Les patients

Il n’y a pas de chirurgie de haut
niveau sans anesthésie de
haut niveau…
Il n’y a pas d’anesthésie de haut
niveau sans chirurgie de haut
niveau
Chirurgie Ambulatoire
Quelle organisation ?
Quel enjeu pour un établissement ?
Dr H ROSAY
DAR- Centre Léon BERARD
LYON
Définition: chirurgie ambulatoire
« Acte chirurgicaux et/ou d’exploration
programmés et réalisés dans les conditions
techniques nécessitant impérativement la
sécurité d’un bloc opératoire, sous anesthésie
de mode variable et suivie d’une surveillance
post opératoire en salle de réveil permettant,
sans risque majoré, la sortie du patient le jour
même de son admission. »
conférence de concensus la chirurgie sans hospitalisation 1993
Chaque équipe, opérateurs et anesthésistes,
établit sa propre liste des actes :
programmées,
de courte durée (jusqu'à environ 1 h - 1 h
30),
à risque faible, notamment hémorragique et respiratoire,
aux suites simples, peu douloureuses et n'impliquant pas de
.
handicap important
De plus en plus des actes plus lourds sont
réalisés en ambulatoire sont considérés
réalisables en ambulatoire.
En fait :
C’est le patient qui est ambulatoire et pas l’acte
Les patients
Critères sociaux
Compréhension suffisante de ce qui est proposé
Aptitude à observer les prescriptions médicales
Conditions d'hygiène et de logement au moins
équivalentes à celles qu'offre une hospitalisation
Disponibilité d'une personne, responsable et valide,
pour raccompagner le patient et rester la nuit
suivante auprès de lui
Eloignement de moins d'une heure d'une structure de
soins adaptée à l'acte
Accès rapide à un téléphone
Les patients (suite)
Critères médicaux
Age
Problèmes spécifiques des enfants de moins d'un an. Pas chez le
nouveau-né.
Problème du vieillard
État du patient
L'anesthésie du patient ambulatoire s'adresse préférentiellement à des
sujets ASA 1 ou 2 (cf. annexe ).
Des patients ASA 3 peuvent être acceptés, sous certaines réserves:
Pathologie stabilisée sous traitement adapté
Interférence de l'intervention, avec la pathologie ou son traitement,
considérée comme négligeable
Accord préalable entre anesthésiste et opérateur
La chirurgie ambulatoire
Quelle organisation ?
Quelle organisation en chirurgie ambulatoire ?
1/Maitrise du parcours patient
2/Gestion organisationnel du risque
Le défi: révolution des
méthodes de travail au sein
des établissements
Communication interprofessionnelle
performante
Cohésion
Anticipation, programmation du parcours
de soins
Chemin clinique: modèle organisationnel
Accord entre professionnels sur la « partition » qui
définit le rôle de chacun dans la prise en charge
d’un patient qui doit être opéré
Définition du « parcours patient » pas à pas (centré sur
le patient)
Identification (anticipation) des étapes, des délais entre
chacune, des conditions de leur sécurité
Itinéraire formalisé par un support commun: check lists
Organisation optimisée et sécurisée
Prescripteur (Chirurgien-Opérateur)
Examens complémentaires
Patient informé
Patient décidé
Confirmation par la Cs d’Anesthésie de
la non contre-indication
Prescriptions d’antalgiques
Évaluation du
suivi
Education thérapeutique
Accueil du patient au
service de chirurgie
ambulatoire
Retour du patient au
service de chirurgie
ambulatoire
Patient opéré au bloc
Deux nouvelles étapes
En amont:
De l’information sur les suites opératoires à la
véritable éducation, préparation aux suites
opératoires (Intervention avec reconstruction,
drainages, pansement) avec une infirmière
En aval:
gestion novatrice de la communication hôpital /
lieu de résidence du patient. (du réseau ville/
hôpital…)
Externe
Hébergement ACA
Cs chir
Bloc
Où?
