Évaluation de l`apprentissage d`une nouvelle technique d

Évaluation de l`apprentissage d`une nouvelle technique d

Annales françaises d’anesthésie et de réanimation 21 (2002) 622–626
www.elsevier.com/locate/annfar
Article original
Évaluation de l’apprentissage d’une nouvelle technique d’intubation :
le ML-Fastrach™
Assessment of the learning curve of a new device for blind orotracheal
intubation: intubating laryngeal mask
I. Messant *, F. Lenfant, A. Chomel, T. Rapenne, M. Freysz
Département d’anesthésie-réanimation, hôpital général, CHU Dijon, 3, rue Faubourg-Raines, B.P 1519, 21033 Dijon, France
Reçu le 12 juillet 2001; accepté le 15 mai 2002
Résumé
Objectif : Évaluer l’apprentissage de l’utilisation d’une nouvelle technique d’intubation à l’aveugle : le ML-Fastrach™.
Type d’étude : Etude clinique, prospective.
Méthode : Dix intervenants (médecin, interne, infirmier anesthésiste), après un enseignement théorique, suivi d’un entraînement sur
mannequin, ont réalisé, en dehors de l’urgence, une intubation avec ce dispositif, chez dix patients consécutifs n’ayant ni antécédent ni signe
prédictif d’intubation difficile. Les résultats ont été exprimés en moyenne ± DS ou en pourcentage avec un intervalle de confiance à 95 %.
La comparaison des pourcentages a été effectuée par le test du Chi2. Une valeur p < 0,05 a été considérée comme significative.
Résultats : Cent patients étaient inclus dans l’étude. Le pourcentage global de réussites d’intubation avec le ML-Fastrach™ était de 88 %.
Un apprentissage aisé de son utilisation était noté, avec un taux d’échec nul, à partir de la huitième procédure, et une diminution significative
du temps de mise en place entre la première procédure (3 ± 1,30 min) et la dixième procédure (1,16 ± 0,60 min). L’emploi d’un curare
améliorait les conditions de mise en place du dispositif. En cas d’échec, tous les patients étaient intubés avec succès par un laryngoscope
de Macintosh.
Conclusion : Le ML-Fastrach™ est une nouvelle technique d’intubation à l’aveugle dont l’apprentissage est rapide, en l’absence de
critères d’intubation difficile, par un échantillon de population d’intervenants non sélectionnés. © 2002 Éditions scientifiques et médicales
Elsevier SAS. Tous droits réservés.
Abstract
Objective: Assessment of the learning curve of a new device for blind orotracheal intubation: Intubating laryngeal mask.
Study design: Prospective clinical study.
Methods: Ten persons practicing anaesthesia (specialist, fellow, nurse) underwent videotape learning and manikin training required with
the device. Each person had to carry out a tracheal intubation in ten consecutive patients undergoing scheduled surgery. No patient presented
history or clinical sign of difficult airway management. Results were expressed as mean ± SD. Main percentages were provided with their
95 % confidence interval; the percentage comparison were performed using Chi 2 test. The significance level for overall analysis was
p < 0.05.
Results: One hundred patients were included. The overall success rate of tracheal intubation with the intubating laryngeal mask was 88 %.
An easy learning curve was obtained according to the low failure rate that was observed. No failure was noticed after eight procedures.
Significant diminution of the delay for tube insertion was observed during the practice (3 ± 1.30 min for the first procedure and
1.16 ± 0.60 min for the tenth procedure). Circumstances of the oral intubation were improved with muscle relaxation. Finally, all failure with
the intubating laryngeal mask were followed by successful intubation using direct laryngoscopy.
* Auteur correspondant.
© 2002 Éditions scientifiques et médicales Elsevier SAS. Tous droits réservés.
PII: S 0 7 5 0 - 7 6 5 8 ( 0 2 ) 0 0 7 0 3 - 7
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Conclusion: The intubating laryngeal mask is a new device for blind orotracheal intubation with an easy learning curve in patients
without difficulty in airway management, even for non-selected operators. © 2002 Éditions scientifiques et médicales Elsevier SAS. All
rights reserved.
Mots clés: Intubation trachéale; Masque laryngé; ML-Fastrach™
Keywords: Tracheal intubation; Laryngeal mask; Intubating laryngeal mask
L’intubation trachéale est un geste usuel en anesthésie, en
réanimation et en médecine d’urgence. L’utilisation d’un
laryngoscope de Macintoch permet de réaliser sans difficulté la plupart des intubations trachéales. Cependant,
l’intubation peut s’avérer difficile, même en dehors de tout
signe prédictif [1]. La conduite à tenir en urgence est de
préserver une normoxie, en assurant une ventilation efficace. Pour cela, le masque laryngé occupe une place
prépondérante dans les algorithmes proposés par la conférence d’experts de la Société française d’anesthésie et de
réanimation [2]. Le ML-Fastrach™ est une variante du
masque laryngé, inventé par Brain en 1997, pour permettre
l’intubation sous le contrôle permanent de la ventilation [3].
