Mise en page 1 - Cabinet JBU Assurances

JANVIER 2
016
Agent général d’Aviva
Demande d’Adhésion Réservée aux Mandataires Judiciaires
Aviva Senséo Prévoyance Libéral
Régime de Prévoyance des Mandataires Judiciaires à la Protection des Majeurs
Présentation du Conseil
• Raison Sociale :
JBU Assurances
• Nom et Prénom :
• Code apporteur :
• Numéro d’Immatriculation ORIAS :
• Adresse professionnelle :
14001511
16 rue d’Isly - 87006 Limoges Cedex
Le candidat à l’assurance est informé de l’obligation qu’a l’Agent Général de travailler exclusivement avec la Société Aviva Vie.
Procédure de recours : Autorité de Contrôle Prudentiel et de Résolution (ACPR) - 61, rue Taitbout - 75436 Paris Cedex 09 - www.acpr.banque-france.fr
Réclamation : Aviva Vie - Service Réclamations - TSA 72710 - 92895 Nanterre Cedex 9.
I - Recueil des exigences et des besoins du client (en application de l’article
L 520 1-II 2° du Code des assurances)
1 - Personne à assurer (dans le cadre de la Loi Madelin, l’Adhérent et l’Assuré sont une seule et même personne)
M
Mme
Mlle
Nom :
Prénom :
Autres prénoms :
(premier prénom figurant sur la pièce d’identité)
(figurant sur la pièce d’identité)
Nom de jeune fille :
Nationalité :
Date de naissance :
Situation de famille :
Commune de naissance :
Célibataire
Marié(e)
Veuf(ve)
Département de naissance :
Divorcé(e)
Autre :
Nombre d’enfants à votre charge :
Adresse :
Code postal :
Ville :
N° de téléphone auquel nous pouvons vous joindre :
E-mail :
@
Votre activité professionnelle
n Vous exercez à titre libéral la profession de Mandataire Judiciaire à la Protection des Majeurs :
• Etes-vous amené(e) à séjourner durablement ou non à l’étranger pour des motifs professionnels ?
Oui
Non
Si oui, précisez les pays et la durée des séjours :
Paraphe de l’adhérent(e) /
Personne à assurer
V5417-B - (01/2016) - 2 Exemplaires (Assureur - Client)
(en remplissant cet espace, j’accepte de recevoir d’Aviva Vie toute information par ce moyen)
1/5
1 - Personne à assurer (suite)
Vos pratiques sportives à risque
Pratiquez-vous des sports à risque figurant dans la liste suivante ? :
Oui
Non
Si oui, sélectionnez les sports pratiqués :
Sports de montagne
Alpinisme (Q1)
Bobsleigh (avec compétition) (Q1)
Sports autos
Sports aériens
Discipline pratiquée en tant que pilote
ou co-pilote
Discipline pratiquée en tant que pilote
Sports nautiques
Canoë / Kayak (avec compétition) (Q3)
Autogire / Gyroplane (Q2)
Jet ski (avec compétition) (Q3)
Escalade / Varrape (Q1)
Courses de dragster (Q7)
Avivation (Q2)
Kite surf (avec compétition) (Q3)
Luge de course (avec compétition) (Q1)
Courses d’auto sur circuit (Q7)
Deltaplane / Parapente (Q5)
Motonautisme (avec compétition) (Q6)
Plongée subaquatique (Q10)
Skeleton (avec compétition) (Q1)
Courses de voiture de tourisme
ou de sport (Q7)
Hélicoptère (Q2)
Montgolfière / Aérostation (Q2)
Ski nautique (avec compétition)(Q3)
Ski alpin (avec compétition) (Q1)
Karting en compétition (Q7)
Planeur / Vol à voile (Q2)
Yachting (avec compétition) (Q4)
Ski de fond (avec compétition) (Q1)
Autre sport auto (Q7)
Parachutisme / Paravoile (Q9)
Motoneige (avec compétition) (Q8)
Trekking (Q1)
Ski freestyle (Q3)
Saisir le nom du sport :
.............................................................
.............................................................
ULM (Q13)
Autre sport aérien (Q2)
Saisir le nom du sport :
.............................................................
.............................................................
Sports motos
Discipline pratiquée en tant que pilote
Autres sports à risque
Sports extrèmes
BMX (avec compétition) (Q3)
Canyoning (Q3)
Courses de moto sur circuits (Q8)
Bodybuilding (avec compétition) (Q3)
Rafting en eau vive (Q3)
Courses d’enduro (Q8)
Chasse gros gibier hors europe (Q12)
Saut à l’élastique (Q3)
Courses de motocross (Q8)
Culturisme (avec compétition) (Q3)
Autre sport extrème (Q3)
Quad (avec compétition) (Q8)
Haltérophilie (avec compétition) (Q3)
Saisir le nom du sport :
Courses sur glace (Q8)
MTB (avec compétition) (Q3)
.............................................................
Courses de scooter/cyclomoteurs (Q8)
Raid aventure (Q14)
.............................................................
Courses de trial (Q8)
Spéléologie (Q11)
Autre sport moto (Q8)
VTT (avec compétition) (Q3)
Saisir le nom du sport :
.............................................................
.............................................................
Parmi les sports cochés, citez ceux pour lesquels vous souhaitez que nous étudions les conditions d’assurabilité,
...........................................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................
Q1 : questionnaire Montagne
Q6 : questionnaire Motonautisme
Q11 : questionnaire Spéléologie
Q2 : questionnaire Avivation
Q7 : questionnaire Compétition automobile
Q12 : questionnaire Risque de séjour
Q3 : questionnaire Sport à risque
Q8 : questionnaire Moto / Side-car
Q13 : questionnaire ULM
Q4 : questionnaire Voile
Q9 : questionnaire Parachutisme
Q14 : questionnaire Raid aventure
Q5 : questionnaire Deltaplane / Parapente
Q10 : questionnaire Plongée subaquatique
Paraphe de l’adhérent(e) /
Personne à assurer
V5417-B - (01/2016) - 2 Exemplaires (Assureur - Client)
et renseignez les questionnaires correspondants :
2/5
Après avoir procédé à l’analyse de vos exigences et besoins et sur la base des informations personnalisées ci-avant communiquées, votre
Conseil vous a exposé les garanties proposées par le contrat Aviva Senséo Prévoyance Libéral, leur étendue (article 4.8 de la Notice
valant note d’information), les délais d’attente (article 4.6 de la Notice valant note d’information) et les exclusions dont elles sont assorties
(article 9 de la Notice valant note d’information). Au terme de cette présentation vous approuvez les propositions suivantes :
II - Caractéristiques de l’assurance
1 - La date d’effet de vos garanties
La date d’effet de vos garanties est fixée selon l’article 4.3 de la Notice valant note d’information. Elle est indiquée sur le certificat d’adhésion
délivré par l’assureur. Date d’effet souhaitée :
.
