prénatal sont agréés pour 5 ans, et dans lesquels on retrouve une
équipe pluridisciplinaire qui comportent des praticiens qui sont habilités à signer des IMG. Ce sont donc des
spécialistes en gynécologie-obstétrique, en génétique médicale, en échographie du foetus, et en pédiatrienéonatalogie.
Il y aussi d'autres spécialistes dont des psychiatres, des foetopathologues, et tout autres spécialités impliquée
dans le DPN.
Il y a un coordonateur.
Le centre est consulté soit directement par la femme enceinte ou le couple, soit par le médecin traitant qui doit
présenter une attestation écrite de la femme enceinte donnant son consentement à la démarche du médecin
traitant et mentionnant qu'elle a été avertie du fait que le centre conservera des documents.
Le ou les médecins consulté(s) indique(nt) les éventuelles possibilités de prise en charge thérapeutique. Ils
proposent le cas échéant une orientation vers des structures spécialisées et proposent également d'éventuels
examens complémentaires.
S'il apparaît qu'il existe une forte probabilité que l'enfant soit atteint d'une affection particulièrement grave
et incurable au moment du diagnostic ET si la femme enceinte en fait la demande, il est possible de signer
un certificat d'interruption médicale de la grossesse.
Le fait de procéder à une interruption de grossesse après diagnostic prénatal sans avoir respecté les
modalités prévues par la loi est puni de deux ans d'emprisonnement et de 3 000€ d'amende. (pour le
médecin bien sur)
Quels sont les critères de particulière gravité ?
Retard mental ?
Souffrance physique ?
7/10
GENETIQUE MEDICALE- Le diagnostic prénatal
Début de la maladie (enfant VS adulte) ?
La prof n'a pas voulu répondre à ces question pour que l'on continu à s'en poser.
G.
Analyses fœtales dans le sang maternel
Pendant la grossesse, il existe dans le sang maternel de très petites quantités de cellules foetales et d'ADN
foetal.
L'ADN fœtal représente 10% de l'ADN total pendant la grossesse.
•
Avantage :
Cela évite le risque de perte fœtale lié au prélèvement. Elimine le risque de fausse-couche.
Premier principe :
L'amplification par la PCR permet de révéler des séquences présentes chez le fœtus et qui sont normalement
absentes chez la mère.
Indications actuelles :
– Sexe fœtal (analyse de séquences spécifiques du chromosome Y).
– Rhésus
Envisageable pour :
– Diagnostic de mutations de novo (achondroplasie)
– Diagnostic de pathologies paternelles
Deuxième principe :
Utilisation du séquençage à haut débit pour rechercher une variation de la quantité totale d'ADN correspondant
à un chromosome.
On sait que 10% de l'ADN est fœtal, la mère a 2 chromosomes 21, et le foetus en a 3. Si on fait un séquençage
haut débit, on va pouvoir faire la différence entre un foetus qui en a un de trop et un normal. Le séquençage à
haut débit nous permet de connaître la proportion de chromosomes 21 sur la totalité de l'ADN : c'est une
méthode révolutionnaire !
Application pour la trisomie 21. Cette technique est possible dans certains pays. On trouve un laboratoire privé
en France qui le fait depuis 3 semaines mais c'est cher et non remboursé. Le Comité Consultatif National
d'Éthique se penche sur le sujet en ce moment …
H.
Le diagnostic pré-implantatoire
Le diagnostic pré-implantatoire, DPI, consiste à rechercher certaines anomalies génétiques sur des embryons
obtenus par fécondation in vitro (FIV). Les embryons non porteurs de l'anomalie sont transférés dans l'utérus et
les embryons atteints sont détruits.
Cela peut être considéré comme une alternative au diagnostic prénatal et évite les IMG.
Techniquement, il s'agit d'obtenir des embryons in vitro de 3 jours (8 cellules), sur lesquels sont prélevées une
ou deux cellules (ce qui n'affecte pas le développement ultérieur de l'embryon).
Ces cellules sont alors analysées dans le but de rechercher une anomalie génique (PCR) ou chromosomique
(FISH).
