Prise en charge du couple infertile en consultation

Transcription

IT – PROJECT
Document de Travail
19 Janvier 2007
Prise en charge du couple infertile en consultation : diagnostic
et conséquences thérapeutiques.
Nom : ……………………………
Page 1
23/12/2006
SOMMAIRE
Chapitre I
Reconnaître et classer les troubles de l’ovulation
Docteur S. Alvarez
Discussion de cas cliniques : Troubles de l’ovulation : Diagnostic et
conséquences thérapeutiques
Docteurs P. Zitoun – S. Alvarez
Chapitre II
Reconnaître et classer les infertilités masculines
Docteur P. Clément
Discussion de cas cliniques d’infertilité masculine : Que faire des anomalies
masculines ?
Docteurs P. Cohen Bacrie – P. Clément
Chapitre III
Analyse critique des examens complémentaires en infertilité
Docteur L. Larue
Discussion de cas cliniques : Aspects critiques du bilan de l’infertilité du couple
Docteurs E. Sedbon – L. Larue
Chapitre IV
Stratégie de prise en charge du couple infertile
Docteur D. Cornet
Discussion de cas cliniques : Les grands tableaux de l’infertilité du couple
Docteurs R. Balet – D. Cornet
IT PROJECT – 19 Janvier 2007
Chapitre I
Reconnaître et classer les troubles de
l’ovulation
Docteur S. Alvarez – E. Sedbon
1
2
3
4
Eléments de base de physiologie de l’ovulation
Bilan diagnostique d’une dysovulation
Classification des dysovulations
Conséquences stratégiques
IT Project 19 janvier 2007
RECONNAÎTRE ET CLASSER LES
TROUBLES DE L’OVULATION
DOCTEUR SILVIA ALVAREZ
PARIS
IT PROJECT 2007
RECONNAISSANCE
z ESSENTIEL
car implications
thérapeutiques et incidence sur le
résultats dans le traitement de
l’infécondité
Plan du cours
z Éléments
de base de physiologie de
l’ovulation
z Diagnostique d’une dysovulation
z Classification
z Conséquences stratégiques
Éléments de base de la physiologie de
l’ovulation :
L’axe hypothalamo-hypophysaire
Intervient dans le contrôle de la fonction de reproduction dans
l'espèce humaine, aussi bien chez l'homme que chez la femme.
Chez l'homme cet axe gonadotrope fonctionne comme un régulateur
en constance de la concentration plasmatique de la testostérone.
Chez la femme, une variabilité au cours du temps
L’axe hypothamo-hypohysaire
z
z
z
Gn-RH : Des neurones hypothalamiques
Cette sécrétion présente, comme chez l'homme,
la particularité d'être pulsatile : elle se réalise
par "pic" toutes les 60 à 90 minutes en
moyenne.
On retrouve chez la femme un axe gonadotrope
d'organisation similaire à celui de l'homme
L’ACTION DE FSH
z
En physiologie, la sécrétion de FSH est l'évènement essentiel de la
phase folliculaire précoce : hormone du recrutement folliculaire
L'augmentation de la FSH survenant en fin de phase
lutéale et au début de la phase folliculaire indique que le recrutement
folliculaire est initié.
Le recrutement des différents follicules de la cohorte est asynchrone dans le
temps:
tous les follicules d'une même cohorte n'ont pas un seuil de FSH identique :
le follicule le plus sensible à l'action de la FSH émergera le premier de la
cohorte, suivi peu après par les autres follicules selon leur gradient de
sensibilité à la FSH.
ACTION de la LH
z
La LH joue un rôle synergique à celui de la FSH sur la
production d'estradiol et un rôle antagoniste à celui de la FSH
sur la prolifération cellulaire en bloquant la multiplication des
cellules de la granulosa.
z
Le follicule dominant tout en devenant sensible à la LH se
protège de l'effet atrésiant des androgènes au niveau des
z
Les follicules ayant un seuil de FSH élevé, sont incapables de
poursuivre leur croissance dans cette environnement
défavorable et évoluent vers l'atrésie.
z
Le follicule dominant du fait de son hypersensibilité à la FSH et
de l'acquisition des récepteurs à la LH est seul capable de
poursuivre sa croissance jusqu'à l'ovulation.
L’axe et les inhibines
z
Les INHIBINES : A et B sont des glycoproteines synthétisés par
les cellules de la granulosa
z
Inhibine B présente dans les follicules antraux module la sécretion de
FSH
z
z
Inhibine A dans le follicule dominant.
Le taux de FSH est modulé aussi par Inhibine A:
Elle se fixe sur les récepteurs spécifiques au niveau hypophysaire,
en 6 heures elle diminue le ARN codant pour la sous unité bêta de
FSH
L’Inhibine A est augmenté en PF T (follicule dominant)
et en PL Moyenne (aussi pré-eclampsies et môle, cancer cellules de
la granulosa)
PHASES DE DEVELOPPEMENT
Folliculaire
•Recrutement (phase lutéale précoce)
•Sélection
•Dominance
Le recrutement folliculaire
z
z
Il est ASYNCHRONE
Chaque follicule a une sensibilité propre à la FSH et ce
n’est qu’au-delà d’un certain SEUIL qu’il est recruté
z
Le premier follicule qui sort de la cohorte est celui
dont la sensibilité à la FSH est la plus grande et dont le
seuil de FSH est le plus bas.
z
C’est l’hétérogénicité de sensibilité à la FSH qui
explique l’asynchronie
Le follicule le plus sensible à la
FSH (notion de seuil)
z Débute
sa croissance avant les autres
z Est repérable à l’écho vers le 8ème jour du
cycle : 9 à 10 mm et par la mesure d’E2
z Le
recrutement des autres follicules se fera
de manière progressive au gré de leur
sensibilité à la FSH
SEUIL ET FENETRE
z
Ces considérations expliquent l'importance, lors d'une induction
d'ovulation par l'administration de gonadotrophines exogènes, de
repérer l'émergence du follicule sélectionné dans la cohorte des
follicules recrutés.
Le nombre de follicules qui seront amener à ovuler dépend
essentiellement de 3 facteurs:
z 1 - l'élévation de la FSH par rapport au seuil de FSH de ce follicule
z 2 - la durée de cette élévation: fenêtre de FSH
z 3 - et la taille de la cohorte folliculaire : annoncé par le profil
hormonal de base et l'aspect échographique
Théorie Bicellulaire
z Dans
l’ovaire FSH stimule la croissance du
follicule et sa maturation.
z Le principal site d’action est situé dans la
granulosa
z La LH stimule dans la thèque interne la
biosynthèse des androgènes à partir du
cholestérol
Théorie bicellulaire
z LA
FSH, se lie à son récepteur localisé à la
surface de CELLULES DE LA
GRANULOSA
z Les androgènes (androstènedione)
provenant de la thèque sont aromatisés en
oestrogènes dans le cellule de la granulosa.
Notions à retenir
z Sécrétion
pulsatile du GnRH
z FSH hormone du recrutement folliculaire
z LH rôle synérgique et antagoniste FSH,
maturation finale
z Notion du seuil et dominance folliculaire
z Rôles des Inhibines, B : FSH dépendante
A : rôle dans le follicule dominant
CLASIFICATION DES
DYSOVULATIONS
Deux Classifications :
z LEYENDECKER