2 - Garanties demandées
n Je demande à adhérer au(x) contrat(s) Aviva Senséo Prévoyance Libéral et/ou Aviva Senséo Prévoyance Libéral “Loi Madelin”.
n Actualisation des garanties :
Je demande à bénéficier de la clause d’actualisation des garanties et des cotisations :
Oui
Non
Montant de votre garantie
Option 1
Option 2
Option 3
Fiscalité
“Loi Madelin”
Option 4
Garantie de base
(la souscription d’une garantie de base est obligatoire)
4
Capital Décès
100 000 €
100 000 €
100 000 €
105 000 €
50 € / jour
80 € / jour
100 € / jour
150 € / jour
Garanties optionnelles en cas
d’incapacité, d’invalidité
4
Indemnités Journalières Longues en mode
forfaitaire
Option Prolongation des Indemnités
Journalières Longues après 67 ans(1)
Franchises : (maladie / accident / hospitalisation)
OUI
NON
OUI
NON
15/0/3
4
Rente d’Invalidité en mode forfaitaire
4
Exonération du Paiement des Cotisations
18 250 € / an 29 200 € / an 36 500 € / an 54 750 € / an
Revenus professionnels annuels déclarés (de l’année précédente ou moyenne des 3 dernières années)
__________________
€
3 - Le ou les bénéficiaire(s) de l’adhésion
CAPITAL DÉCÈS
Le conjoint de l’assuré(e), à défaut les enfants nés ou à naître de l’assuré(e) par parts égales entre eux, vivants ou représentés par
suite de prédécès ou de renonciation au bénéfice du contrat, à défaut les héritiers de l’assuré(e) selon dévolution successorale.
Pour toute autre désignation du ou des bénéficiaire(s), remplissez le document “Clause bénéficiaire spécifique”
et cochez la case suivante
1. Option Prolongation : la prestation versée est plafonnée à 50 % du montant assuré.
Paraphe de l’adhérent(e) /
Personne à assurer
V5417-B - (01/2016) - 2 Exemplaires (Assureur - Client)
L’adhérent désigne comme bénéficiaire(s) en cas de décès de l’Assuré :
3/5
4 - Vos cotisations (prélèvement automatique obligatoire)
Cotisation mensuelle TTC (hors droit d’adhésion unique à l’ADER)
Mandataires Judiciaires à la Protection des Majeurs
T O TA L M E N S U E L T T C
Fumeur
OPTION 2
Non Fumeur
Fumeur
OPTION 3
Non Fumeur
Fumeur
OPTION 4
Age
Non Fumeur
Non Fumeur
≤ 30
34,63 €
38,67 €
50,57 €
54,63 €
61,20 €
65,27 €
88,18 €
Fumeur
92,47 €
31
36,22 €
40,56 €
53,08 €
57,43 €
64,32 €
68,68 €
92,82 €
97,42 €
59,06 €
65,75 €
70,56 €
94,87 €
99,93 €
32
37,04 €
41,82 €
54,27 €
33
38,11 €
43,47 €
55,75 €
61,13 €
67,51 €
72,89 €
97,34 €
103,03 €
63,19 €
69,32 €
75,23 €
99,83 €
106,05 €
34
39,27 €
45,14 €
57,30 €
35
40,48 €
46,94 €
58,92 €
65,40 €
71,22 €
77,71 €
102,46 €
109,29 €
36
41,61 €
48,81 €
60,48 €
67,69 €
73,05 €
80,27 €
105,00 €
112,60 €
37
42,86 €
50,78 €
62,17 €
70,11 €
75,04 €
82,99 €
107,75 €
116,13 €
38
44,18 €
52,99 €
63,93 €
72,75 €
77,10 €
85,93 €
110,58 €
119,88 €
39
45,59 €
55,28 €
65,84 €
75,54 €
79,34 €
89,05 €
113,67 €
123,89 €
40
47,06 €
57,70 €
67,75 €
78,40 €
81,55 €
92,20 €
116,66 €
127,87 €
41
48,84 €
60,65 €
70,02 €
81,85 €
84,15 €
95,98 €
120,13 €
132,58 €
42
50,76 €
63,74 €
72,44 €
85,43 €
86,89 €
99,90 €
123,76 €
137,44 €
89,68 €
89,93 €
104,47 €
127,69 €
142,99 €
43
52,98 €
67,49 €
75,15 €
44
55,41 €
71,61 €
78,08 €
94,29 €
93,19 €
109,42 €
131,86 €
148,92 €
99,37 €
97,29 €
115,05 €
137,41 €
156,09 €
45
58,12 €
75,85 €
81,62 €
46
60,95 €
80,01 €
85,37 €
104,44 €
101,65 €
120,73 €
143,35 €
163,42 €
47
63,67 €
84,41 €
88,98 €
109,73 €
105,84 €
126,61 €
149,09 €
170,92 €
48
66,80 €
89,52 €
93,02 €
115,75 €
110,49 €
133,24 €
155,34 €
179,25 €
49
70,56 €
95,91 €
97,71 €
123,08 €
115,81 €
141,20 €
162,33 €
189,02 €
50
74,82 €
103,16 €
102,98 €
131,35 €
121,76 €
150,15 €
170,10 €
199,94 €
51
79,14 €
110,49 €
108,33 €
139,70 €
127,78 €
159,17 €
177,95 €
210,94 €
52
83,86 €
118,28 €
114,17 €
148,61 €
134,37 €
168,83 €
186,54 €
222,76 €
53
88,80 €
126,44 €
120,23 €
157,89 €
141,18 €
178,86 €
195,37 €
234,98 €
167,61 €
148,14 €
189,34 €
204,41 €
247,71 €
54
93,86 €
135,01 €
126,43 €
55
99,32 €
144,65 €
133,07 €
178,42 €
155,56 €
200,93 €
213,96 €
261,64 €
189,59 €
163,54 €
212,94 €
224,21 €
276,12 €
56
105,21 €
154,57 €
140,21 €
57
111,00 €
164,08 €
147,27 €
200,38 €
171,45 €
224,59 €
234,43 €
290,27 €
58
117,50 €
174,98 €
155,13 €
212,63 €
180,21 €
237,73 €
245,66 €
306,11 €
59
124,38 €
186,76 €
163,41 €
225,82 €
189,44 €
251,86 €
257,46 €
323,06 €
60
131,38 €
198,88 €
171,84 €
239,38 €
198,82 €
266,38 €
269,46 €
340,45 €
61
138,61 €
210,13 €
180,56 €
252,12 €
208,53 €
280,11 €
281,88 €
357,10 €
62
148,24 €
224,74 €
191,75 €
268,29 €
220,76 €
297,33 €
297,07 €
377,51 €
63
158,35 €
239,90 €
203,45 €
285,04 €
233,52 €
315,14 €
312,85 €
398,61 €
64
168,95 €
255,26 €
215,72 €
302,07 €
246,91 €
333,28 €
329,41 €
420,16 €
Cotisation mensuelle TTC pour la 1ère année
Droit d’adhésion unique à l’association ADER pour les nouveaux adhérents, prélevé avec la 1ère cotisation
Total de votre 1 prélèvement mensuel
er
_____________________
€
+15 €
_____________________
€
Tarif TTC en vigueur au 01/01/2016 pour les garanties, montants de garanties et options indiquées au paragraphe II-2 de la présente demande d’adhésion, sous réserve
d’une acceptation aux conditions normales (sans surprime pour raisons de santé, pratiques sportives, séjours à l’étranger pour des raisons professionnelles).