Cs anesthésie
Information Education patient
Les différentes étapes et
la localisation du patient
Pré admission
Prise de contact téléphonique J
–1
Arrivée
Préparation
Prémédication
Départ bloc
Passage bloc
Passage en SSPI
Surveillance
Prise charge de la douleur
Collation - Repas
Organisation de la sortie
Dispensation des consignes
contact téléphonique J + 1
Organisation de suites de soins
Étapes
QUI
Information du patient en amont de la
prise en charge
Chirurgien / anesthésiste / secrétaire
DAR -ambulatoire/ secrétaire chir
Pré admission
Agent Administratif accueil
Prise de contact téléphonique
J-1,2,3 secrétaire DAR-ambulatoire
Accueil administratif dans l’unité
IDE
Accueil dans l’unité
IDE
Installation
IDE
Transport UCA - bloc – UCA
Brancardier pool
Surveillance post op
IDE
Prise en charge douleur
Chirurgien / anesthésiste / IDE
Collation - Repas
IDE
Organisation de la sortie
Chirurgien / anesthésiste / secrétaire
DAR-ambulatoire / IDE
Consignes de sortie
IDE
Contact J + 1
IDE Lundi
Quelle type d’unité? Unité dédiée?
Réduisez les temps et procédures sans
valeurs ajoutées!
Brancardages inutiles
Quelle organisation en chirurgie ambulatoire ?
1/Maitrise du parcours patient
2/Gestion organisationnel du risque
Maîtriser les suites opératoires
Maitriser les suites:
C’est d’abord maitriser le geste opératoire.
Maitriser les suites post opératoires
Maîtriser les suites « normales » d’un geste chirurgical
et d’une anesthésie
Somnolence, Douleurs, Nausées et vomissements, Perte d’autonomie
Maîtriser l’évolution postopératoire d’éventuelles co
morbidités
HTA, Diabète, SAS appareillé …
Maîtriser les « réactions, le ressenti » des patients
Informer les patients des suites normales
Préparer les patients et leur environnement
Education des patients
Maitriser les suites post opératoires
Connaître la probabilité de survenue
des complications.
Connaître, après l’avoir évalué, la
gravité potentielle leur survenue.
Connaître, après l’avoir évalué, le délai
de leur survenue.
Respect des étapes
Unité traditionnelle
Unité Ambulatoire
Prescripteur (Chirurgien)
Patient informé
Confirmation par la Cs d’Anesthésie
☺
☺☺
☺☺
☺
☺☺ ☺
Patient décidé
Patient en service (ambulatoire)
Circuit court
☺
Patient au bloc
Malade opéré
Sortie
Évaluation du
suivi
Pourquoi faire de la chirurgie ambulatoire?
Pour le patient
Des garanties multiples pour les patients
Confort: dormir dans son lit…
Garantie de bonnes conditions de sortie:
maitrise de la douleur, des NVPO,
déambulation
Moindre exposition aux risques
hospitaliers: infections nosocomiales,
erreurs médicamenteuses, au risque
thromboembolique…
Satisfaction
GUINAUDEAU F, CHOPIN N
étude en cours
N = 32 patientes, H traditionnelle
N = 55 patientes, ACA
juillet 2013-octobre 2013
sa#sfac#on H ACA p NS Excellent 20 (62.5 %) 30 (54.5 %) Très sa'sfaisant 10 (31.3 %) 24 (43.6 %) Modérément sa'sfaisant 2 (6.3 %) 1 (1.8 %) Non sa'sfaisant 0 0 sa#sfac#on 0-­‐10 H 9.08 +/-­‐ 1.47 ACA p 9.06 +/-­‐ 1.05 NS Pourquoi faire de la chirurgie ambulatoire?
Élément stratégique pour l’établissement:
Gagner des parts de marché
Gagner des marges de manœuvre dans les
services de chirurgie qui manquent de lits →
Réaliser dans ces lits une activité
supplémentaire
Répondre aux exigences des tutelles. Contexte
de retour à l’équilibre budgétaire
Offrir le choix à l’usager,
Pourquoi faire de la chirurgie ambulatoire?