(1983) : sur la
physiologie de l’axe :
- Test à la progestérone
- Test au clomifène
- Test au LH RH
z OMS
(1973) l’ensemble des troubles de
l’ovulation
CLASSIFICATION
•Les troubles de l’ovulation: OMS (1973)
Groupe I: Anovulation d’origine centrale
Groupe II:
II a : Anovulation eugonatrope ou idiopathique ou
folliculogénèse inadéquate
II b : O.P.K
Groupe III : Insuffisance ovarienne
OMS I
OMS II a
Leyendecker 3
Leyendecker 2 si TC négatif
Leyendecker 1 si TC positif
Bilan diagnostique d’une
dysovulation
PHYSIOLOGIE
•Echo J3: 5 à 10 follicules 5mm par ovaire
•Echo-doppler J10: 1 follicule16-18 mm
•E2 à J12: 250 à 300 pg/ml
Classification OMS des troubles du
cycle menstruel :
Bilan des
dysovulations :
*Bilan hormonal à j3 : FSH LH
Prolactine, AMH, Inhibine B, TSH
*Echographie entre J3 et J5
* Surveillance du cycle
* Courbe Thermique
Comment les reconnaître?
TYPE I : BMI faible, FSH LH effondrés
Aménorrhée, spanioménorrhée, ovaires RPK sans stroma
dense.
TYPE II :
II a : BMI normal, croissance lente, FSH LH normales,
PL inadequate
II b :BMI > à 35, spanioménorrhée, ovaires multi
folliculaires, stroma dense, FSH normal, LH élevée
TYPE III : spanioménorrhée, FSH et LH élevés,
diminution du volume ovarien,
E2 élevé
CONSEQUENCES
STRATEGIQUES
BUTS DE LA STIMULATION I.A.
•Normaliser le cycle (Dysovulation)
•Optimiser le dév.follic.(Normo-ovulation)
•Mono ou pauci. dév.follic.( 2 )
•Traitement sur mesure
CRITERES PREDICTIFS DE LA
BONNE REPONSE OVARIENNE
•Age
•Cycles réguliers 28-30 jours
•Dosage hormonaux J3 normaux : FSH/LH/AMH/E2
•Comptage des follicules antraux entre J3 et J5
•Poids normal : calcul BMI
•Pas d’endométriose, ni de chirurgie pelvienne
Mais réponse PARFOIS imprévisible
STRATEGIE DE STIMULATION
=
FONCTION STATUT OVULATOIRE
•Anovulation
•Dysovulation
•Normo ovulation ?
REPONSE OVARIENNE A LA
STIMULATION
•Varie d’une femme à l’autre
•Fonction de facteurs physiol. et pathol.
•Analyse du cycle spontané cas par cas
•Analyse du type de réponse cas par cas
•Adapter stimulation sur mesure
QUALITE DE LA REPONSE
•Échographie:
-Taille follicule
-Nombre
-Doppler
-Épaisseur
-Aspect endomètre
•Dosages Hormonaux:
E2; LH
¾progestérone
COMMENT MODULER SUR
MESURE ?
En jouant sur:
•-Les produits
•-La date du cycle
•-La dose
•-La durée
Un recrutement folliculaire
contrôlé
z Dépend
de deux facteurs :
1- De la taille de la cohorte folliculaire :
facteurs génétiques, âge de la patiente.
Moins de 35 ans environ 10 à 15 follicules
2 - de la FENETRE de FSH
Anovulation de type I
Une induction d'ovulation par gonadotrophines
s'avère nécessaire, il faudra utiliser des HMG
ou un mélange de r-FSH et de r-LH et/ou l
Pompe LHRH
En effet la r-FSH étant totalement dépourvue
d'activité LH ne pourra être utilisée dans ces
situations de carence en LH car une sécrétion
minimale de LH est indispensable à une
stéroïdogénèse complète.
Anovulation de type II b(OPK)
z
Dans l’ anovulation de type II, l’administration
de citrate de clomifène permet, très souvent,
d’induire une ovulation à moindre frais,
néanmoins…
z
L'utilisation de r-FSH est particulièrement
indiquée dans le syndrome des ovaires
micropolykystiques (Type II b), résistants au
CC…Metformine
OMS type 3
z Difficiles
-
à traiter du à une diminution du
volume folliculaire:
Freinage par E2 à partir de j18-20
Puis stimulation par FSH/LH ou HMG
Blocage analogue en PL puis stimulation
Don d’ovules…
En conclusion
z
z
z
z
z
Les connaissances physiologiques sont
essentielles
Identifier la dysovulation
Adapter les traitements
Afin de traiter efficacement : grossesse unique
Eviter les complications : grossesses multiples
et hyperstimulations
• [email protected]
Les traitements
Les produits
Rôles de la FSH LH dans la
stimulation
z Le
recours aux gonadotrophines exogènes
se justifie :
z
Dans l' anovulation de type I,
l' administration pulsatile de GnRH dont
l'efficacité, en particulier lorsque le déficit
en GnRH endogène est profond, est
remarquable mais souvent peu considérée.
L’induction d’ovulation chez les
patientes « normo-ovulatoires »
z Le
bénéfice de la stimulation pourrait
provenir de :
z - de la correction de troubles de
l'ovulation à minima,
z - des effets potentiels de l'hyperestrogénie
obtenue sur la réceptivité de l'endomètre
z - ou la vascularisation utérine ou bien
être lié à l'augmentation du nombre de
follicules pré-ovulatoires.
CITRATE de Clomifène
1) Accélération de la pulsatile du GnRH
(mécanismes incertains)
2) Effet direct sur l’hypophyse
L’administration du CC produit :
- Elévation rapide de FSH
- Montée de Inhibine B et diminution de la FSH
avant les 5 jours de traitement
- Elévation de la sécrétion de LH (effet délétère)
Les anti-aromatases
z
Les principaux reproches faits au CC sont liés
aux effets périphériques délétères exercés sur la
glaire et l’endomètre et la demie-vie longue et
l’action des métabolites
z
Le décalage entre les cycles ovulatoires obtenus
et le taux de grossesse évolutive…
Antiaromatases
z
z
z
z
z
z
Anti-œstrogène d’action préférentielle centrale :
hypothalamo-hypophysaire
Demie-vie courte
Plus grande sensibilité à la FSH des follicules sous
AA, du fait de l’accumulation d’androgènes non
aromatisés
Amélioration de la qualité endométriale
AA : Letrozole
Manque encore des études avec des séries larges.
Rôle de l’HCG
z
Le timing, la durée et l’amplitude de la LH sont
des conditions nécessaires à l’ovulation et la
lutéinisation.
z
La décharge de LH peut être perturbée lors des
cycles traités
z
L’utilisation d’ hCG provoque des réponses
plus marquées et plus prolongées que la LH
Techniques d’administration de
gonadotrophines
z
z
z
z
1) Les protocoles "step-up" Ils reposent sur le
principe du seuil de FSH.
Ce seuil est très différente d’une patiente à l’autre
(facteur de 1 à 10) . Une fois atteint, ce seuil ne
doit pas être dépassé de plus de 30 % pour éviter
un développement multi folliculaire.
Le concept : augmentation des gonadotrophines
par paliers successifs :
Repérer le premier follicule de 9 à 10 mm après
faible doses de FSH et augmentation très
progressive de FSH (utilise la notion de seuil)
Techniques
z
2) Les protocoles "step-down" Ils reposent sur le
principe de la fenêtre de FSH, et de
l’hypersensibilité à la FSH du follicule
sélectionné.
le protocole step-down : après une dose de charge
de gonadotrophines (150 à 225 UI) permettant de
recruter la cohorte folliculaire, la posologie est
réduite dès qu’apparaît le follicule sélectionné
TECHNIQUES