L’âge est obtenu par différence de millésime entre l’année d’assurance et l’année de naissance de l’assuré.
La cotisation évolue chaque année à la date anniversaire de l’adhésion en fonction de l’âge atteint et de l’actualisation des garanties si elle été choisie.
Paraphe de l’adhérent(e) /
Personne à assurer
V5417-B - (01/2016) - 2 Exemplaires (Assureur - Client)
OPTION 1
4/5
III - Déclaration
A - DÉCLARATION SUR L’HONNEUR DE L’ADHÉRENT ASSURÉ(E) AYANT SOUSCRIT DES GARANTIES DANS LE CADRE DU CONTRAT AVIVA SENSÉO PRÉVOYANCE LIBÉRAL “LOI MADELIN“
(en respect de l'article L 652-4 du Code de la Sécurité Sociale) :
n Je reconnais avoir reçu et, pris connaissance préalablement à mon adhésion de la note d’information fiscale “Loi Madelin” en vigueur au jour de mon adhésion.
n J'affirme être à jour des cotisations au titre des régimes obligatoires maladie et vieillesse de la Sécurité Sociale.
n Je déclare avoir été informé(e) que la législation en vigueur me contraint à produire, sous peine de sanctions, les attestations délivrées par les caisses
d’assurance maladie et d’assurance vieillesse auprès desquelles je cotise pour les régimes obligatoires (dispositions valables pour le travailleur indépendant
et pour le conjoint collaborateur).
n J’ai bien noté que pour bénéficier d’une déduction des primes versées dans le cadre des dispositions de la loi n° 94-126 du 11 février 1994, dite “loi
Madelin”, les primes doivent être financièrement supportées par moi-même et non par mon entreprise. Je reconnais en conséquence que les cotisations
qui seraient versées ce jour ou ultérieurement par l’entreprise constitueraient en réalité, selon le statut juridique de l’exploitation, un emploi du bénéfice
me revenant ou un emploi de la rémunération qui m’est octroyée.
n En outre, je déclare avoir été informé(e) que je dois, en cours d’adhésion, être en mesure de présenter des attestations de même nature et que sans
indication contraire de ma part, mon adhésion au contrat sera maintenue.
B - DÉCLARATION SUR L’HONNEUR DE L’ADHÉRENT ASSURÉ(E) AYANT SOUSCRIT DES GARANTIES ”INDEMNITÉS JOURNALIÈRES“ ET/OU ”RENTE D’INVALIDITÉ“
n Je reconnais avoir pris connaissance de l’article relatif aux assiettes et limitations du montant à l’adhésion et relatif aux prestations versées.
Fait à
le
Signature de l’adhérent(e) /
la personne à assurer
Signature et cachet de votre Conseil
Référence apporteur
Votre code apporteur
Attention : merci de d’apposer votre paraphe sur chacune des pages du présent document.
Aviva Vie
Aviva Assurances
ADER
Société Anonyme d’Assurances Vie et de Capitalisation
au capital social de 1 205 528 532,67 €
Entreprise régie par le Code des assurances
Société anonyme d'Assurances Incendie Accidents
et Risques Divers - au capital de 178 771 908,38 €
Entreprise régie par le code des assurances
(Association pour le Développement de l’Epargne pour la Retraite)
Siège social : 70 avenue de l’Europe
92270 Bois-Colombes
732 020 805 R.C.S. Nanterre
Siège social : 13 rue du Moulin Bailly
92270 Bois-Colombes
306 522 665 R.C.S. Nanterre
Association sans but lucratif régie par la loi du 1er juillet 1901
Siège social : 24-26 rue de la Pépinière - 75008 Paris
V5417-B - (01/2016) - 2 Exemplaires (Assureur - Client)
C - AUTRES DÉCLARATIONS
n Je demande à adhérer au(x) contrat(s) Aviva Senséo Prévoyance Libéral et/ou Aviva Senséo Prévoyance Libéral “Loi Madelin” souscrit(s) par
l’association Ader auprès d’Aviva Vie et reconnais devoir m’acquitter auprès de l’association du droit d’adhésion unique dont le montant est de 15 €.
n Je demande à bénéficier de la (des) garantie(s) que j’ai choisie(s) parmi celles proposées qui m’ont été présentées par mon Conseil.
n Dans l’hypothèse où mon Conseil est un intermédiaire d’assurance, je suis informé(e) qu’il doit me remettre par écrit, conformément à l’article L 520-1.I
du Code des assurances, des informations relatives à son identité, son immatriculation à l’ORIAS, aux procédures de recours et de réclamations, ainsi que
le cas échéant, à l’existence de liens financiers avec une ou plusieurs entreprises d’assurance. Avant la conclusion de tout contrat d’assurance, il doit
également indiquer par écrit, conformément à l’article L 520-1.II du Code des assurances, quant à la fourniture de ce contrat, s’il est ou non soumis à une
obligation contractuelle de travailler exclusivement avec une ou plusieurs entreprises d’assurance et, s’il n’est pas exclusif, s’il est en mesure ou non de
fonder son analyse sur une analyse objective du marché. Je suis informé(e) qu’il doit également préciser mes exigences et mes besoins ainsi que les raisons
qui motivent le conseil fourni quant à ce produit d’assurance.
n Je reconnais avoir été informé(e) que les services et prestations d’assistance prévus au contrat ne peuvent être mis en œuvre qu’en France Métropolitaine
et à Monaco et exclusivement pour les personnes qui y résident.
n Je reconnais avoir été informé(e) que les informations personnelles recueillies sont indispensables pour l’étude et l’enregistrement de mon adhésion. Elles
font l’objet d’un traitement informatique destiné à permettre à Aviva Vie de procéder à la passation, la gestion et l'exécution des contrats d’assurance.
Elles sont à l'usage de l’assureur, ses mandataires, réassureurs, organismes professionnels, partenaires, prestataires éventuellement situés en dehors de
l’Union Européenne et, le cas échéant, des autorités administratives et judiciaires pour satisfaire aux obligations légales et règlementaires en vigueur. Les
informations médicales mentionnées sur le questionnaire de santé sont, quant à elles, à l’usage exclusif du Médecin Conseil de l’assureur et, le cas échéant,
du réassureur.
n Je reconnais avoir été informé(e) que conformément à la loi n° 78-17 du 6 janvier 1978 modifiée relative à l’informatique, aux fichiers et aux libertés, je
bénéficie d’un droit d’accès, de rectification et d’opposition pour motifs légitimes aux données qui me concernent dans les conditions et limites prévues
par les articles 38, 39 et 40 de la loi précitée. Pour cela, il suffit d'écrire à Aviva Vie - Service Réclamations - TSA 72710 - 92895 Nanterre Cedex 9, ou
pour les informations de nature médicale, au Médecin Conseil du service médical de l’assureur - Aviva Vie - VGED - 70 avenue de l’Europe - 92273 BoisColombes Cedex. Sur simple demande, je peux obtenir plus d’informations sur le transfert de données à l’étranger.
