2016-2017 dossier d`inscription administrative étudiants en cpge

2016-2017
DOSSIER
D’INSCRIPTION ADMINISTRATIVE
ÉTUDIANTS EN CPGE
1ère année de licence
Pour les nouveaux bacheliers (à renseigner obligatoirement),
Indiquez le n° BEA figurant sur votre relevé de notes du baccalauréat
Pour les étudiants précédemment inscrits dans une université, une
école, un institut, un lycée... (à renseigner obligatoirement)
Indiquez le n° INE
Pour les étudiant(e)s ayant déjà été inscrit(e)s à l’Université de Perpignan
Indiquez le n° étudiant figurant sur votre carte d’étudiant
A - ÉTAT CIVIL
Nom (de naissance pour les femmes mariées) : ...........................................................................................................................................
Prénom 1 : ...........................................................................................Prénom 2 : ..............................................................................................
Nom d’usage : ...........................................................................................................................................................................................................
Né(e) le
Ville .........................................................................................................
Département
Sexe :
ou Pays
F Féminin
Nationalité
(voir notice)
M Masculin
B - SITUATION FAMILIALE
1 - Seul(e) sans enfant
3 - Seul(e) avec enfant(s)
2 - Couple sans enfant
4 - Couple avec enfant(s) > Nombre d’enfants :
C - PREMIÈRE INSCRIPTION
(pour plus d’explications, se reporter à la notice)
Dans l’enseignement supérieur
Année
/
(exclusivement en France)
En université française
Année
/
Département
Nom de l’université ................................... ....................................................... .............................. ..................................... ....................................
A l’Université de Perpignan Via
Domitia
Année
/
D - BACCALAUREAT OU ÉQUIVALENCE
Année d’obtention
Type d’établissement
Nom de l’établissement :
Série :
LY - Lycée
(voir notice)
00 - Université
Mention
TB
B
AB
P
15 - Autres D é p a r t e m e n t
........................................................................................................................................................................................
E - ADRESSE (Ecrire en majuscule)
Adresse fixe (hors période universitaire)
Adresse de l’étudiant(e) (si différente de l’adresse fixe)
Chez, résidence
Chez, résidence
.................................................................................
N° et libellé de la voie
......................................................................
.................................................................................
N° et libellé de la voie
......................................................................
..................................................................................................................
..................................................................................................................
..................................................................................................................
..................................................................................................................
Complément d’adresse
Complément d’adresse
..................................................................
..................................................................
Code Postal
Code Postal
Ville .........................................................................................................
Ville .........................................................................................................
Pays (si étranger)
Pays (si étranger)
..............................................................................
..............................................................................
Téléphone
Téléphone
Portable
E-mail personnel de l’étudiant(e) :
.....................................................................................................................................................................
Type d’hébergement pour l’année en cours
1 - Résidence universitaire
2 - Foyer agréé
5 - Logement personnel (hors chambre étudiant)
3 - Logement HLM/CROUS
6 - Chambre étudiant
4 - Domicile parental
7 - Autre
F - CATÉGORIE SOCIO-PROFESSIONNELLE des parents ou des représentants
(voir notice)
Précisez la catégorie socio-professionnelle de votre père : ................................................................................
Précisez la catégorie socio-professionnelle de votre mère : ..............................................................................
G - CURSUS ANTÉRIEUR
Dernier établissement fréquenté
Nom de l’établissement :
Type
......................................................................................................................................................................................
Département ou pays
Année
/
Situation de l’année précédente (2015/2016) (voir notice)
.................................................................................................................................................................................................................................
Établissement fréquenté :
.........................................................................................
Département ou pays
(Notice)
Dernier diplôme obtenu
Intitulé du diplôme :
.................................................................................................... Département
ou pays
(Voir notice)
Année
Établissement fréquenté :
..................................................................................................
H - INSCRIPTION DANS UN AUTRE ÉTABLISSEMENT (JOINDRE OBLIGATOIREMENT UN JUSTIFICATIF)
Êtes-vous inscrit(e) pour l’année 2016/2017 dans un autre établissement ?