z
Cependant, il expose à un double risque :
dépasser de façon excessive le seuil de FSH,
ouvrir trop largement la fenêtre de FSH
conduisant à un développement multi
folliculaire ; réduire trop vite les doses en
risquant l’atrésie de toute la cohorte folliculaire
Techniques
z
Protocole conventionnel : 75 à 150 UI de FSH, adaptation
5 à 7 jours avec 75 UI, risque de HSO
z
Low-dose : 75 UI puis progression par 37,5
z
Low-dose premier palier augmentation 7 jours
z
Chronic low-dose palier de 14 jours: 75 UI initiale,
contrôle à J7 si follicule à 9/10 mm continuer à 75
contrôle à J14 et augmentation par palier de 37,5 si moins
de 9 mm (Seibel),
18% grossesse par cycle, 6% g gémellaires
FSH urinaire/FSH recombinante
z La
dose seuil de FSH est en général
comprise entre 75 et 100 U avec une
majoration des besoins en FSH en cas de
surpoids.
z Du fait de l'activité biologique plus
importante de la r-FSH, on est en droit de
penser que la dose seuil de FSH puisse être
plus faible avec la r-FSH.
LH recombinante
z
Rôle de la LH dans la folliculogènese :
DEUX NOTIONS:
z
1) La LH sans être indispensable en phase
folliculaire précoce contribue à un seuil minimale
d’oestradiol.
z
2) Durant la phase folliculaire tardive, la LH
stimule la stéroïdogènese directement sur les
Mode d’action des biguanides
z Traitement
z Le
insulino-sensibilisant
mode d’action n’ai pas connu des
études a confirmé montrent leur utilité
dans le cadre des OPK
BIGUANIDES
La metformine est de plus en
plus utilisée non seulement
pour améliorer
l’hyperinsulinisme associé aux
OPK mais aussi pour induire
l’ovulation
BIGUANIDES / METFORMINE
z
En effet, de 10 % à 30 % des femmes OPK sont
résistantes au CC et plusieurs l’abandonnent en
raison d’effets secondaires.
z
La metformine est un médicament bien connu et
généralement bien toléré, qui peut être utilisé à long
terme sans risque d’hyperstimulation ovarienne ou de
grossesse gémellaire
Troubles du cycle menstruel
Docteur Eric SEDBON
• 1. Classification OMS des troubles du cycle
menstruel.
• 2. Bilan biologique et échographique des
dysovulations.
• 3. Anomalies de la phase folliculaire
précoce et tardive.
LA PATHOLOGIE
• Les troubles de l’ovulation: OMS
:
Anovulation d ’origine centrale
:
Anovulation eugonatrope
ou idiopathique ou
folliculogénèse inadéquate
O.P.K
:
Insuffisance ovariene
PHASES DE
DEVELOPPEMENT
• Recrutement (phase lutéale précoce)
• Sélection
• Dominance
CRITERES PREDICTIFS DE
LA BONNE REPONSE
OVARIENNE
•
•
•
•
•
•
•
Age
Cycles réguliers 28 J
Dosage hormonaux J3 normaux
Progestérone J 22 normale
Echo-doppler J 3 , J8 et J 12 normaux
Poids normal
Pas d’endométriose,ni de chirurgie pelvienne
Mais
réponse TJS. imprévisible
STRATEGIE DE
STIMULATION = FONCTION
STATUT OVULATOIRE
• Anovulation
• Dysovulation
• Normo ovulation
ECHOGRAPHIE ET
MONITORAGE
PHYSIOLOGIE
• Echo J3: 3 à 4 follicules 5mm par ovaire
• Echo-doppler J10: 1 follicule 16-18 mm
• E2 à J12: 250 à 300 pg/ml
BUTS DE LA STIMULATION
I.A.
•
•
•
•
Normaliser le cycle (Dysovulation)
Optimiser le dév.follic.(Normo-ovulation)
Mono ou pauci. dév.follic.( 3 )
Traitement sur mesure
REPONSE OVARIENNE A LA
STIMULATION
•
•
•
•
•
Varie d’une femme à l’autre
Fonction de facteurs physiol. et pathol.
Analyse du cycle spontané cas par cas
Analyse du type de réponse cas par cas
Adapter stimulation sur mesure
REPONSES A LA STIMULATION
S.O.P.K. :le
diagnostic
NOTION SEUIL-FENETRE
Fenêtre
•Seuil
NOTION SEUIL-FENETRE
NOTION DE SEUIL DE F S H
•
•
•
•
•
Mélange complexe de :
Maturation cellulaire
Récepteurs membranaires FSH
Régulation Intraovarienne (Fct. Crois.)
Imprégnation hormonale
COMMENT MODULER SUR
MESURE ?
•
•
•
•
•
En jouant sur:
- Les produits
- La date du cycle
- La dose
- La durée
Chapitre II
Cas cliniques de troubles d’ovulation :
diagnostic et conséquences thérapeutiques
Docteur P. Zitoun – S. Alvarez
1
2
3
4
OMS 1
OMS 2
OMS 3
Cas particuliers
Troubles du cycle
et
Infertilité
Pierre ZITOUN
Paris
IT-PROJECT
Cas clinique N°1
► 28
ans
► 1 IVG sans complication, il y a 5 ans
► Stoppé OP depuis 8 mois
► Rapports réguliers 3 fois par semaine
► Cycles réguliers 28 jours, depuis toujours
► Poids 55 kg – Taille 1 m 65 – BMI 20,4
► Examen clinique sans particularité
IT-PROJECT
Courbe de Température
38
37,8
37,6
37,4
37,2
37
36,8
36,6
36,4
36,2
36
Temp
1
2
3
4
IT-PROJECT
5
6
7
8
9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29
Dès ce stade …
► Comment
jugez vous la fonction ovulatoire
de cette patiente ?
► Quel
bilan demandez vous ?
►Il
est fait abstraction des autres éléments de
fertilité, seule l’évaluation ovarienne est discutée
IT-PROJECT
Réfléchissez … (cherchez l’erreur)
►
►
►
►
►
►
►
28 ans
1 IVG sans complication, il y a 5 ans
Stoppé OP depuis 8 mois
Rapports réguliers 3 fois par semaine
Cycles réguliers 28 jours, depuis toujours
Poids 55 kg – Taille 1 m 65 – BMI 20,4
Examen clinique sans particularité
38
37,8
37,6
37,4
37,2
37
36,8
36,6
36,4
36,2
36
Temp
1
2
IT-PROJECT
3
4
5
6
7
8
9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29
Votre réponse …
IT-PROJECT
On décide (à tort) la réalisation
d’un bilan exhaustif avec …
► Un
bilan hormonal
Dosages à J3
► Un
suivi échographique
J3
J8
J12
► Un
contrôle de phase lutéale
Dosage à J21
IT-PROJECT
Dosages hormonaux à J3
► FSH
: 5,7 mUI/ml
► LH : 3,2 mUI/ml
► E2 : 28 pg/ml
► Prl : 12 ng/ml
► P4 : 0,9 ng/ml
► Testo : 0,4 ng/ml
IT-PROJECT
Suivi Echographique
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
E2
LH
PG
OD
8
7
3
3
2
11
8
7
7
20
12
10
10
OG
5
5
4
4
2
10
7
7
7
5
11
10
8
8
Endo
3,1
7,2
11,4
FSH
hCG
Acte
IT-PROJECT
13
14
15
16
17
18
19
20
Suivi Echographique
Ovaire droit
Ovaire Gauche
Endomètre
J3
8 - 7 - 3x2
6 – 5 - 4x2
3,1
J8
11 - 8 - 7x2
10 - 7x3 - 5
7,2
11 – 10 - 8x2
11,4
Triple ligne
J12
IT-PROJECT
20 - 12 - 10x2
J 3 - Follicules 8, 7, 3, 3 mm
IT-PROJECT
J 8 - Follicules 11, 8, 7 mm
11
IT-PROJECT
J 12 - Follicules 20, 11, 6 mm
IT-PROJECT
J 12 - Endomètre Type 1 - 11 mm
IT-PROJECT
Phase lutéale
► P4
: 23 ng/ml
► Durée
IT-PROJECT
14 jours
Après ce bilan
► Comment
patiente ?
► Quelles
IT-PROJECT
évaluez vous l’ovulation de cette
propositions thérapeutiques
Votre réponse …
IT-PROJECT
Conclusion
normo-ovulante
► L’exploration aurait pu être différée
► Minimiser les explorations au strict
minimum
► Bien évaluer les autres facteurs de fertilité
► Trouver un compromis entre
► Patiente
►Prendre
son temps
►Trouver cette situation « trop normale »
IT-PROJECT
Règles d’analyse
►
Terrain