n J’ai bien noté que ces informations pourront être transmises aux entités du groupe Aviva France et à leurs partenaires à des fins de prospection commerciale
sauf opposition de ma part.
n Je reconnais par ailleurs l’exactitude des informations communiquées et toutes mes réponses notamment celles relatives aux questions sur mon état de
santé et mes pratiques sportives et suis informé(e) que toute réticence ou fausse déclaration peut entraîner la nullité de mon adhésion ou la réduction de
mes garanties conformément aux articles L.113-8 et L.113-9 du Code des assurances.
n Je joins à ma demande d’adhésion le mandat de prélèvement SEPA dûment rempli et signé, un Relevé d’Identité Bancaire (R.I.B). J’ai pris bonne note que
cet envoi ne vaut pas acceptation immédiate de ma demande d’adhésion par Aviva Vie (Article L.112-2 du Code des assurances).
n J’ai pris bonne note qu’en joignant à ma demande d’adhésion le mandat de prélèvement SEPA ci-après dûment rempli et signé, ainsi qu’un Relevé
d’Identité Bancaire (RIB), et bien que cet envoi ne vaille pas acceptation par l'assureur (article L 112-2 du Code des assurances), je bénéficierai, à compter
de ce jour, de la couverture du risque de décès par accident, pour une durée de 45 jours maximum et pour un capital maximum de 80 000 euros, sous
réserve d’avoir déclaré ne pas pratiquer de sports et/ou ne pas séjourner à l’étranger dans les trois mois tel qu’indiqué à l’article 4.5 de la Notice valant
note d’information.
n J’ai également pris bonne note que cette disposition n’est pas applicable si la date d’effet souhaitée est postérieure au lendemain de la date de signature
de la demande d’adhésion.
n Je reconnais avoir reçu, pris connaissance et rester en possession d’un exemplaire de la Demande d’adhésion, de la Notice valant Note d'Information
référencées V5411 décrivant notamment les garanties et les exclusions dont elles sont assorties (Art. 8 et 9 de la Notice valant note d’information) et
laissant notamment apparaître les conditions et modalités d’exercice du droit de renonciation (article 11.1 de la Notice valant note d’information).
n A cet effet, j’ai pris note que je peux renoncer à mon adhésion pendant 30 jours calendaires révolus à compter du moment où je suis informé(e) que mon
adhésion est conclue (article 11.1 de la Notice valant note d’information) en adressant à l’assureur une lettre recommandée avec avis de réception selon
modèle inclus dans la Notice valant Note d'Information.
5/5
Merci de compléter le mandat de prélèvement SEPA et de joindre votre Relevé d’Identité Bancaire.
Le prélèvement est un service gratuit : Aviva Vie ne facture aucun frais.
MANDAT De PreleveMeNT SePA
Désignation du créancier :
AVIVA VIE
Société d’assurance sur la vie
70 avenue de l’Europe
92273 Bois-Colombes Cedex
Identifiant Créancier SePA :
FR90ZZZ002755
En signant ce formulaire de mandat, vous autorisez le créancier ci-contre à envoyer des instructions à votre banque pour débiter
votre compte et votre banque à débiter votre compte conformément aux instructions du créancier. Vous bénéficiez du droit d’être
remboursé par votre banque selon les conditions décrites dans la convention que vous avez passée avec elle*. Une demande
de remboursement doit être présentée dans les 8 semaines suivant la date de débit de votre compte pour un prélèvement autorisé.
Vos droits concernant le présent mandat sont expliqués dans un document que vous pouvez obtenir auprès de votre banque.
* L’exercice de ce droit à remboursement est sans effet sur les droits et obligations réciproques du débiteur et du créancier.
référence Unique de Mandat SePA (rUM) - communiquée ultérieurement Identité du payeur, titulaire du compte :
M. :
Mme :
XXXXXXXXXXXXXXXX
Autre : ___________________________________________________________________
Nom : ________________________________________________________ Prénom : ______________________________________________________
Adresse : ___________________________________________________________________________________________________________________________
Code Postal :
Ville : ____________________________________________
Désignation du compte à débiter :
BIC :
Pays : ______________________________
Type de paiement : récurrent
IBAN :
Date le _____________________ à _________________________________
Signature du titulaire du compte :
N’oubliez pas de signer le Mandat SEPA et de joindre un relevé d’identité bancaire
Votre dossier d’adhésion est-il complet ?
Les documents que vous devez envoyer :
n Votre demande d’adhésion remplie, datée et signée
en France.
n Votre questionnaire de santé détaillé rempli, daté
et signé en France.
n Votre mandat de prélèvement SEPA rempli et signé.
n Tous documents médicaux si le questionnaire
de santé détaillé contient des réponses positives.
n Votre Relevé d’Identité Bancaire (RIB).
V5417-B - (01/2016) - Exemplaires Assureur
Aviva Vie
Service Souscriptions Médicales
VGED - 70 avenue de l’Europe - 92273 Bois-Colombes Cedex.
Questionnaire de santé détaillé
Afin de préserver la confidentialité des informations communiquées, vous avez la faculté d’adresser le questionnaire ci-dessous, ainsi que tous
documents relatifs aux antécédents de santé déclarés (comptes rendus de consultations, résultats d’examens, ...) directement sous pli confidentiel, à
l’attention du Médecin Conseil de la Compagnie à l’adresse suivante : Aviva Vie - VGED - 70 avenue de l’Europe - 92273 Bois-Colombes Cedex.
Exceptionnellement, et uniquement à votre demande expresse, il vous est possible de compléter ce questionnaire avec l’aide de votre Conseil, qui a
le devoir de respecter les règles de confidentialité stipulées dans le code de bonne conduite annexé à la Convention “AERAS”.
Le défaut de réponse aux présentes questions peut avoir pour conséquence le non examen du dossier de la personne à assurer. Les données médicales
la concernant, nécessaires à l’étude de son dossier d’assurance, sont à l’usage exclusif du Médecin Conseil de l’assureur et, le cas échéant, du réassureur.
Nom et Prénom de la personne à assurer :
Date de naissance :
Veuillez indiquer votre taille :
Fumez-vous ou avez-vous fumé au cours
des 24 derniers mois
(y compris cigarettes électroniques) ?
Oui
Non
cm
Votre poids :
kg
Si oui, veuillez indiquer quelle est ou a été votre consommation journalière de :
cigarettes
cigares
pipes
Le cas échéant, date de l’arrêt du tabac :
Si vous vapotez une cigarette électronique, cochez la case :
Si non, vous approuvez la déclaration qui suit : “Je soussigné(e) déclare ne pas avoir fumé de cigarettes, cigarettes électroniques, cigares ou pipes au cours des
24 derniers mois. Je déclare également que je n’ai pas dû arrêter à la demande expresse du corps médical”. Cette déclaration fait partie intégrante de mon adhésion.
1 Présentez-vous actuellement, à votre connaissance,
une infirmité ou une maladie de quelque nature
que ce soit (hormis les affections saisonnières(*)) ?
Oui
Non
Si oui, veuillez en préciser la nature :
2 Etes-vous actuellement en arrêt de travail total ou partiel
sur prescription médicale pour raison de santé ?