Il permet l’intubation trachéale à l’aveugle et pourrait donc
occuper une place de choix dans les algorithmes [4]. Une
étude préliminaire sur l’utilisation du ML-Fastrach™ montre que, sur un collectif de 150 patients, l’intubation
trachéale est possible pour 149 patients soit 99,3 %. Dans
50 % des cas (n = 75), l’intubation est réalisée sans difficulté
lors du premier essai. Dans 19 % des cas (n = 28), un seul
réajustement est nécessaire et pour les 31 % restants
(n = 46) l’intubation nécessite de deux à quatre réajustements [4].
L’apprentissage de la technique par des opérateurs maîtrisant l’intubation trachéale n’a pas été évalué. Le but de
cette étude a donc été d’évaluer l’apprentissage en dehors
du cadre de l’intubation difficile prévisible, au sein d’un
échantillon de population d’intervenants pratiquant régulièrement l’intubation orotrachéale au bloc opératoire.
1. Patients et méthodes
Huit médecins, un interne d’anesthésie–réanimation et un
infirmier anesthésiste diplômé d’état, pratiquant régulièrement l’intubation trachéale au bloc opératoire, ont participé
à cette étude prospective. Après une formation théorique, et
la réalisation de trois intubations avec ce dispositif sur
mannequin, les opérateurs devaient réaliser dix intubations
consécutives chez dix patients de chirurgie réglée. Les
critères d’inclusion des patients comprenaient l’absence
d’antécédent d’intubation difficile et de signe prédictif
d’intubation difficile, une classe de Mallanpati ≤ II, une
distance thyromentonnière supérieure ou égale à 6,5 cm et
une ouverture de bouche supérieure ou égale à 3,5 cm. Les
critères d’exclusion étaient la chirurgie d’urgence, la notion
d’estomac plein, les cancers oropharyngés, les pathologies
infectieuses du larynx et les antécédents d’irradiation cervicale haute. Les causes d’échec étaient définies par l’impossibilité de ventiler le patient lors de la mise en place du
ML-Fastrach™, une saturation en oxygène pulsée inférieure
ou égale à 94 % pendant la mise en place, une durée de pose
supérieure à 5 minutes, plus de deux tentatives soit pour
obtenir une ventilation par le dispositif, soit pour intuber la
trachée, et l’extubation au retrait du masque. La taille du
ML-Fastrach™ était choisie en fonction de la morphologie
du patient et selon les recommandations du constructeur :
taille 3 pour les patients de 30 à 45 kg, taille 4 pour les
patients de 45 à 70 kg, taille 5 pour les patients ayant un
poids supérieur à 70 kg. En cas de difficulté d’insertion,
l’expérimentateur pouvait utiliser un ML-Fastrach™ de
taille différente. Si l’opérateur percevait une résistance à
l’introduction de la sonde d’intubation, il devait soit mobiliser la poignée du ML-Fastrach™ en faisant un léger
mouvement de levier ou un léger mouvement de retrait, soit
repositionner la tête du patient. En cas d’échec, l’intubation
était réalisée par laryngoscopie directe.
La manœuvre d’intubation était réalisée après préoxygénation, et sous surveillance de la fréquence cardiaque,
de la tension artérielle et de la saturation pulsée en oxygène.
Le protocole anesthésique était laissé au libre choix de
l’expérimentateur, toutefois, si l’acte chirurgical requérait
une curarisation, le curare choisi était administré à l’induction après injection d’un hypnotique et vérification de la
possibilité de ventilation du patient.
Le taux de réussite, le taux et les causes d’échecs, le
temps de mise en place en fonction du numéro de procédure,
les incidents et les difficultés liés à la technique ont été
étudiés.
Les résultats sont exprimés en moyenne ± DS ou en
pourcentage avec un intervalle de confiance à 95 %. La
comparaison des pourcentages a été effectuée par le test du
Chi 2. Une valeur p < 0,05 a été considérée comme
significative.
2. Résultats
Les caractéristiques, présentées sur le Tableau I, des 100
patients inclus dans l’étude, ne différaient pas de façon
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Tableau I
Caractéristiques morphologiques de l’échantillon et des données de l’examen en vue de l’intubation, en fonction du succès ou de l’échec de la
procédure
Intubation
Succès
Échecs
Âge (ans)
Poids (kg)
Mallampati (I/II)
Distance thyromentonnière (cm)
Ouverture de bouche (cm)
.