Structurer l’organisation d’un
bloc opératoire: gestion des flux.
réservation des créneaux, prise de RDV,
priorisation des patients, brancardage,…
Pourquoi faire de la chirurgie ambulatoire?
Faire évoluer les méthodes de travail
au sein des établissements
Révolution des méthodes de travail au sein
des établissements
Innovation la communication avec
les patients
Prise en compte globale du patient tenant
compte de son contexte de vie pour «
exporter » à domicile des étapes de sa
prise en charge
Moyens de communication: mail, photo,
skype,
Difficultés et freins
Absence de conviction de chirurgiens,
d’anesthésistes. Jeunesse.
Absence de conviction des soignants.
Absences de conviction des patients.
Difficultés et freins: la Direction
Finances
Bornes basses
Freins: La direction. Les coûts.
GHS GHSLONG 3324 3324 GHM 09C041 RACINE NIVEAU 09C04 LIBELLE DU GHM Mastectomies totales pour tumeur maligne, niveau 1 1 BORNES
Basses BORNES
Hautes Tarif Forf
ait
EX
B 3 4 055,98
Tarif
EXB Tarif EXH 884,90 159,52 Pour la mastectomie totale le GHS de chirurgie ambulatoire n’existe pas et il existe une borne basse à 3 jours
Si la patiente vient pour une mastectomie totale en chirurgie ambulatoire,
le séjour sera payé : 4055,98 – (3 x 884.90) = 1401,28 euros
GHS GHSLONG GHM RACINE NIVEAU 3332 3332 09C0
5J 09C05 J 3328 3328 09C0
51 09C05 1 BORNES
Basses BORNES
Hautes Tarif Forfait
EXB Mastectomies subtotales pour tumeur maligne, en
ambulatoire 1 362,91 Mastectomies subtotales pour tumeur maligne, niveau 1 2 7 2 713,81 LIBELLE DU GHM Tarif EXB Tarif EXH 675,45 222,21 Difficultés et freins: la Direction
Variable d’ajustement
Temporalités différentes
Expérience Locale
Création d’un service de chirurgie
ambulatoire janvier 2008
Contrainte financière: Inclus dans le
plan de retour à l’équilibre demandé par
l’ARH. Contrainte tutellaire.
Projet d’établissement 2004-2009
Forte contrainte architecturale et
pénurie foncière.
Evaluation de la capacité
Chirurgie de 1 jour
Chirurgie de 2 nuits
Exclusion des chambres implantables
Sénologie
Chirurgie plastique
Endoscopie ORL et odontologie de
réhabilitation
Endoscopie digestive
Rédaction d’une charte d’Anesthésie chirurgie ambulatoire et d’un règlement
intérieur.
VPA préfaite par l’IDE (check list)
Signature de sortie par un médecin
Score de sortie
Création d’une salle « ouverte » type SSPI
aménagée.
9 Brancards confortables
Pas de visites des familles
Salle d’attente d’avant et de réhabilitation d’après.
Montée progressive en
puissance de la chirurgie
sous AG
1 IDE expérimentée /jour
Activité ACA 2008 -2013
Taux de conversion: 6.48%
Difficultés
Territoire de recrutement >300 km
Difficultés organisationnelles avec:
Interventions coordonnées de plusieurs
spécialités
Les repérages radiologiques (service de
radio)
Le repérage du GG sentinelle (service de
médecine nucléaire
Solutions proposées
Mobilisation des opérateurs
Élargir les plages des repérages dans les
service de radiologie et de médecine
nucléaire, le matin de l’intervention
Autres solutions pour développer
Faciliter l’hébergement des patients
habitant loin: maison des familles,
hôtel, appartement de soins…
Développer des activités pourvoyeuses
d’ACA
Conclusions
Le développement de la chirurgie
ambulatoire (sans hébergement) est
essentiel:
- Bénéfices pour les patients,
- Pour l’établissement,
- Pour les professionnels,
- Pour le système de santé
Pour avoir des résultats