Oui
Non
Si oui, veuillez préciser depuis quand :
Pour quelle raison :
Oui
Non
3 Suivez-vous actuellement un traitement médical
(y compris kinésithérapie, ostéopathie, acupuncture, infiltration,
psychothérapie) hormis pour contraception ou affection
saisonnières(*) ou êtes-vous sous surveillance médicale
(sauf pour bilan gynécologique ou ophtalmique ou dentaire) ?
4 Etes-vous titulaire d’une pension ou d’une rente au titre
d’une inaptitude au travail ou d’une invalidité, ou
titulaire de l’allocation d’adulte handicapé, ou avez-vous
une demande en cours pour en bénéficier ?
5 Avez-vous consulté un médecin au cours des 6 derniers
mois en dehors des visites systématiques (notamment
médecine du travail, suivi gynécologique, de grossesse
ou obtention de licence sportive) ou en dehors
des affections saisonnières(*) ?
6 Au cours des 5 dernières années, avez-vous suivi un traitement
traitement médical de plus de 21 jours consécutifs
pour des motifs autres que des maladies saisonnières(*)
ou qu’un traitement contraceptif ?
7 Au cours des 5 dernières années, avez-vous eu un ou plusieurs
arrêts de travail de plus de 21 jours consécutifs sur prescription
médicale pour raison de santé (hors congés légaux de maternité) ?
8 Vous êtes-vous soumis(e), au cours des 5 dernières années,
à des examens à visée préventive ou diagnostique qui
ont révélé des anomalies (examens de sang ou urines,
radiographies, examens cardiologiques, échographies,
scanners ou autres) ?
9 Avez-vous été opéré(e) ou hospitalisé(e) au cours des
10 dernières années (sauf pour accouchement, amygdales,
appendicite, césarienne, dents de sagesse, déviation de la
cloison nasale, hémorroïdes, hernie hiatale ou inguinale,
interruption volontaire de grossesse (IVG), varices des membres
inférieurs, végétations) ?
10 Avez-vous été victime d’accident(s) entraînant des
séquelles ou ayant nécessité une hospitalisation et / ou
un arrêt de travail au cours des 10 dernières années ?
11 Devez-vous, à votre connaissance, être hospitalisé(e),
subir une intervention chirurgicale ou passer un examen,
une consultation spécialisée dans un but diagnostique
au cours des 12 prochains mois (en dehors des suivis
systématiques pour une grossesse) ?
Si oui, en préciser le motif :
La nature :
Oui
Non
Oui
Non
Si oui, veuillez préciser sa date d’entrée en service :
Sa catégorie et son taux :
Son motif :
L’organisme qui vous l’a attribuée :
Si oui, fournir toutes précisions sur les motifs :
Les suites de cette consultation :
Oui
Non
Oui
Non
Oui
Non
Si oui, fournir toutes précisions (date, durée et nature) :
Si oui, fournir toutes précisions (date, durée et motifs) :
Si oui, fournir toutes précisions (date et nature) :
Si oui, à quelle(s) date(s) :
Veuillez fournir toutes précisions :
Oui
Non
Oui
Non
Oui
Non
Si oui, à quelle(s) date(s) :
Les lésions provoquées :
Les éventuelles séquelles :
Si oui, veuillez en préciser la date approximative :
Le motif et la nature :
Type d’examens à pratiquer :
Pour quel motif :
Fait à
le
Signature de la personne à assurer
Aviva Vie
Société Anonyme d’Assurances Vie et de Capitalisation
au capital social de 1 205 528 532,67 €
Entreprise régie par le Code des assurances
Siège social : 70 avenue de l’Europe
92270 Bois-Colombes
732 020 805 R.C.S. Nanterre
V5417-B - (01/2016) - Exemplaires Assureur
(*) telles que grippe, rhume, gastro-entérite, rhinopharyngite ou autres.
Je certifie sur l’honneur que les réponses faites sont, à ma connaissance, exactes et j’accepte qu’elles soient communiquées au Médecin Conseil de la Compagnie afin de
servir de base à l’établissement de mon adhésion. Je suis informé(e) que toute réticence ou fausse déclaration peut entraîner la nullité de mon adhésion ou la réduction des
garanties, conformément aux articles L 113-8 et L 113-9 du Code des assurances.
Le responsable du traitement des données médicales recueillies dans ce document est le Médecin Conseil d’Aviva Vie auprès duquel la personne concernée peut exercer
ses droits d’accès, de rectification et d’opposition pour motifs légitimes prévus par la Loi dite “Loi Informatique et Libertés” du 06/01/1978 modifiée, à l’adresse suivante :
Aviva Vie - VGED - 70 avenue de l’Europe - 92273 Bois-Colombes Cedex.
JANVIER 2
016
Agent général d’Aviva
Demande d’Adhésion Réservée aux Mandataires Judiciaires
Aviva Senséo Prévoyance Libéral
Régime de Prévoyance des Mandataires Judiciaires à la Protection des Majeurs
Présentation du Conseil
• Raison Sociale :
JBU Assurances
• Nom et Prénom :
• Code apporteur :
• Numéro d’Immatriculation ORIAS :
• Adresse professionnelle :
14001511
16 rue d’Isly - 87006 Limoges Cedex
Le candidat à l’assurance est informé de l’obligation qu’a l’Agent Général de travailler exclusivement avec la Société Aviva Vie.
Procédure de recours : Autorité de Contrôle Prudentiel et de Résolution (ACPR) - 61, rue Taitbout - 75436 Paris Cedex 09 - www.acpr.banque-france.fr
Réclamation : Aviva Vie - Service Réclamations - TSA 72710 - 92895 Nanterre Cedex 9.
I - Recueil des exigences et des besoins du client (en application de l’article
L 520 1-II 2° du Code des assurances)
1 - Personne à assurer (dans le cadre de la Loi Madelin, l’Adhérent et l’Assuré sont une seule et même personne)
M
Mme
Mlle
Nom :
Prénom :
Autres prénoms :
(premier prénom figurant sur la pièce d’identité)
(figurant sur la pièce d’identité)
Nom de jeune fille :
Nationalité :
Date de naissance :
Situation de famille :
Commune de naissance :
Célibataire
Marié(e)
Veuf(ve)
Département de naissance :
Divorcé(e)
Autre :
Nombre d’enfants à votre charge :
Adresse :
Code postal :
Ville :
N° de téléphone auquel nous pouvons vous joindre :
E-mail :
@
Votre activité professionnelle
n Vous exercez à titre libéral la profession de Mandataire Judiciaire à la Protection des Majeurs :
• Etes-vous amené(e) à séjourner durablement ou non à l’étranger pour des motifs professionnels ?
