Inscription Saison 2015-2016 EURE`L TKD Châteaudun

Inscription à l’association Eure’L Taekwondo
Châteaudun Saison 2015-2016
Numéro de licence _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Début du TKD _ _ _ _ Grade : _ _ Keup / DAN
Numéro du passeport sportif : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Nom : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Prénom : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Date de naissance : _______ / _______ / ______________
Masculin - Féminin
Lieu de naissance :
(* rayer la mention inutile)
Nationalité : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Adresse : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Code postal : _ _ _ _ _ _
Ville : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Numéro domicile: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Portable mère : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Portable : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Portable père : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Sur l’e-mail perso* / autre* / les 2* (* rayer les mentions inutiles)
E-mail perso : _____________________________________@_____________________________________
E-mail autre : _____________________________________@_____________________________________
!
Règlement intérieur :
Je soussigné M. Mme __________________________________________ m’engage à respecter le règlement
intérieur / à faire respecter à mon enfant _______________________ le règlement intérieur de l’association.
Photos :
Je soussigné M. Mme ________________________________ autorise l’association à filmer et/ou à prendre des
photos de mon enfant _______________________ et / ou de moi-même.
Autorisation de rentrer seul :
Je soussigné M. Mme ________________________________ autorise mon enfant _________________à
rentrer seul après le cours.
Fait le : ______________________
Signature :
Horaires, tarifs et pièces justificatives
PUBLIC
HORAIRES
Gymnase
Cours de 7 à 12 ans
lundi
18h30 – 19h30
Complexe Sportif Jean
Moulin-28200 Châteaudun
Cours Babys Taekwondo de 4 à
6 ans
mercredi
17h00 – 18h00
Complexe Sportif Jean
Moulin-28200 Châteaudun
Cours Enfants de 7 à 12 ans
mercredi
18h00 – 19h00
Complexe Sportif Jean
Moulin-28200 Châteaudun
lundi
Cours Ados-Adultes 13 ans et
plus
Body Taekwondo
mercredi
Mercredi
19h30 – 21h00
Complexe Sportif Jean
Moulin-28200 Châteaudun
19h00 – 20h30
20h30 – 21h30
Complexe Sportif Jean
Moulin
TARIFS
Adhésion
Enfants
Etudiants/Cho
(5 – 17 ans) (18 ans & +)
Licence
Cotisation club
Body Taekwondo
(15 ans & +)
195 €
110 €
35 €
135 €
Passeport sportif
valable 8 ans
Total
Adultes
(18 ans &
+)
155 €
20 €
190 €
210 €
250 €
Ordre du chèque : EURE’L Taekwondo Châteaudun
Nous acceptons les chèques vacances et les coupons sports ANCV
Le club propose des Doboks (tenue de Taekwondo) au prix de 30 € impression et logo au nom du club sur la
veste, possibilité de T-shirt et pantalon au nom du club pour le Body Taek (Voir catalogue)
Réductions (non cumulables) :
15 % sur la cotisation club pour une 3ième année consécutive et les années suivantes
Famille : 20 € pour 2 membres au moins de la même famille (hors cousinage)
Documents à fournir :
➢ Bulletin d'adhésion
➢ Cotisation annuelle
➢ Adhésion aux statuts et règlement intérieur (Affiché et disponible sur demande au club)
➢ Autorisation parentale de sortie pour les mineurs
Certificat Médical :
Pour les débutants
! Certificat médical d'aptitude obligatoire, mentionné pour la pratique ou la compétition
Pour les anciens
! Certificat sur le passeport sportif, possible à partir du 1er juin
Autres :
➢ 3 photos d’identités, 1 photo pour ceux ayant déjà un passeport
Coordonnées :
renseignements : Serge Monrose (Tel: 06 10 66 58 81) Laurent Zwickel (06 01 79 28 15)
Envois de dossiers :
Cindy Darcillon
17 rue Jean Rostand 28200 Châteaudun
Feuillet de règlement
PARTIE RESERVEE AU CLUB
Coupons sports ANCV
Q:
Chèques vacances ANCV Q :
Montant :
Montant :
Total à payer : ________ €
Montant
1er versement (au minimum 65 €)
Date
d’encaissement
N° du chèque
Banque
Espèce
Pas de report
2ème versement
3ème versement (au maximum fin
déc.)
Achat de tenue : Taille (+ 10 cm) : _______ cm
Payé par :
! Chèque n° : _____________________________
Banque : ______________________
! Chèque n° : _____________________________
Banque : ______________________
! Chèque n° : _____________________________
Banque : ______________________
! Chèque n° : _____________________________
Banque : ______________________
! Espèces
Ordre du chèque :
EURE’L Taekwondo Châteaudun
ATTESTATION DE PAIEMENT
Je soussignée Cindy DARCILLON, Présidente du club EURE’L Taekwondo Châteaudun, atteste que
Madame – Mademoiselle - Monsieur -: __________________________________________ (*rayer les mentions inutiles)
A versé une cotisation annuelle de ________ € pour la saison 2015-2016
Pour ………… …………………………….…………………………….
A acheté pour __________ de matériel (Dobok )
Pour faire valoir ce que de droit.
Cindy DARCILLON