►
Cycles

►
3 cycles max ou ciblée sur ovulation
Pas forcément explicite
Dosages hormonaux

►
Durée
Régularité
Courbe de température

►
Infertilité Ire ou IIre
Age BMI
Importance du J3
FSH, LH, E2, obligatoires
Prolactine, Androgènes, 17 OH Pg, AMH, Inhibine B selon contexte
P4 inutile
Evaluation échographique

J3 – Réserve ovarienne
J8 – Sélection folliculaire
J12 – Dominance
IT-PROJECT
Cas clinique N°2
► 25
ans
► Règles occasionnelles depuis puberté
► Aménorrhée depuis arrêt des OP
► Jogging Walkman tous les dimanches
► Périodes de perte de poids
IT-PROJECT
38
37,8
37,6
37,4
37,2
37
36,8
36,6
36,4
36,2
36
Temp
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35
IT-PROJECT
Dès ce stade …
sont vos Hypothèses diagnostiques
à ce stade ?
► Quelles
► Quel
IT-PROJECT
Réfléchissez …
►
►
►
►
►
►
►
25 ans
Règles occasionnelles depuis puberté
Aménorrhée depuis arrêt des OP
Jogging Walkman tous les dimanches
Périodes de perte de poids
38
37,8
37,6
37,4
37,2
37
36,8
36,6
36,4
36,2
36
Temp
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35
IT-PROJECT
Votre réponse …
IT-PROJECT
Test diagnostique
► Test
au Progestatif
►Didrogestone
20 mg/j - 10 jours
►Absence de règles
►Test Négatif
► Béta
hCG plasmatique
►Test
IT-PROJECT
Négatif
Aspect échographique
► Ovaires
► Présence
de multiples petits
follicules 3 à 8 mm dispersés
dans tout le parenchyme
► Sans aspect en couronne
► Ni hyper-échogénicité stromale.
► Endomètre
►3
mm
IT-PROJECT
Dosages hormonaux
► FSH
: 1,6 mUI/ml
► LH : 0,2 mUI/ml
► E2 : 11 pg/ml
► Prl : 12 ng/ml
IT-PROJECT
Après ce bilan
► Comment
► Quelles
IT-PROJECT
classez vous cette anovulation
Votre réponse …
IT-PROJECT
Conclusion
► Patiente
anovulante (OMS Type I)
► Hypogonadisme hypogonadotrope
► Etiologies :
Hypothalamique Lésionnel
(Kallmann - Craniopharyngiome)
Hypothalamique Fonctionnel
Hypophysaire
(Anorexie – TCA – Sport - Stress)
Tumoral (GH, ACTH, TSH, Gonadotrophines)
Non Tumoral (Sheehan, Selle T. Vide, Hypophysite)
IT-PROJECT
Confirmation diagnostique
► IRM
►Dans
les situations où cela s’impose
►Systématiquement pour certains
► Test
au Citrate de Clomiphène
mg/jour - 5 jours
►Absence de croissance folliculaire
►Test Négatif
►Classification de Leyendecker
►100
IT-PROJECT
Attitude Thérapeutique
►Bien
évaluer les autres éléments de
fertilité
►Indication
►(ou
de Pompe à GnRH
HMG ou association rFSH + rLH)
IT-PROJECT
Cas clinique N°3
► 31
ans
► 1 enfant
► Infertilité de 12 mois
► Cycles variables 25 à 35 jours
IT-PROJECT
38
37,8
37,6
37,4
37,2
37
36,8
36,6
36,4
36,2
36
Temp
1
2
3
4
IT-PROJECT
5
6
7
8
9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29
Dès ce stade …
à ce stade ?
► Quelles
► Quel
IT-PROJECT
Réfléchissez …
► 31
ans
► 1 enfant
► Cycles variables 25 à 35 jours
38
37,8
37,6
37,4
37,2
37
36,8
36,6
36,4
36,2
36
Temp
1
2
IT-PROJECT
3
4
5
6
7
8
9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29
Votre réponse …
IT-PROJECT
► FSH
: 5,9 mUI/ml
► LH : 3,8 mUI/ml
► E2 : 31 pg/ml
► Prl : 15 ng/ml
IT-PROJECT
Suivi Echographique
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
E2
LH
PG
OD
8
5
2
11
8
7
7
18
12
10
10
OG
6
5
4
4
10
7
7
7
5
11
10
8
8
Endo
3,1
7,2
11,3
FSH
hCG
Acte
IT-PROJECT
17
18
19
20
Suivi Echographique
Ovaire droit
Ovaire Gauche
Endomètre
J8
8-5-2
6 – 5 - 4x2
3,1
J12
11 - 8 - 7x2
10 - 7x3 - 5
7,2
J16
18 - 12 - 10x2
11 – 10 - 8x2
11,3
IT-PROJECT
Phase lutéale
► P4
: 7,5 ng/ml
► Durée
IT-PROJECT
9 jours
Après ce bilan
► Comment
► Quelles
IT-PROJECT
classez vous cette dysovulation
Votre réponse …
IT-PROJECT
Conclusion
► Dysovulation
► Patiente
de type OMS 2 non OPK
avec ovulation tardive
► Déficit de F1 retard à la sélection
folliculaire
► Insuffisance lutéale associée
IT-PROJECT
Echographie et Monitorage
IT-PROJECT
Phase Folliculaire Longue
de sélection -> anovulation
► Phase de Sélection déficiente
► Phase de Dominance déficiente
► Déclenchement de l’ovulation perturbé
► Phase lutéale perturbée
► Absence
► Mais
une conception reste possible
IT-PROJECT
Conduite thérapeutique
► Stimuler
par Citrate de Clomiphène
Simplicité mais Pas de contrôle possible
► Stimuler
par FSH ou hMG
2 stratégies possibles
Attendre sélection spontanée même tardive
►Puis
Stimuler F2 pour maturation et C.J. meilleurs
Prendre le contrôle complet du cycle
►Prudence
IT-PROJECT
lors de F1 à ne pas trop recruter
Cas clinique N°4
► 31
ans
► Mise sous Diane* pour Cycles irréguliers et
acné
► Notion de Prise de poids à l’adolescence
► Cycles irréguliers 30 à 45 jours voire
absence de règles pendant 3 mois
IT-PROJECT
38
37,8
37,6
37,4
37,2
37
36,8
36,6
36,4
36,2
36
Temp
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35
IT-PROJECT
Dès ce stade …
à ce stade ?
► Quelles
► Quel
IT-PROJECT
Réfléchissez …
►
►
►
►
►
►
31 ans
Mise sous Diane pour Cycles irréguliers et acné
Notion de Prise de poids à l’adolescence
Cycles irréguliers 30 à 45 jours voire absence de règles
pendant 3 mois
38
37,8
37,6
37,4
37,2
37
36,8
36,6
36,4
36,2
36
Temp
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35
IT-PROJECT
Votre réponse …
IT-PROJECT
► FSH
: 4,8 mUI/ml
► LH : 9,2 mUI/ml
► E2 : 49 pg/ml
► Prl : 29 ng/ml
► Testo : 0,9 ng/ml
► D4AD : 2,2 ng/ml
IT-PROJECT
Aspect échographique
► Ovaires
► Présence
de multiples (>10)
petits follicules 3 à 8 mm
répartis en couronne dans le
cortex ovarien.
► Hyper-échogénicité stromale
► Volume ovarien 8 cm3
► Endomètre
►3
mm
IT-PROJECT
Après ce bilan
► Comment
► Quelles
IT-PROJECT
classez vous cette anovulation
Votre réponse …
IT-PROJECT
Conclusion
► Patiente
en anovulation (OMS Type II)
► SOMPK
► Stimulation
difficile
► Fourchette
d’efficacité étroite
IT-PROJECT
Conclusion
► Perdre
► Mise
du poids +++
sous Metformine
► Indication
► Induction
IT-PROJECT
du Clomiphène
par FSH en Chronic low dose
Cas clinique N°5
► 37
ans
► Cycles réguliers courts 23 jours
► 1 enfant
IT-PROJECT
38
37,8
37,6
37,4
37,2
37
36,8
36,6
36,4
36,2
36
Temp
1
2
3
4
IT-PROJECT
5
6
7
8
9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23
Dès ce stade …
à ce stade ?
► Quelles
► Quel
IT-PROJECT
Réfléchissez …
► 37
ans
► Cycles réguliers courts 23 jours
► 1 enfant
38
37,8
37,6
37,4
37,2
37
36,8
36,6
36,4
36,2
36
Temp
1
2
IT-PROJECT
3
4
5
6
7
8
9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23
Votre réponse …
IT-PROJECT
► FSH
: 11,8 mUI/ml
► LH : 4,6 mUI/ml
► E2 : 39 pg/ml
► Prl : 12 ng/ml
► AMH : 0,87
► TSH : 2,7
IT-PROJECT
Echographie à J3
► Volume
► Ovaire
ovarien
Droit : 2 follicules antraux 5 et 7
mm
► Ovaire gauche : 3 foll. antraux 4, 6 et 9
mm
IT-PROJECT
Suivi Echographique
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
E2
LH
PG
OD
8
6
3
3
11
8
4
11
9
6
OG
16
10
4
18x10
11
7
C.J.
Endo
8,9
10,1
11,3
FSH
hCG
Acte
IT-PROJECT
17
18
19
20
Suivi Echographique
Ovaire droit
Ovaire Gauche
Endomètre
J8
8 – 6 – 3x2
16 – 10 – 4
8,9
Triple ligne
J12
11 - 8 – 4
18x10 flasque
10,1
C.J.
11,3 mm
Échogène
J16
IT-PROJECT
11 - 9 – 5
Phase lutéale
► P4
: 17,5 ng/ml
► Durée
IT-PROJECT
13 jours
Après ce bilan
► Comment
► Quelles
IT-PROJECT
classez vous cette ovulation
Votre réponse …
IT-PROJECT
Conclusion
► Dysovulation
de type OMS III
► Patiente avec ovulation précoce et Cycles
courts
► Annonce insuffisance ovarienne
► Précède des dysovulations plus franches
► Cycles très courts, plateaux courts, kyste
anovulation
IT-PROJECT
Conduite thérapeuique
en FSH augmenté
► Apport précoce de FSH
► Retarder l’ovulation
► besoin
Par des antagonistes en phase de dominance
Par un pré-traitement pendant la phase lutéale
précédente
►Agonistes
du GnRH
►Oestradiol
IT-PROJECT
Conclusion
► Anamnèse
toujours importante
► Bilan ciblé et souvent simple !...
► Echographie fondamentale
► Toujours aboutir à:
un diagnostic de trouble ovulatoire avec
Classement OMS
► La
statégie thérapeutique devra en découler
IT-PROJECT
Chapitre III
Reconnaître et classer les infertilités
masculines
Docteur P. Clément
1
2
3
4
Eléments de base de physiologie de la spermatogénèse
Eléments importants de l’étude du sperme
Classification des anomalies du spermogramme
Classification et causes des infertilités masculines
Reconnaître et classer
les infertilités
d’origine masculines
IT project 19 janvier 2007
Patrice CLEMENT
Quelques éléments
de la spermatogenèse
Processus biologique par lequel les
cellules germinales se transforment
en cellules hyper-spécialisées que
sont les spermatozoïdes
Processus complexe
Nucléaire
Génétique
Epigénétique
Cytoplasmique
Cellulaire
Déroulement de la spermatogenèse

Phase de multiplication : spermatogonies

Phase de maturation : spermatocytes I et II
Phase de différenciation (spermiogenèse) :
spermatides

Division
hémiplastique
Division
hétéroplastique
cyte I
gonie B
sp gonie Ap
cyte I
cyte I
gonie Ad
gonie B
cyte I
sp gonie Ap
gonie Ad
sp gonie Ap
Pool de réserve
Régulation par facteurs pro et anti apoptotiques
Amplification
Spermatogonie (2n)
Spermatogonies (2n)
Multiplication
Spermatocytes I (2n)
Croissance
Spermatocyte I (2n)
Méiose I (réductionnelle)
Spermatocytes II (n)
Maturation
Méiose II (équationnelle)
Spermatides (n)
Différenciation
Spermatozoïdes (n)
SPERMATOGENESE
SPERMIOGENESE