Oui
Non
Si oui, précisez les pays et la durée des séjours :
Paraphe de l’adhérent(e) /
Personne à assurer
V5417-B - (01/2016) - 2 Exemplaires (Assureur - Client)
(en remplissant cet espace, j’accepte de recevoir d’Aviva Vie toute information par ce moyen)
1/5
1 - Personne à assurer (suite)
Vos pratiques sportives à risque
Pratiquez-vous des sports à risque figurant dans la liste suivante ? :
Oui
Non
Si oui, sélectionnez les sports pratiqués :
Sports de montagne
Alpinisme (Q1)
Bobsleigh (avec compétition) (Q1)
Sports autos
Sports aériens
Discipline pratiquée en tant que pilote
ou co-pilote
Discipline pratiquée en tant que pilote
Sports nautiques
Canoë / Kayak (avec compétition) (Q3)
Autogire / Gyroplane (Q2)
Jet ski (avec compétition) (Q3)
Escalade / Varrape (Q1)
Courses de dragster (Q7)
Avivation (Q2)
Kite surf (avec compétition) (Q3)
Luge de course (avec compétition) (Q1)
Courses d’auto sur circuit (Q7)
Deltaplane / Parapente (Q5)
Motonautisme (avec compétition) (Q6)
Plongée subaquatique (Q10)
Skeleton (avec compétition) (Q1)
Courses de voiture de tourisme
ou de sport (Q7)
Hélicoptère (Q2)
Montgolfière / Aérostation (Q2)
Ski nautique (avec compétition)(Q3)
Ski alpin (avec compétition) (Q1)
Karting en compétition (Q7)
Planeur / Vol à voile (Q2)
Yachting (avec compétition) (Q4)
Ski de fond (avec compétition) (Q1)
Autre sport auto (Q7)
Parachutisme / Paravoile (Q9)
Motoneige (avec compétition) (Q8)
Trekking (Q1)
Ski freestyle (Q3)
Saisir le nom du sport :
.............................................................
.............................................................
ULM (Q13)
Autre sport aérien (Q2)
Saisir le nom du sport :
.............................................................
.............................................................
Sports motos
Discipline pratiquée en tant que pilote
Autres sports à risque
Sports extrèmes
BMX (avec compétition) (Q3)
Canyoning (Q3)
Courses de moto sur circuits (Q8)
Bodybuilding (avec compétition) (Q3)
Rafting en eau vive (Q3)
Courses d’enduro (Q8)
Chasse gros gibier hors europe (Q12)
Saut à l’élastique (Q3)
Courses de motocross (Q8)
Culturisme (avec compétition) (Q3)
Autre sport extrème (Q3)
Quad (avec compétition) (Q8)
Haltérophilie (avec compétition) (Q3)
Saisir le nom du sport :
Courses sur glace (Q8)
MTB (avec compétition) (Q3)
.............................................................
Courses de scooter/cyclomoteurs (Q8)
Raid aventure (Q14)
.............................................................
Courses de trial (Q8)
Spéléologie (Q11)
Autre sport moto (Q8)
VTT (avec compétition) (Q3)
Saisir le nom du sport :
.............................................................
.............................................................
Parmi les sports cochés, citez ceux pour lesquels vous souhaitez que nous étudions les conditions d’assurabilité,
...........................................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................
Q1 : questionnaire Montagne
Q6 : questionnaire Motonautisme
Q11 : questionnaire Spéléologie
Q2 : questionnaire Avivation
Q7 : questionnaire Compétition automobile
Q12 : questionnaire Risque de séjour
Q3 : questionnaire Sport à risque
Q8 : questionnaire Moto / Side-car
Q13 : questionnaire ULM
Q4 : questionnaire Voile
Q9 : questionnaire Parachutisme
Q14 : questionnaire Raid aventure
Q5 : questionnaire Deltaplane / Parapente
Q10 : questionnaire Plongée subaquatique
Paraphe de l’adhérent(e) /
Personne à assurer
V5417-B - (01/2016) - 2 Exemplaires (Assureur - Client)
et renseignez les questionnaires correspondants :
2/5
Après avoir procédé à l’analyse de vos exigences et besoins et sur la base des informations personnalisées ci-avant communiquées, votre
Conseil vous a exposé les garanties proposées par le contrat Aviva Senséo Prévoyance Libéral, leur étendue (article 4.8 de la Notice
valant note d’information), les délais d’attente (article 4.6 de la Notice valant note d’information) et les exclusions dont elles sont assorties
(article 9 de la Notice valant note d’information). Au terme de cette présentation vous approuvez les propositions suivantes :
II - Caractéristiques de l’assurance
1 - La date d’effet de vos garanties
La date d’effet de vos garanties est fixée selon l’article 4.3 de la Notice valant note d’information. Elle est indiquée sur le certificat d’adhésion
délivré par l’assureur. Date d’effet souhaitée :
.
2 - Garanties demandées
n Je demande à adhérer au(x) contrat(s) Aviva Senséo Prévoyance Libéral et/ou Aviva Senséo Prévoyance Libéral “Loi Madelin”.
n Actualisation des garanties :
Je demande à bénéficier de la clause d’actualisation des garanties et des cotisations :
Oui
Non
Montant de votre garantie
Option 1
Option 2
Option 3
Fiscalité
“Loi Madelin”
Option 4
Garantie de base
(la souscription d’une garantie de base est obligatoire)
4
Capital Décès
100 000 €
100 000 €
100 000 €
105 000 €
50 € / jour
80 € / jour
100 € / jour
150 € / jour
Garanties optionnelles en cas
d’incapacité, d’invalidité
4
Indemnités Journalières Longues en mode
forfaitaire
Option Prolongation des Indemnités
Journalières Longues après 67 ans(1)
Franchises : (maladie / accident / hospitalisation)
OUI
NON
OUI
NON
15/0/3
4
Rente d’Invalidité en mode forfaitaire
4
Exonération du Paiement des Cotisations
18 250 € / an 29 200 € / an 36 500 € / an 54 750 € / an
Revenus professionnels annuels déclarés (de l’année précédente ou moyenne des 3 dernières années)
__________________
€
3 - Le ou les bénéficiaire(s) de l’adhésion
CAPITAL DÉCÈS
Le conjoint de l’assuré(e), à défaut les enfants nés ou à naître de l’assuré(e) par parts égales entre eux, vivants ou représentés par
suite de prédécès ou de renonciation au bénéfice du contrat, à défaut les héritiers de l’assuré(e) selon dévolution successorale.
Pour toute autre désignation du ou des bénéficiaire(s), remplissez le document “Clause bénéficiaire spécifique”