45 ± 18
70 ± 13
47/43
6,9 ± 0,7
4,3 ± 0,7
46 ± 19
71 ± 11
7/5
6,8 ± 0,5
4,2 ± 0,7
Moyenne ± DS. Pas de différence significative.
significative en fonction du succès ou de l’échec de l’intubation trachéale avec le ML-Fastrach™. Le pourcentage
global de réussite de la ventilation était de 99 %, celui de
l’intubation par ML-Fastrach™ était de 88 %. L’intubation
par ML-Fastrach™ chez les patients curarisés était de
100 % en sachant que seuls 23 % bénéficiaient d’un myorelaxant et que ces patients étaient répartis de façon homogène au cours des différentes tentatives. Le pourcentage de
réussite d’intubation par ML-Fastrach™ lors de la première
tentative était de 100 % et de 60 % selon que les patients
étaient ou non curarisés. L’apprentissage de la technique
était évalué par le temps moyen de mise en place de la sonde
d’intubation au cours des différentes procédures (Fig. 1), et
par le pourcentage de réussite (Fig. 2) retrouvé selon le
numéro de procédure. Le temps moyen était inférieur lors de
la dixième procédure (1,16 ± 0,60 min) par rapport à la
première (3 ± 1,30 min) et devenait plus court à partir de la
huitième procédure (1,38 ± 0,64 min) (p < 0,05). Le taux de
réussite d’intubation par ML-Fastrach™ augmentait avec le
nombre de procédures réalisées par les opérateurs (Fig. 2).
Le pourcentage de réussite était augmenté à partir de la
septième procédure par rapport à la première, puisqu’on
trouvait un taux de réussite de 90 %. Ceci n’était pas dû à
l’emploi plus fréquent d’un curare puisque parmi les trois
derniers patients de chaque opérateur, seuls quatre avaient
bénéficié de l’administration d’un myorelaxant.
Fig. 2. Évolution du pourcentage de réussite en fonction du nombre
d’expériences. * augmentation significative du pourcentage de réussite en
comparaison avec la première expérience.
Le pourcentage global d’échec était de 12 %. Les causes
d’échecs rencontrées étaient une extubation lors du retrait
du ML-Fastrach™ (5 cas sur 12), une impossibilité de
glisser la sonde d’intubation du fait d’un obstacle (4 cas sur
12) et une intubation œsophagienne (3 cas sur 12).
Dans tous les cas, les intubations trachéales, considérées
comme des échecs par le protocole de cette étude, ont pu
être réalisées par la laryngoscopie directe. Les grades de
Cormack et Lehane étaient de 1 chez quatre patients, de 2
chez deux patients, et de 3 chez un patient.
Le pourcentage de patients ayant bénéficié d’un myorelaxant à l’induction était de 23 %. Chez ces patients, on
constatait 100 % de réussite à l’intubation et on ne notait
aucune difficulté au retrait du masque à la fin de la mise en
place.
L’incident le plus souvent retrouvé était une toux (21 %
des procédures), associée à des signes de réveil au moment
du retrait du ML-Fastrach™.
Le second incident rapporté était la douleur pharyngée
constatée en salle de surveillance postinterventionnelle
(10 % des procédures). L’incidence des douleurs pharyngées ne variait pas selon le numéro de la procédure, et
n’augmentait pas en cas d’échec. Il convient de préciser que
la pression du coussinet du ML-Fastrach™ n’a pas été
contrôlée, ni à la mise en place ni en période peropératoire.
En pratique le coussinet du ML-Fastrach™ était gonflé au
maximum pour éviter les fuites, sans dépasser le volume de
gonflage maximum recommandé par le constructeur.
3. Discussion
Fig. 1. Évolution du temps moyen de mise en place en fonction du nombre
d’expériences. * p < 0,05 comparé à la première expérience.
Cette étude a révélé l’absence d’échec de l’intubation à
partir de la huitième procédure. On a pu constater que la
réalisation de 10 intubations consécutives avec ce dispositif,
permettait de manipuler le ML-Fastrach™ avec aisance. Ce
chiffre est comparable à l’apprentissage d’autres techniques
d’intubation, notamment par fibroscopie après formation
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vidéo ou par Trachlight™, l’intubation devenant aisée après
10 manipulations [5,6]. En revanche, le nombre de patients
nécessaire pour que l’opérateur soit à l’aise avec le dispositif est apparu inférieur au nombre de patients préconisé par
une autre équipe [7]. En effet, dans cette dernière étude
multicentrique, un nombre de 20 intubations pour manipuler
le dispositif avec facilité est proposé. Deux éléments peuvent expliquer cette différence. D’une part dans notre étude,
les opérateurs avaient reçu un enseignement théorique et
une formation sur mannequin. D’autre part, notre étude
n’incluait pas les patients présentant des critères d’intubation difficile, contrairement à l’étude multicentrique qui
inclue ces patients.