4 centres en France pratiquent ce DPI. Les démarches demeurent lourdes et la réussite est de l'ordre de 20%.
8/10
GENETIQUE MEDICALE- Le diagnostic prénatal
Maintenant, voici venu le temps (des rires et des chants → [exit]) de la dédicace !
Tout d'abord je voudrais dédicacer ce cours à tous les gens que je connais et dont les parents auraient dû
bénéficier d'un conseil génétique voir d'une IMG. Quand je pense à ça, je pense bien sur à ma formidable coloc
de Feu, c'est à dire à ce méchant Alex, à cette Rascasse de Casscass et à cette Clarinette complètement givrée
(RIP notre chère amie disparue ;)).
J'ai pensé à notre TeddyBear Vincent (t'as vu, moi je t'ai pas oublié), à Flo (qu'on voit pas assez, mais je te
pardonne, moi non plus, j'ai pas choisi ma taille =P), à Romane (qui se démonte pour vous organiser un ronéo
en UE libre et qui est complètement dingue), à Mangeotte (mon épaule de P1²), à ma Camille W (qui ne sait
toujours pas si c'est un tiers ou la totalité), à Matthias (et Thiasma), à Marie-Lou (et ses cris perçants), à
Camille C (parce qu'elle aime les moches), à Lise (et son appart génial), à Marion G (alias la squatteuse, c'est
comme les chiens errants, une fois que vous lui donnez à manger, elle ne vous lachera plus!),à Nayan (avec qui
je prend des photos quand il est en PLS), à Charlotte (parce que nous et le pain de mie, c'est une grande
histoire et que j'ai pensais à nous lors de la macrostomie), à Lisa (et nos duos de rock endiablés), à Camille R
(parce que la mayo, c'est trop beau), à Grégoire S (et ton concours blanc que je dois encore corriger), à Louisa
(la judoca), à TT (et les tartes au citron), à Mélanie (et sa taille de mannequin), à Camille J (pour les pastis et
autres alcools bus ensemble), à Loïc (le voleur de ronéo, mais c'est pas grave), à Lulu (qui se dévoue à ranger
vos appart, mais je vous garantie pas le résultat), à Laura (qui ne se souvient pas des soirées), à PLS (le
retourneur), à Charlène H (voisine de concours), à Julien S (le rugbyman), à Sarah G (69 ;D),à Céline, à
Audrenne, à Sunny, à Guillaume, à Louis, à Vincent DPI (en parlant de DPI...),à Camille V, à Annab... (ahah,
je le mettrais entier;)), à Vic, à Salomé, à Rastapopoulos (pardon Théo ^^), à Magali, à Hedi (Lichen), à Robin
(salut beau brun), à Cyril (et le coca-cola), à Hugues, à Alix, à Anne, à Shakira, à Margot (et ton nom
imprononçable), à Samantha, à Jessica, aux orgas de la descente, à l'AEM2, à l'AMPc, aux Présidents (de
l'AEM2 et du TAM ^^), aux Carlies, à ma Mère, à ta Mère, peut être ton Père, au Père-Noël, au Pharma (non,
j'déconne...), à moi, aux gens que j'ai oublié, dont peut être toi, au groupe G5 : Astrid (alias la Kaïra), Natacha
(oui, je sais je t'ai pas mis dans la première dédicace), Medhi (qui n'arrive pas à nous snober) et Charlène (la
stressée), Nasta, notre chère VP Ronéo (ceci n'est pas du léchage de cul, c'est juste que je veux éviter si
possible l'encaissement de ma caution =P), mes costagiaires et les bons moments que l'on va passer à torturer
nos patiens : Vincent, Yonathan et Maximilien, à Pablo (parce que manger bio, c'est pas un truc de PD), à nos
VP SGS (qui profitent de nos moments de faiblesse pendant les apéros pour nous inscrire au téléthon), au
relecteur, et à tout ceux qui m'ont accompagné jusqu'ici. Merci. We're all mad here !
Merci pour la petite dédicace au relecteur ;-)
9/10
GENETIQUE MEDICALE- Le diagnostic prénatal
10/10