et cochez la case suivante
1. Option Prolongation : la prestation versée est plafonnée à 50 % du montant assuré.
Paraphe de l’adhérent(e) /
Personne à assurer
V5417-B - (01/2016) - 2 Exemplaires (Assureur - Client)
L’adhérent désigne comme bénéficiaire(s) en cas de décès de l’Assuré :
3/5
4 - Vos cotisations (prélèvement automatique obligatoire)
Cotisation mensuelle TTC (hors droit d’adhésion unique à l’ADER)
Mandataires Judiciaires à la Protection des Majeurs
T O TA L M E N S U E L T T C
Fumeur
OPTION 2
Non Fumeur
Fumeur
OPTION 3
Non Fumeur
Fumeur
OPTION 4
Age
Non Fumeur
Non Fumeur
≤ 30
34,63 €
38,67 €
50,57 €
54,63 €
61,20 €
65,27 €
88,18 €
Fumeur
92,47 €
31
36,22 €
40,56 €
53,08 €
57,43 €
64,32 €
68,68 €
92,82 €
97,42 €
59,06 €
65,75 €
70,56 €
94,87 €
99,93 €
32
37,04 €
41,82 €
54,27 €
33
38,11 €
43,47 €
55,75 €
61,13 €
67,51 €
72,89 €
97,34 €
103,03 €
63,19 €
69,32 €
75,23 €
99,83 €
106,05 €
34
39,27 €
45,14 €
57,30 €
35
40,48 €
46,94 €
58,92 €
65,40 €
71,22 €
77,71 €
102,46 €
109,29 €
36
41,61 €
48,81 €
60,48 €
67,69 €
73,05 €
80,27 €
105,00 €
112,60 €
37
42,86 €
50,78 €
62,17 €
70,11 €
75,04 €
82,99 €
107,75 €
116,13 €
38
44,18 €
52,99 €
63,93 €
72,75 €
77,10 €
85,93 €
110,58 €
119,88 €
39
45,59 €
55,28 €
65,84 €
75,54 €
79,34 €
89,05 €
113,67 €
123,89 €
40
47,06 €
57,70 €
67,75 €
78,40 €
81,55 €
92,20 €
116,66 €
127,87 €
41
48,84 €
60,65 €
70,02 €
81,85 €
84,15 €
95,98 €
120,13 €
132,58 €
42
50,76 €
63,74 €
72,44 €
85,43 €
86,89 €
99,90 €
123,76 €
137,44 €
89,68 €
89,93 €
104,47 €
127,69 €
142,99 €
43
52,98 €
67,49 €
75,15 €
44
55,41 €
71,61 €
78,08 €
94,29 €
93,19 €
109,42 €
131,86 €
148,92 €
99,37 €
97,29 €
115,05 €
137,41 €
156,09 €
45
58,12 €
75,85 €
81,62 €
46
60,95 €
80,01 €
85,37 €
104,44 €
101,65 €
120,73 €
143,35 €
163,42 €
47
63,67 €
84,41 €
88,98 €
109,73 €
105,84 €
126,61 €
149,09 €
170,92 €
48
66,80 €
89,52 €
93,02 €
115,75 €
110,49 €
133,24 €
155,34 €
179,25 €
49
70,56 €
95,91 €
97,71 €
123,08 €
115,81 €
141,20 €
162,33 €
189,02 €
50
74,82 €
103,16 €
102,98 €
131,35 €
121,76 €
150,15 €
170,10 €
199,94 €
51
79,14 €
110,49 €
108,33 €
139,70 €
127,78 €
159,17 €
177,95 €
210,94 €
52
83,86 €
118,28 €
114,17 €
148,61 €
134,37 €
168,83 €
186,54 €
222,76 €
53
88,80 €
126,44 €
120,23 €
157,89 €
141,18 €
178,86 €
195,37 €
234,98 €
167,61 €
148,14 €
189,34 €
204,41 €
247,71 €
54
93,86 €
135,01 €
126,43 €
55
99,32 €
144,65 €
133,07 €
178,42 €
155,56 €
200,93 €
213,96 €
261,64 €
189,59 €
163,54 €
212,94 €
224,21 €
276,12 €
56
105,21 €
154,57 €
140,21 €
57
111,00 €
164,08 €
147,27 €
200,38 €
171,45 €
224,59 €
234,43 €
290,27 €
58
117,50 €
174,98 €
155,13 €
212,63 €
180,21 €
237,73 €
245,66 €
306,11 €
59
124,38 €
186,76 €
163,41 €
225,82 €
189,44 €
251,86 €
257,46 €
323,06 €
60
131,38 €
198,88 €
171,84 €
239,38 €
198,82 €
266,38 €
269,46 €
340,45 €
61
138,61 €
210,13 €
180,56 €
252,12 €
208,53 €
280,11 €
281,88 €
357,10 €
62
148,24 €
224,74 €
191,75 €
268,29 €
220,76 €
297,33 €
297,07 €
377,51 €
63
158,35 €
239,90 €
203,45 €
285,04 €
233,52 €
315,14 €
312,85 €
398,61 €
64
168,95 €
255,26 €
215,72 €
302,07 €
246,91 €
333,28 €
329,41 €
420,16 €
Cotisation mensuelle TTC pour la 1ère année
Droit d’adhésion unique à l’association ADER pour les nouveaux adhérents, prélevé avec la 1ère cotisation
Total de votre 1 prélèvement mensuel
er
_____________________
€
+15 €
_____________________
€
Tarif TTC en vigueur au 01/01/2016 pour les garanties, montants de garanties et options indiquées au paragraphe II-2 de la présente demande d’adhésion, sous réserve
d’une acceptation aux conditions normales (sans surprime pour raisons de santé, pratiques sportives, séjours à l’étranger pour des raisons professionnelles).
L’âge est obtenu par différence de millésime entre l’année d’assurance et l’année de naissance de l’assuré.
La cotisation évolue chaque année à la date anniversaire de l’adhésion en fonction de l’âge atteint et de l’actualisation des garanties si elle été choisie.
Paraphe de l’adhérent(e) /
Personne à assurer
V5417-B - (01/2016) - 2 Exemplaires (Assureur - Client)
OPTION 1
4/5
III - Déclaration
A - DÉCLARATION SUR L’HONNEUR DE L’ADHÉRENT ASSURÉ(E) AYANT SOUSCRIT DES GARANTIES DANS LE CADRE DU CONTRAT AVIVA SENSÉO PRÉVOYANCE LIBÉRAL “LOI MADELIN“
(en respect de l'article L 652-4 du Code de la Sécurité Sociale) :
n Je reconnais avoir reçu et, pris connaissance préalablement à mon adhésion de la note d’information fiscale “Loi Madelin” en vigueur au jour de mon adhésion.
n J'affirme être à jour des cotisations au titre des régimes obligatoires maladie et vieillesse de la Sécurité Sociale.
n Je déclare avoir été informé(e) que la législation en vigueur me contraint à produire, sous peine de sanctions, les attestations délivrées par les caisses
d’assurance maladie et d’assurance vieillesse auprès desquelles je cotise pour les régimes obligatoires (dispositions valables pour le travailleur indépendant
et pour le conjoint collaborateur).
n J’ai bien noté que pour bénéficier d’une déduction des primes versées dans le cadre des dispositions de la loi n° 94-126 du 11 février 1994, dite “loi
Madelin”, les primes doivent être financièrement supportées par moi-même et non par mon entreprise. Je reconnais en conséquence que les cotisations
qui seraient versées ce jour ou ultérieurement par l’entreprise constitueraient en réalité, selon le statut juridique de l’exploitation, un emploi du bénéfice
me revenant ou un emploi de la rémunération qui m’est octroyée.
n En outre, je déclare avoir été informé(e) que je dois, en cours d’adhésion, être en mesure de présenter des attestations de même nature et que sans
indication contraire de ma part, mon adhésion au contrat sera maintenue.