On a constaté une diminution significative du temps de
mise en place du dispositif lors de la 10ème procédure par
rapport à la première, ce temps devenant significativement
plus court à partir de la huitième procédure. Cette plus
grande rapidité de mise en place du dispositif peut être
expliquée d’une part par la préparation du matériel d’intubation de façon appropriée, afin de ne pas perdre de temps,
et de manière à anticiper les différentes phases, et d’autre
part par l’adaptation du protocole d’anesthésie au fur et à
mesure de la manipulation du ML-Fastrach™. En effet, les
opérateurs ont, soit augmenté les doses d’hypnotiques à
l’induction, soit réinjecté un hypnotique afin d’éviter la
morsure du ML-Fastrach™ au moment de son retrait.
Cependant, les opérateurs n’ont pas changé leurs habitudes
quant à l’utilisation des curares. Ainsi, les myorelaxants
n’ont été, ni choisis à l’induction pour faciliter l’utilisation
du ML-Fastrach™, ni réinjecté lors de la manipulation du
ML-Fastrach™. La modification du protocole d’anesthésie
au fur et à mesure des procédures, par les différents
opérateurs, prouve la bonne progression de l’apprentissage.
De nombreuses études, évaluant l’efficacité de la ventilation avec le ML-Fastrach™, retrouvent des chiffres comparables [7-12].
L’incidence globale de réussites à l’intubation a été
légèrement inférieure aux données de la littérature [8-9].
Cela peut être expliqué d’une part, par la définition de
l’échec de la manipulation du dispositif. En effet, cette étude
s’était fixée un délai maximum (5 min) pour la mise en
place du ML-Fastrach™. Ce critère d’échec n’a pas été pris
en compte dans les études évaluant ce dispositif. De plus,
l’opérateur ne devait faire que deux tentatives de mise en
place du ML-Fastrach™ ou de la sonde d’intubation à
travers le dispositif, alors que la plupart des études ne
rapportaient pas de limite du nombre d’essais. Enfin, l’extubation du patient, au moment du retrait du ML-Fastrach™,
était considérée comme un échec, même si elle survenait au
cours de la première tentative d’intubation. Cet incident
était la première cause d’échec, alors qu’il n’est pas retenu
comme critère d’échec dans les autres études [7-12].
D’autre part, dans les études citées, les opérateurs ont déjà
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réalisé plus de dix procédures avec le dispositif [7-12]. Or
nous constatons qu’à partir de la huitième procédure le taux
de réussites est de 100 % et donc supérieur aux résultats
mentionnés dans la littérature.
Enfin, le protocole anesthésique était laissé au libre choix
du médecin anesthésiste, contrairement aux études citées
dans lesquelles le protocole anesthésique comprend dans
tous les cas l’injection de myorelaxants à l’induction [7-10].
Or, l’utilisation de myorelaxant améliore les conditions
d’intubation par le ML-Fastrach™. En effet, aucun échec à
l’intubation, ni aucune difficulté au retrait du masque
laryngé, n’a été rapporté chez les patients ayant bénéficié
d’un myorelaxant. Cependant, le faible taux d’utilisation de
myorelaxant dans cette étude n’a pas permis d’observer une
différence quant à la réussite de l’intubation avec ou sans
curare. Une étude portant sur l’intérêt des curares au cours
de l’utilisation du ML-Fastrach™ ne montre pas de différence quant au succès de l’intubation [13]. Ce résultat prête
à caution, puisqu’une réinjection d’hypnotique lors du
retrait du ML-Fastrach™ est réalisée chez les patients non
curarisés [13]. En outre, l’étude retrouve deux cas d’extubation et cinq cas de toux lors du retrait du masque chez les
25 patients n’ayant pas reçu de curare. L’utilisation du
ML-Fastrach™ nécessite une anesthésie profonde, afin de
supprimer les fortes stimulations réflexogènes qu’entraîne
l’intubation, voire l’utilisation d’un myorelaxant, lorsque la
profondeur d’anesthésie requise est incompatible avec l’état
hémodynamique du patient.
4. Conclusion
Un taux de réussite global de 88 % d’intubation par
ML-Fastrach™ permet de confirmer la maniabilité de ce
dispositif. L’absence d’échec et la diminution du temps
moyen d’intubation après huit procédures prouvent la
rapidité d’apprentissage de cette technique.
Enfin, les incidents les plus fréquemment retrouvés au
cours de la première procédure (toux et réveil du patient lors
du retrait du dispositif) semblent liés à la profondeur de
l’anesthésie et diminuent lors des procédures suivantes
confirmant que les opérateurs ont su s’adapter facilement et
rapidement à cette nouvelle technique.
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