Compaction du noyau : histones remplacées par des protamines
Formation d’un acrosome à partir des dictyosomes
Formation d’un flagelle
Disparition du centriole distal
Formation d’un manchon mitochondrial
Elimination des restes cytoplasmiques
Synthèse de protéines : membranaires (galactosyltransférase)
: cytoplasmiques (oscilline)
acrosome
noyau
manchon
mitochondrial
centriole
proximal
flagelle
Spermiogenèse
restes
cytoplasmiques
Maturation épididymaire
Spermatozoïdes rendus potentiellement fécondants
Phase androgéno-dépendante
Acquisition de la mobilité
Influence de la carnitine et protéines épididymaires
Mobilité sur place (tête), progressive (corps), linéaire (queue)
Décapacitation
Spermatozoïdes provisoirement inaptes à la fécondation
Modifications membranaires
- composition des lipides
- répartition des protéines
- nouvelles protéines
- radicaux glucidiques (cell coat)
LE SPERMATOZOÏDE
5 μm
2 μm
tête
col
pièce intermédiaire (5μm)
55 μm
flagelle
pièce principale (45 μm)
pièce terminale (5μm)
Macrocéphale
Microcéphale
Reste cytoplasmique
Tête ronde
Flagelle enroulé
Spz normal
SPERMATOZOÏDES
DUREE DE LA SPERMATOGENESE
D’une spermatogonie Ad à un spermatozoïde : 74 jours (+ ou - 2)
Durée du transit dans le tractus : 2 à 15 jours
Facteurs stimulant ou inhibant : effets visibles 3 mois plus tard
CONTROLE NEURO-ENDOCRINIEN
Niveau hypothalamique

GnRH (Gonadotrophine Releasing Hormone)
Décharges ou pulses circa-horaires
Cellules cibles : hypophyse
Niveau hypophysaire
Récepteurs du GnRH sur la pré-hypophyse
Synthèse de gonadotrophines ou hormones
gonadotropes
- FSH : Follicle Stimulating Hormone
- LH : Luteinizing Hormone
Sécrétion continue
Cellules cibles : testicule

Niveau testiculaire
Effets des hormones gonadotropes
* LH : récepteurs sur les cellules de Leydig
- Synthèse d’androgènes : testostérone
- Synthèse d’ocytocine et vasopressine
* FSH : récepteurs sur les cellules de Sertoli
- ABP (Androgen Binding Protein) : transport de la testostérone
- Inhibine, sous 2 formes A et B
- Facteur mitogène : SGF (Seminiferous Growth Factor)
- IGF1 (Insulin Growth Factor)
- Activateur du plasminogène
- AMH (Hormone Anti Müllerienne), testicule fœtal uniquement
Effets des facteurs locaux
Les cellules germinales expriment des récepteurs spécifiques pour des
molécules produites par les cellules de Sertoli :
•EGF: Epidermal Growth Factor
•TGF alpha, TGF beta et peptides apparentés
•SCF: Stem Cell Factor
•IGF1 …
L’expression de facteurs Sertoliens peuvent être aussi sous le contrôle
de facteurs locaux comme :
•TNF: Tumor Necrosis Factor
•IL 1beta
Une anomalie d’expression de ces facteurs locaux peut être en cause
dans une infertilité et pourrait représenter près de 50% des infertilités
sécrétoires idiopathiques.
Systèmes de rétro-contrôle
Boucle
gonado-gonadique
- Inhibine : effet négatif sur les mitoses
goniales
Boucle gonado-hypophysaire
- Inhibine : effet négatif sur la sécrétion de
FSH
- Testostérone : effet négatif sur la
sécrétion de LH
Boucle gonado-hypothalamique
- Testostérone : effet négatif sur la
sécrétion de GnRH
- Inhibine : effet négatif sur la sécrétion de
GnRH
Les infertilités
d’origine masculine
Infécondité des couples
14 % des couples : « difficultés à concevoir »

20 %
Facteur masculin prédominant :
Facteurs féminin et masculin associés : 39 %

Facteur féminin prédominant :

Causes indéterminées :
33 %
8%
Thonneau et al., Hum Reprod 1991 ; 6 : 811-816
Histoire de l’infécondité:
-primaire, secondaire
-depuis quand y a t il un
désir de grossesse
-fréquence des rapports
-problème sexuel?
Antécédents chez l’homme:
-chirurgicaux
-médicaux
-prise d’anabolisant?
Consultation +++
Mode de vie:
-métier (chaleur, toxiques)
-tabac, alcool, drogues
-tout ce qui peut augmenter
la T° des testicules
Examen clinique :
-coefficient d’andrisme
-examen des testicules
-examen des voies posttesticulaires
Apport du test post-coïtal
de Hühner

Permet l’évaluation :
-de la pénétration des Spz dans le
mucus cervical
-de la survie des Spz dans la glaire
-de problème de rapport
Ne permet pas l’analyse des Spz et ne
peut pas remplacer un spermogramme.
Spermogramme Spermocytogramme
Examen de base du diagnostic
d’infertilité masculine.
Dans de bonnes conditions :
-Recueil effectué au laboratoire, après lavage mains et
gland/antiseptique
-Dans un laboratoire habitué à cet examen (difficile)
-Délai d’abstinence de 2 à 3 jours maximum
-Connaître le contexte clinique du patient: fièvre récente (<3 mois),
Mdc, fumeur, drogue…
Valeurs usuelles du spermogramme spermocytogramme
(Selon les normes de l’OMS)
Volume de sperme : 2 à 6 ml
pH: 7,2 à 8
Numération: ≥ 20 M/ml
Mobilité de type A > 25%
Mobilité de type A + B >50%
Vitalité > 75%
Formes typiques de spermatozoïdes ≥ 30%
Leucocytes < 1 M/ml
L’interprétation du spermogramme doit prendre en compte
l’ensemble des paramètres
Un spermogramme anormal doit toujours
être contrôlé trois mois plus tard et interprété en fonction
du contexte clinique et de l’interrogatoire du patient.
Les variations des valeurs de numérations de
spermatozoïdes chez le même individu peuvent être importantes.
Interprétations des anomalies
confirmées du spermogramme
Azoospermies

Examen contrôlé après double centrifugation du
sperme (présence de quelques Spz à signaler).
Contrôle sur deux prélèvements à 3 mois.
Nécessite une consultation d’andrologie.
Éliminer anéjaculations, éjaculations rétrogrades,
fièvre +++ (<3 mois)
Faire diagnostic différentiel entre azoospermie
sécrétoire et excrétoire.
INFECONDITE PAR ASPERMIE
FSH plasmatique normale ou basse
Ejaculat < 0,2 ml
ORGASME
Anéjaculation
psychogène
Paraplégie
-
Anéjaculation
organique
Hypogonadisme
Hypogonado trope
ORGASME +
Ejaculation rétrograde
Recherche Spz dans urines alcalines
Neuropathie
Périphérique
(Diabète++)
Chirurgie
Sphère uro –
génitale
Volume
testiculaire
Palpation
épididymaire
Palpation des
déférents
Spermogramme
Marqueurs
séminaux
Bilan hormonal
Azoospermie
sécrétoire
Azoospermie
excrétoire
Normal
Normal
Anormal:
dilaté
Présent ou
absent
Cellules
germinales +
Normal
Cellules
germinales+/Normaux
FSH
FSH Normal
BILAN HORMONAL
Dosages Testostérone, FSH, et LH
Testo basse (<2,5 ng/ml)
Insuffisance Leydighienne
LH: N, FSH: N
Hypogonadisme
Hypothalamo Hypophysaire
Testo N, FSH ⁭ (>5mUI/ml)
Anomalie spermatogenèse
LH ⁭ (> 5 mUI/ml)
FSH ⁭ (>5mUI/ml)
Hypogonadisme
d’origine testiculaire:
-génétique
-cytogénétique
-idiopathique
Azoospermie sécrétoire
Hypogonadismes
hypergonadotropes
Hypogonadismes
hypogonadotropes
FSH élevée.
FSH basse.
Testostérone st basse
Testostérone effondrée
Origine génétique
Origine cytogénétique
Post chimiothérapie
Cryptorchidie
Anorchidie congénitale
Syndrome de Kallmannde Morsier
Azoospermies sécrétoires d’origines génétiques
Anomalies de caryotypes:
Klinefelter : 47,XXY
Microdélétion du chromosome Y
10 % des cas
Nécessite un conseil
génétique
Azoospermies
Secrétoires
Idiopathiques
#
90% des
Azoospermies
Sécrétoires:
Gènes de méiose
Facteurs locaux gonadiques
Facteurs épigénétiques
AZOOSPERMIE EXCRETOIRE
FSH plasmatique normale ou basse.
Examens cliniques +++++, et complémentaires
ATCD, chirurgie, MST, …….
Biochimie séminale, bilan immunologique
Bilan génétique : mutation CFTR.
Hypospermie (vol 0,5 à 2ml)
Normospermie (vol>2ml)
Niveau de blocage ?
Epididymaires : ABCD (75%)
Déférentiels hauts (20%)
Canaux éjaculateurs (5%)
Testiculaires (rete testis)
Epididymaires
Déférentiels bas ou moyen
Oligozoospermie
(Nb <20M/ml ou <40M/éjaculat)

Celles < 1M/ml doivent être gérées comme une
azoospermie.
Souvent associée sous forme d’OAT.
Plusieurs origines :
- sécrétoires (cytogénétiques) ou excrétoires
- pb d’éjaculation : cf volume sperme
- pb infectieux : cf spermoculture +++
- pb d’auto-Ac : cf recherche Ac dans le sperme
Asthénozoospermie