Oui
Nom de l’établissement .......................................................................................................................................................................................
Type : 0 2
Département :
Maintenez-vous cette inscription ? Oui (parallèle)
INSCRIPTIONS EN LICENCE 1
I - INSCRIPTION EN LICENCE
Merci de cocher votre filière :
Licence 1
Vous êtes en CPGE
Vous vous inscrivez en
 MPSI
 PCSI
 Mathématique
 Informatique
 Physique/Chimie
Sciences Pour
l’Ingénieur
Licence 2
Licence 3
(dès 60 ects)
(dès 120 ects)
 MP
 PC
 PSI
 Mathématiques
 Informatique
 Physique/Chimie
 Sciences Pour
l’Ingénieur
SECURITÉ SOCIALE - JOINDRE OBLIGATOIREMENT LES JUSTIFICATIFS
 MP
 PC
 PSI
 Mathématiques
 Informatique
 Physique/Chimie
 SPI Electronique,
Energie électrique,
Automatique
 SPI Energie et
Matériaux
J – PIECES A FOURNIR
Vous adresserez ce dossier dûment rempli et signé accompagné des pièces indiquées ci-dessous (selon votre
situation) au secrétariat de la scolarité Post-Bac de votre lycée
1 photocopie de votre carte d’identité ou du passeport
1 photo d’identité (pour réaliser votre carte d’étudiant)
Situation militaire pour les moins de 25 ans (étudiants de nationalité française uniquement); Photocopie de
l’attestation du certificat de participation à la Journée d’Appel de Préparation à la Défense (JAPD)
1 certificat d’inscription en CPGE pour l’année 2016/2017
1 photocopie de votre relevé de notes du baccalauréat
Assurance scolaire et extra-scolaire (Attestation de responsabilité civile et individuelle accident couvrant l’année
universitaire (du 1 er septembre 2016 au 30 septembre 2017).
1 photocopie de votre attestation d’affiliation à la Sécurité Sociale indiquant le numéro d’immatriculation personnel
et pour les ayants droit, photocopie (si ayant droit) de l’attestation d’affiliation à la sécurité sociale du parent qui vous
couvre socialement
1 attestation de validation des crédits ects établie par votre lycée (pour une inscription en L2 ou L3)
La demande d’admission en L2 ou L3 (pour une inscription en L2 ou L3)
1 chèque libellé à l’ordre de l’agent comptable de l’université de Perpignan Via Domitia * les droits vous seront
communiqués lors de votre inscription
Si vous êtes boursier(e), 1 photocopie de votre attribution conditionnelle ou définitive de bourse pour l’année 2016/2017 et
un chèque libellé à l’ordre de l’agent comptable de l’université de Perpignan Via Domitia * les droits vous seront
communiqués lors de votre inscription
*Tarif, à titre indicatif pour 2015-2016, 184 € et 5€10 pour les boursiers.
Déclaration sur l’honneur
Je certifie sincères et véritables les renseignements fournis et je déclare avoir pris connaissance des instructions jointes au dossier, en particulier
celles concernant les annulations d’inscription, les droits universitaires, le régime d’assurance responsabilité civile, le régime étudiant de la Sécurité
sociale et je m’engage à communiquer le plus rapidement possible tout changement intervenant dans ma situation (bourse, sécurité sociale...).
J’autorise le centre d’inscriptions de l’université de Perpignan Via Domitia à utiliser ma photo pour l’édition de ma carte d’étudiant
Perpignan, le ..................................................................
Signature de l’étudiant(e)
(Précédée de la mention “lu et approuvé”)
Date et visa du centre d’inscriptions
Adresse postale : Direction des Études et de la Vie Étudiante - Inscriptions CPGE – 52 Avenue Paul Alduy- 66860 PERPIGNAN CEDEX 9
http://www.univ-perp.fr/
Contact : [email protected] en indiquant comme objet « CPGE Arago »
Cadre réservé à l’administration
Admis en
 L1 : …………………………code étape :
 L2 …………………………..code étape :
 L3 …………………………...code étape :