B - DÉCLARATION SUR L’HONNEUR DE L’ADHÉRENT ASSURÉ(E) AYANT SOUSCRIT DES GARANTIES ”INDEMNITÉS JOURNALIÈRES“ ET/OU ”RENTE D’INVALIDITÉ“
n Je reconnais avoir pris connaissance de l’article relatif aux assiettes et limitations du montant à l’adhésion et relatif aux prestations versées.
Fait à
le
Signature de l’adhérent(e) /
la personne à assurer
Signature et cachet de votre Conseil
Référence apporteur
Votre code apporteur
Attention : merci de d’apposer votre paraphe sur chacune des pages du présent document.
Aviva Vie
Aviva Assurances
ADER
Société Anonyme d’Assurances Vie et de Capitalisation
au capital social de 1 205 528 532,67 €
Entreprise régie par le Code des assurances
Société anonyme d'Assurances Incendie Accidents
et Risques Divers - au capital de 178 771 908,38 €
Entreprise régie par le code des assurances
(Association pour le Développement de l’Epargne pour la Retraite)
Siège social : 70 avenue de l’Europe
92270 Bois-Colombes
732 020 805 R.C.S. Nanterre
Siège social : 13 rue du Moulin Bailly
92270 Bois-Colombes
306 522 665 R.C.S. Nanterre
Association sans but lucratif régie par la loi du 1er juillet 1901
Siège social : 24-26 rue de la Pépinière - 75008 Paris
V5417-B - (01/2016) - 2 Exemplaires (Assureur - Client)
C - AUTRES DÉCLARATIONS
n Je demande à adhérer au(x) contrat(s) Aviva Senséo Prévoyance Libéral et/ou Aviva Senséo Prévoyance Libéral “Loi Madelin” souscrit(s) par
l’association Ader auprès d’Aviva Vie et reconnais devoir m’acquitter auprès de l’association du droit d’adhésion unique dont le montant est de 15 €.
n Je demande à bénéficier de la (des) garantie(s) que j’ai choisie(s) parmi celles proposées qui m’ont été présentées par mon Conseil.
n Dans l’hypothèse où mon Conseil est un intermédiaire d’assurance, je suis informé(e) qu’il doit me remettre par écrit, conformément à l’article L 520-1.I
du Code des assurances, des informations relatives à son identité, son immatriculation à l’ORIAS, aux procédures de recours et de réclamations, ainsi que
le cas échéant, à l’existence de liens financiers avec une ou plusieurs entreprises d’assurance. Avant la conclusion de tout contrat d’assurance, il doit
également indiquer par écrit, conformément à l’article L 520-1.II du Code des assurances, quant à la fourniture de ce contrat, s’il est ou non soumis à une
obligation contractuelle de travailler exclusivement avec une ou plusieurs entreprises d’assurance et, s’il n’est pas exclusif, s’il est en mesure ou non de
fonder son analyse sur une analyse objective du marché. Je suis informé(e) qu’il doit également préciser mes exigences et mes besoins ainsi que les raisons
qui motivent le conseil fourni quant à ce produit d’assurance.
n Je reconnais avoir été informé(e) que les services et prestations d’assistance prévus au contrat ne peuvent être mis en œuvre qu’en France Métropolitaine
et à Monaco et exclusivement pour les personnes qui y résident.
n Je reconnais avoir été informé(e) que les informations personnelles recueillies sont indispensables pour l’étude et l’enregistrement de mon adhésion. Elles
font l’objet d’un traitement informatique destiné à permettre à Aviva Vie de procéder à la passation, la gestion et l'exécution des contrats d’assurance.
Elles sont à l'usage de l’assureur, ses mandataires, réassureurs, organismes professionnels, partenaires, prestataires éventuellement situés en dehors de
l’Union Européenne et, le cas échéant, des autorités administratives et judiciaires pour satisfaire aux obligations légales et règlementaires en vigueur. Les
informations médicales mentionnées sur le questionnaire de santé sont, quant à elles, à l’usage exclusif du Médecin Conseil de l’assureur et, le cas échéant,
du réassureur.
n Je reconnais avoir été informé(e) que conformément à la loi n° 78-17 du 6 janvier 1978 modifiée relative à l’informatique, aux fichiers et aux libertés, je
bénéficie d’un droit d’accès, de rectification et d’opposition pour motifs légitimes aux données qui me concernent dans les conditions et limites prévues
par les articles 38, 39 et 40 de la loi précitée. Pour cela, il suffit d'écrire à Aviva Vie - Service Réclamations - TSA 72710 - 92895 Nanterre Cedex 9, ou
pour les informations de nature médicale, au Médecin Conseil du service médical de l’assureur - Aviva Vie - VGED - 70 avenue de l’Europe - 92273 BoisColombes Cedex. Sur simple demande, je peux obtenir plus d’informations sur le transfert de données à l’étranger.
n J’ai bien noté que ces informations pourront être transmises aux entités du groupe Aviva France et à leurs partenaires à des fins de prospection commerciale
sauf opposition de ma part.
n Je reconnais par ailleurs l’exactitude des informations communiquées et toutes mes réponses notamment celles relatives aux questions sur mon état de
santé et mes pratiques sportives et suis informé(e) que toute réticence ou fausse déclaration peut entraîner la nullité de mon adhésion ou la réduction de
mes garanties conformément aux articles L.113-8 et L.113-9 du Code des assurances.
n Je joins à ma demande d’adhésion le mandat de prélèvement SEPA dûment rempli et signé, un Relevé d’Identité Bancaire (R.I.B). J’ai pris bonne note que
cet envoi ne vaut pas acceptation immédiate de ma demande d’adhésion par Aviva Vie (Article L.112-2 du Code des assurances).
n J’ai pris bonne note qu’en joignant à ma demande d’adhésion le mandat de prélèvement SEPA ci-après dûment rempli et signé, ainsi qu’un Relevé
d’Identité Bancaire (RIB), et bien que cet envoi ne vaille pas acceptation par l'assureur (article L 112-2 du Code des assurances), je bénéficierai, à compter
de ce jour, de la couverture du risque de décès par accident, pour une durée de 45 jours maximum et pour un capital maximum de 80 000 euros, sous
réserve d’avoir déclaré ne pas pratiquer de sports et/ou ne pas séjourner à l’étranger dans les trois mois tel qu’indiqué à l’article 4.5 de la Notice valant
note d’information.
n J’ai également pris bonne note que cette disposition n’est pas applicable si la date d’effet souhaitée est postérieure au lendemain de la date de signature
de la demande d’adhésion.
n Je reconnais avoir reçu, pris connaissance et rester en possession d’un exemplaire de la Demande d’adhésion, de la Notice valant Note d'Information
référencées V5411 décrivant notamment les garanties et les exclusions dont elles sont assorties (Art. 8 et 9 de la Notice valant note d’information) et
laissant notamment apparaître les conditions et modalités d’exercice du droit de renonciation (article 11.1 de la Notice valant note d’information).
n A cet effet, j’ai pris note que je peux renoncer à mon adhésion pendant 30 jours calendaires révolus à compter du moment où je suis informé(e) que mon
adhésion est conclue (article 11.1 de la Notice valant note d’information) en adressant à l’assureur une lettre recommandée avec avis de réception selon
modèle inclus dans la Notice valant Note d'Information.
5/5