Primaire : à 1ère heure :
- mobilité A < 25%
- mobilité A+B < 50%
Secondaire : à 4ème heure :
- mobilité diminuée de 50% par rapport à 1ère heure.
Étiologies :
- hyperviscosité du plasma séminal
- pb infectieux
- auto immunisation Ac (surtout secondaire): effectué
un test aux immunobilles (IgA et IgG)
- dyskinésie flagellaire
Tératozoospermie
(Formes anormales > 70%)

Classification de David (laboratoire
expérimenté).
Classification au niveau de la tête, de la pièce
intermédiaire et du flagelle : interprétation
difficile.
Prise en compte de l’IAM (<1,6)
Éléments fondamentaux du pouvoir fécondant
du sperme.
Spermoculture

L’infection est une des causes principales d’infertilité.
Y penser devant volume de sperme augmenté, pH>8,
leucocytes>1M/ml, une oligoasthénozoospermie, la
présence de flagelles enroulés.
L’examen doit rechercher les germes banaux mais aussi
les chlamydiae (à demander spécifiquement) et les
mycoplasmes.
Le contrôle du spermogramme et de la spermoculture
doivent être effectués 3 mois après l’arrêt du traitement.
Test de migration survie
Doit être demandé devant un spermogramme anormal.
Est soumis à une entente préalable.
Examen permettant d’évaluer le nombre de spermatozoïdes mobiles progressifs
obtenus après migration sur gradient et survie du pourcentage de spermatozoïdes
à 24 heures.
AVANT CENTRIFUGATION
Sperme
PureSperm
45 %
PureSperm
90 %
inférieure.
APRES CENTRIFUGATION
plasma séminal
spermatozoïdes
immobiles ou morts
leucocytes, bactéries
Zone de séparation du
plasma séminal au dessus
de la couche supérieure
spermatozoïdes
immatures et autres
cellules
Zone de séparation entre la
couche supérieure et la couche
Population de spermatozoïdes
sélectionnés
spermatozoïdes mobiles
Choix thérapeutique en fonction du nombre total de spermatozoïdes
mobiles progressifs récupérés
en tenant compte du pourcentage de formes typiques
>1M
500000-1M
200000-500000
<200000
IAC ou stimulation simple (fonction partenaire)
FIV (à discuter)
FIV microgoutte ou ICSI en tenant compte
de la tératozoospermie (à discuter)
ICSI
Le GBP n'autorise la pratique d’une IAC qu’à partir de 500000 spermatozoïdes
mobiles récupérés sur tout l'éjaculat (modification dans le prochain guide : à
partir de un million)
Ces indications doivent être discutés en fonction du contexte féminin.
Les infertilités d’origines masculines
à spermogramme normal !

Le spermogramme n’explore pas tous les paramètres des
spermatozoïdes nécessaires à une fécondation et à un
développement embryonnaire normal.
Le spermogramme n’explore pas :
- les protéines de fusion à la ZP, ni à la membrane ovocytaire.
- la qualité nucléaire : ADN fragmenté, aneuploïdie des Spz
- la qualité des mitochondries de la pièce intermédiaire et des
ARN du spz nécessaire à une fécondation et un développement
embryonnaire précoce normal.
- les paramètres épigénétiques du Spz : notamment la qualité de
la condensation (ADN-protamines) du noyau
Ces paramètres peuvent être explorés, en partie, au moment
d’une éventuelle FIV.
Les dix messages

L’infertilité masculine représente près de 50% des cas
d’infertilité.
L’examen clinique et le questionnaire sont
fondamentaux pour l’orientation diagnostic
Le TPC est un examen de base, parfois trompeur.
Le spermogramme spermocytogramme est l’examen
indispensable au diagnostic
Un spermogramme anormal doit toujours être contrôlé
3 mois plus tard
Les dix messages

Devant une OAT, les examens complémentaires sont nécessaires
à l’orientation diagnostic : bilan hormonal, spermoculture,
examens génétiques
Devant une azoospermie, il faut en chercher l’origine excrétoire
ou sécrétoire
Le TMS est indispensable, devant un spermogramme anormal,
pour choisir l’orientation thérapeutique (stimulation hors AMP,
IAC, FIV, ICSI)
L’IAC est un acte d’AMP devant répondre à la législation en
vigueur
La prise en charge d’une infertilité masculine et les décisions
thérapeutiques nécessitent la prise en charge du contexte clinico
biologique de la partenaire.
Chapitre IV
Cas cliniques d’infertilité masculine : que faire
des anomalies masculines
Docteurs P. Cohen Bacrie – P. Clément
1
2
3
4
Diagnostic et causes des OATS
Diagnostic et causes des azoospermies
Anomalies de spermoculture
Bilan et conseil génétique
Cas clinique B
IT project 2007.
Réunion du 19 janvier 2007
Le couple
•
•
•
•
Mr ; 29 ans , non fumeur , pas d’ATCD
Marié depuis 3 ans
Désir d’enfant
Test de Huhner négatif
Le couple
• Mme : 24 ans
• RO normale AMH 4 INHB 75pg FSH
6,1UI LH 2,4 UI OE2 15 pg
• Trompes normales
• Pas d’ATCD
• Non fumeuse
questions
•
•
•
•
Validité du test de Huhner ?
Examens complémentaires ?
Lesquels
SPG SCY TMS
Test de Huhner
Spermogramme
spermocytogramme
Test Pénétration
Croisée?
Anticorps
glaire sérum
Spz Plasma Séminal
Test de Huhner
• fin de phase folliculaire
• 6 à 12 heures après un rapport
• apprécie
– glaire : score d’ Insler
• abondance,
• filance
• cristallisation
– spermatozoïdes
Ne dispense pas du spermogramme
résultats
• Découverte d’une azoospermie
• contrôlée 3 mois après :
• Nouvelle réponse d’azoospermie
La suite
• Rôle de la consultation d’andrologie :
interrogatoire et examen clinique
Quels examens complémentaires ?
• En fonction de l’examen clinique
– Biochimie séminale
– Examens de génétiques
– Lesquels ?
– Caryotype : mari seulement ?
– Micro délétions du chr Y ?
– Recherche de la mutation du géne CFTR ?
Azoospermies
Sécrétoires
Excrétoires (ABCD)
Recherche de mutation
du gène CFTR
Caryotypes
Aneuploïdies
(ex : Klinefelter)
Anomalies de structures
(translocations, inversions…)
Microdélétion
du chromosome Y
10 % des azoospermies sécrétoires
Idiopathiques
90% des azoospermies
sécrétoires
Les résultats
• Biochimie séminale normale
• Caryotype normal
• Pas de micro délétions du Chr Y
• Que faire ?
Que faire ?
• Orientation vers le don de sperme
• Orientation vers l’adoption ou l’accueil
d’embryons
Cas clinique G
Sémaphore 2007.
Le couple
• Désir d’enfant depuis 3 ans.
• Infertilité primaire.
• Mr 33 ans
aucun ATCD, non fumeur
• Mme 31 ans
Trompes RAS, RO normale, non fumeur
• Test de Hühner négatif.
Quel examen complémentaire ?
•
•
•
•
•
Spermogramme.
Résultat : azoospermie.
Que faire ?
Nouveau spermogramme à + 3 mois ?
Consultation d’andrologie ?
En pratique
• Auscultation faite avant le deuxième
spermogramme.
• Résultat : agénésie des canaux déférents.
• Quel examen complémentaire demandé ?
• Recherche de mutation du gène CFTR.
Recherche de mutation du gène CFTR devant ABCD
Plus de 1400 mutations répertoriées.
1/25 porteurs d’une mutation à l’état hétérozygote
Utilisation des kits standards de recherche de la mutation.
Recherche des 33 mutations les plus fréquentes + variant 5T.
Représente près de 90% des mutations pour population caucasienne
Patients ABCD : 80% sont porteurs d’une anomalie du gène CFTR :
•Soit mutation à l’état hétérozygote.
•Soit une double hétérozygotie (un allèle porteur d’une mutation grave
•et l’autre allèle porteur d’une mutation mineure ou du variant 5T
•Soit le variant 5T seul.
20% des patients ABCD : absence de mutation retrouvée (avec les kits
classiques). On considère qu’il sont quand même porteur d’une mutation.
Devant un patient avec ABCD porteur d’une mutation de gène CFTR.
Recherche de mutation du gène CFTR chez la conjointe
Femme non porteuse de mutation.
Risque très faible de voir un enfant
naître porteur d’une mucoviscidose
Grave (dépend quand même de la sensibilité du test et de l’origine ethnique)
Faire DPN avec écho de référence.
Femme porteuse d’une mutation à l’état
hétérozygote (1/25 dans la population)
Risque augmenté (25%) d’avoir un enfant
porteur d’une mucoviscidose grave
DPI
DPN
Patient porteur d’une ABCD mais chez qui on ne trouve pas de mutation
avec le kit utilisé (recherche des principales mutations).
Patient doit être considéré comme porteur d’une mutation rare.
Recherche de mutation du gène CFTR chez la conjointe
Femme non porteuse de mutation.
Risque très faible de voir un enfant
naître porteur d’une mucoviscidose
Grave (dépend quand même de la sensibilité du test et de l’origine ethnique)
Faire DPN avec écho de référence.
Femme porteuse d’une mutation à l’état
hétérozygote (1/25 dans la population)
Séquençage complet du gène pour
rechercher la mutation.
DPI
DPN
Résultat
• Mr porteur de la mutation Delta F508.
• Mutation la plus fréquente.
• Recherche de mutation chez Mme :
absence de mutation (Kit des 31
mutations).
• Conseil génétique : risque faible d’avoir un
enfant atteint d’une forme grave de
mucoviscidose.
• Décision du couple : ICSI avec TESE.
1ère ICSI
•
•
•
•
•
•
Ponction testiculaire.
Stimulation: protocole long antagoniste.
Ponction ovocytaire : 8 ovocytes.
6 ovocytes méta II injectés.
5 embryons.
1 embryon transféré, 2 embryons
congelés.
Résultat de l’ICSI
• Grossesse.
• Suivie de la grossesse par échographie de
référence: absence d’hyperéchogénicité
du tube digestif.
• Parent refuse le DPN.
• Naissance d’un garçon, bien portant, non
porteur de la mutation delta F508.
Cas clinique H
Sémaphore 2007.
Le couple
• Infertilité primaire de 2 ans.
• Mme: 28 ans, RO normale (FSH=5,6;
E2=34), non fumeur.
• Mr 32 ans, sans ATCD.
• Test de Hühner négatif.
• Quel examen complémentaire ?
Spermogramme
• Azoospermie contrôlée après double
centrifugation du sperme.
• Quelle attitude ?
• Confirmation de l’azoospermie : quel délai
?
• Consultation d’andrologie ?
• Résultat : azoospermie confirmée trois
mois plus tard.
Quels examens complémentaires
• Diagnostic différentiel azoospermie
excrétoire ou sécrétoire ?
Volume
testiculaire
Palpation
épididymaire
Palpation des
déférents
Spermogramme
Marqueurs
séminaux
Bilan hormonal
Azoospermie
sécrétoire
Azoospermie
excrétoire
Normal
Normal
Anormal:
dilaté
Présent ou
absent
Cellules
germinales +
Normal
Cellules
germinales+/Normaux
FSH
FSH Normal
Examens génétiques ?
• Caryotype ?
• Recherche de microdélétion du
chromosome Y ?
• Recherche de mutation du gène CFTR ?
Anomalie des chromosomes sexuels
• Syndrome de Klinefelter
47, XXY
46, XY/47, XXY
Mr : 46,XXY homogène
Confirmée par FISH
Syndrome de Klinefelter.
Klinefelter homogène
47,XXY
Azoospermie
Klinefelter en mosaïque
47,XXY/46,XY
Oligozoospermie
Fécondité naturelle
IAD
Biopsie
testiculaire
Négative
IAD
Positive
ICSI
Risque pour la
descendance?
Prise en charge d’un patient avec un syndrome de Klinefelter
Les questions :
•Y a-t-il des spermatozoïdes testiculaires ?
•Quel est le risque pour la descendance : quel conseil génétique ?
•Si prise en charge en AMP: biopsie synchrone ou asynchrone ?
Présence de spermatozoïdes testiculaires ?
Les marqueurs hormonaux et le volume testiculaire ne permettent pas
dans le cadre du Klinefelter de connaître la probabilité d’avoir des
spermatozoïdes à la biopsie.
Seule la BT diagnostic permet de répondre à cette question : probabilité de 25 à
50% selon les auteurs.
Biopsie synchrone ou asynchrone ?
En fonction des données précédentes, en cas de prise en charge, beaucoup d’équipe
choisissent la BT asynchrone avec congélation en cas de présence de Spz.
Quel conseil génétique ?
Seuls les spermatocytes 46,XY s’engagent dans la méiose.
Beaucoup d’auteurs rapportent une augmentation des aneuploïdies des autosomes.
Confirmation possible par une FISH sur spermatozoïdes.
En pratique pour le couple.
• Décision de tentative d’AMP.
• BT : récupération de quelques Spz (mosaïque
testiculaire). Congélation.
• Stimulation protocole long.
• Ponction : 6 ovocytes, 6 méta II.
• Décongélation de la paillette de sperme.
Récupération de quelques Spz.
• Possibilité d’injection uniquement de 4 ovocytes.
• Obtention de 2 embryons, Transfert des 2
embryons.
• Pas de grossesse.
• Couple décide de passer en don de
sperme avec IIU.
• Patiente enceinte à la première tentative.
• Grossesse en cours.
Cas clinique I
Sémaphore 2007.
Le couple
• Mme 38 ans. Deux enfants avec un autre
partenaire.
• Réserve ovarienne : FSH=9,4 E2=78
AMH=1,9
• Mr 25 ans, sans ATCD.
• Désir d’enfant depuis 1 ans.
• Faut il attendre pour la prise en charge en
AMP ?
Spermogramme
• OAT sévère: vol=3,5ml
3,5 M/ml, mob A= 12%, F typiques= 8%
• Contrôle du spermogramme à + 3 mois ?
• Non effectué étant donné l’âge de la
patiente et le statut ovarien : ne pas
perdre de temps.
Quoi faire ?
• Autoconservation du sperme : permet
d’être certain d’avoir du sperme en cas de
dégradation.
• Examen clinique et interrogatoire: RAS
• Examens complémentaires.
• Micro délétion Y : RAS.
• Caryotype: 45,XY,der(13;14).
Translocation Robertsonniene la plus
fréquente
Gekas J, Thépot F et Turleau C.
(Human Reprod, 2001)
• Hommes entrant en protocole d’ ICSI en France:
- 3,7% : anomalies des chromosomes sexuels
- 2,4% : anomalies de structure des autosomes
• Hommes avec azoospermie :
- 15,9% : anomalies des chromosomes sexuels
- 2,8% : anomalies de structure des autosomes
• Hommes infertiles avec normozoospermie
montrent:
- 1,4%
:anomalies des chromosomes sexuels (Klinefelter
en mosaïque)
- 1,6% : anomalies de structure équilibrée.
Propositions au couple.
• Prise en charge en ICSI possible, mais
risque de mauvais Dt embryonnaire
précoce.
• Si ICSI : faire CP pour sélectionner les
embryons qui se développent le mieux.
• Proposer une FISH sur sperme pour
connaître le profil de ségrégation
méiotique: très variable y compris pour la
même translocation.
Translocation
Normal (%)
(Ség alterne)
Équilibré (%)
(Ség alterne)
Déséquilibré(%)
(Ség adjacente)
Références
t(14q;21)
70,8
16,7
12,5
Balkan et
Martin (1983)
t(13p;14q)
50
42,3
7,7
Pellestor et col
(1987)
t(13q;14q)
35,9
37,6
26,5
Martin (1988)
t(13p;15q)
46,3
43,3
10,4
Pellestor (1990)
t(15q;22q)
42,6
47
10,4
Martin et col
(1992)
t(21q;22q)
49,6
47
2,7
Syme et Martin
(1992)
t(13q;14q)
37,8
53,3
8,9
Ogawa et col
(2000)
t(14q;21q)
72,2
Normal + équil
18,1
Rousseau et col
(1995)
t(21q;22q)
38
22
36
Mennicke et col
(1997)
88,42
11,25
Honda et col
(2000)
t(14q;21q)
FISH sur sperme : Hybridation In Situ en Fluorescence.
Ségrégation méiotique possible
der(13;14)(q10;q1O)
LSI 13 Sonde du 13 (SG)
Tel 14q Sonde du 14 (SO)
Déséquilibré
Normal
Equilibré
13
14
45,XY, rob(13;14)(q11;q11)
LSI 13 (SG)
Tel 14q (SO)
Normal or balanced
Résultat pour Mr… :
28% de Spz déséquilibrés
Nullisomy 14
• Risque pour le fœtus: trisomie ou
monosomie 13 ou 14.
• Peu viable.
• Risque d’un enfant porteur de la même
translocation.
• Possibilité d’un enfant sans translocation.
• Proposition de DPI: difficile vu l’âge de la
conjointe et son statut ovarien.
• Proposition de don de sperme.
Choix du couple.
•
•
•
•
Tentative d’ICSI avec culture prolongée.
Stimulation protocole long.
Ponction: 6 ovocytes, 5 méta II.
Micro injection: obtention de 5 embryons
mis en CP.
• Obtention de 1 blastocyste. Transfert.
• Grossesse biochimique.
Souhait d’une 2ème et dernière ICSI
•
•
•
•
•
•
•
Protocole court.
Ponction: 4 ovocytes, 3 méta II.
ICSI : 3 embryons.
CP: obtention de 1 blastocyste à J5.
Transfert.
Grossesse évolutive.
Naissance d’une petite fille saine non
porteuse de la translocation.
Cas clinique K
Sémaphore 2007.
Le couple
• Mme : 36 ans R ovarienne normale désir
d’enfant depuis 2 ans
• Mr : 46 ans pas d’ATCD
• 1 enfant de 10 ans né d’une première
union
• Il est envisagé IIU ou FIV éventuelle
• SPG : légère asthénospermie
• SCY : térato à 72% avec 9% de flagelles
enroulés
• TMS : 2M spz 25%
Spermoculture
3000 colonies/ml
• Escherichia coli flore unique
• Culture de Neisseria gonorrhoeae...:
Négative
• Culture de Gardnerella vaginalis...: Négative
CONCLUSION
– La faible numération de germes n'est pas
en faveur d'une infection profonde mais
d'une possible contamination du recueil
par la flore urétrale.
– Toutefois si une A.M.P. (FIV. ICSI) est
envisagée une contamination des
milieux utilisés ne peut-être exclue pour ce
type de germe.
– Un contrôle serait souhaitable pour
confirmer ce résultat
Antibiogramme
• PENICILLINE GROUPE A résistant
Totapen Clamoxyl Hiconcil
• AMOXI+AC.CLAVULANIQUE résistant
Augmentin Ciblor
• Sensible aux autres AB : quinolone ou
Bactrim
La suite
• Contrôle sur un 2° prélèvement dans
les 15 jours
• De nouveau 3000 g/ml
• Pas de traitement car considéré
comme une contamination.
Messages
• Ne pas hésiter à faire un contrôle de la
spermoculture
• Ne pas hésiter à traiter en fonction des
ATCD
• Ne pas donner moins de 3 semaines
d’antibiotique
• En cas d’absence de traitement
possibilité de contamination des
milieux de culture FIV ……..avec le
même germe
Cas clinique A
Sémaphore 2007.
Le couple
• Mr : 41 ans , ATCD varicocèle opéré à 39ans .
Pas de sperme cryoconservé .
• Fumeur : 1 paquet par jour
• IBB : 125pg/ml FSH 2,8UI
• 2M spz 14% mob tot 8% A 76% FA avant
• 10M spz 22% mob tot 14% A 74% FA après
• TMS non demandé avant , 150000 spz mob
70% FA survie 22%
Le couple
• Mme : 36 ans RO normale : AMH 2,4
ngFSH 7,6 UI OE2 42pg LH 3UI IBB 51 pg
Prise en charge du couple
• Doit on vérifier comme c’est recommandé
le spermogramme anormal
• Oui mais tenir compte de l’âge de la
conjointe et de la possible dégradation de
la R O
questions
•
•
•
•
Autoconsevation ? Avant , pourquoi ?
TMS avant , utilité.
Type d’amp à envisager , IIU? FIV? ICSI?
examens complémentaires ?
– Recherche d’AC
– Biochimie séminale ?
– Génétique : ?
– Fragmentation de l’ADN des spz
– Autres .
Autoconservation
• Devant une possible dégradation du
sperme , il faut faire une autoconservation
avant.
• La renouveler après si le sperme a été
amélioré
Recherche des AC
• MAR test : détecte des anticorps anti
spermatozoïdes de type (IgA, IgG, IgM) fixés
sur les spz de façon globale
• Test aux immuno-billes : détecte les AC
directement sur les spz et localise la région
sur laquelle les anticorps anti
spermatozoïdes sont fixés.
• dosage des anticorps anti spermatozoïdes
dans le plasma séminal et le sérum sanguin
Ne pas oublier …
•
•
•
•
Relativité différente des résultats
agglutinats sur tète , PI et flagelle
IgA ou IgG
En cas de nouveau recueil : préciser de
faire recueillir sur tyrode ou milieu de
culture FIV
Biblio…..
• activité cytotoxique des anticorps
• Après la glaire cervicale, les anticorps
présents au niveau de l’acrosome ou de la
région post acrosomiale inhibent les liaisons
avec l’ovocyte
• tentatives de traitement, par lavage du
sperme sans succès
• La présence d’anticorps anti-spermatozoïdes
est aujourd’hui une indication d’ICSI.
Biochimie Séminale
• Permet de localiser le niveau de
l’occlusion
• La sécrétion prostatique est caractérisée
par le Zn, le citrate l'activité de la
phosphatase acide.
• La sécrétion vésiculaire par le fructose
• La sécrétion épididymaire par l'alphaglucosidase
Origine de la fragmentation
• Origine génétique?
• Anomalies dans le processus de protamination au
cours de la spermatogénèse
DNAses
• Apoptose (Génétique, Facteurs externes,
infection, pollution,alimentation, estrogènes like,
Fièvre
• Age
• ROS , Radicaux libres (8 oxo-déoxyguanosine)
Le taux de fragmentation
varie avec
•
•
•
•
•
•
•
•
Abstinence
Age
Tabac
Pollution
Leucocytospermie
Fièvre
Nourriture
………..
Oral antioxidant treatment
(1g vitamin C, 1 g vitamin E daily, 2 months)
Time of analysis
TUNEL+ sperm (%)
__________________________________
Before treatment
22.1 ± 7.7
After treatment
9.1 ± 7.2
P<0.001
_______________________________________
Greco et al., J. Androl 2005
En pratique
•
•
•
•
•
Biochimie séminale normale
Génétique RAS
FRG : 42,3%
Dispersion normale
Traitement antioxydant modéré pendant
3mois ?
• FRG : 27,2%
En pratique
• 1° tentative ICSI : échec F 37 ans
• 2° tentative ICSI avec CP : échec F 37
ans
• 3° tentative ICSI : avec IMSI F 38 ans
– Naissance F 3,8kg
Chapitre V
Analyse critique des examens complémentaires
en infertilité
Docteur L. Larue
1
2
3
4
Le bilan hormonal féminin
Imagerie féminine et endoscopie
Le bilan hormonal masculin et l’examen du sperme
Imagerie masculine
Analyse critique des examens
complémentaires en infertilité
•
•
•
•
Le bilan hormonal masculin et l’examen du sperme
Imagerie masculine
Dr Lionel Larue
Groupe d’AMP Paris-Est
Hôpital des Diaconesses – Paris 12
IT Project – Janvier 2007
Analyse critique des examens
complémentaires en infertilité
• Méthodologie :
–
–
–
–
Types d’examens et caractéristiques
Informations attendues
Attitude pratique
Les messages
Lionel Larue ITProject Janvier 2007
• Types d’examens et caractéristiques :
–
–
–
–
–
–
–
DH J2 J3 : FSH, LH, E2, Inh B
AMH
Progestérone
Prolactine
Androgènes : testo , D4
Thyroide
Tests dynamiques Navot / Effort / Stimulations
• Informations attendues :
– Evaluation de :
• Réserve ovarienne
• Type de dysovulation : OMS 1 /2 / 3
• Patho associée : hyperandrogénie , dysthyroidie,
recherche de causes de FCS à répétition
– Pronostic de fertilité spontanée et sous traitement :
réussite et complications HSO
– Traitement : doses de départ FSH/HMG , monitorage,
ovulation et phase lutéale
• Attitude pratique:
– Dh de base +/- répétés dans labos connaissant le
pb
• J2J3
• Progestérone
– Fonction des symptômes ou de la durée . PRL,
Androgénes, Amh , thyr
– En cours de TT : E2, LH; Pg
• Les messages:
– Pas de décisions sur 1 dosage : variations des résultats /
Labo et du temps
– Pas de cut-off donc intégration de tous les paramètres
cliniques / hormonaux et écho
– Mauvaise prédictivité en fertilité spontanée
– Bonne prédictivité de la réponse quantitative ovarienne
mais pas qualitative
– Intérêt dans l’adaptation des doses le monitorage et la
prévention des complications en AMP
• Types d’examens et caractéristiques :
–
–
–
–
–
–
–
Echographie doppler
IRM
hystérosonographie
Hystérographie
Hystéroscopie
Coelioscopie
Microcoelioscopie et Fertiloscopie
• Echographie doppler:
– Examen de première intention
• Début de cycle pour
– Evaluation de la réserve CFA
– Dépistage des OPK(surface ov ) , des HSPX, polypes
– Morphologie utérine (Myome, adenomyose) et ovarienne(
kyste, endometriose)
• Milieux de cycle pour ovulation / Muqueuse
• Phase lutéale pour doppler
• +/- Hsonographie
•Discussion HSG / Coelioscopie : 10 à 15 % d’infertilité inexpliquées
Pour la cœlioscopie systématique :
• Examen performant et incontournable
– Corrélation HSG / Coelio mauvaise
» Tubaire 29 % de lésion si HSG nle (Opsahl)
» 40% endométriose si HSG nle (Capelo)
–
Association ATCD+HSG+écho +
Séro chlamydiae
» Insuffisamment prédictive (Johnson)
– Seule 1/3 des coelio pour infertilités
inexpliquées sont nles (Hubacher)
• Intérêt thérapeutique :
– Drilling 50%G, reperméation 60%G,
adhésiolyse 50%G,Plastie 30%G.
• Traitement durable contrairement à la FIV
qu’il faut répéter
Contre la cœlioscopie systématique :
•Existence de complications graves :
– En exploration 1/1000 et 13/1000 en
opératoire. (perforation digestive ou plaie de
gros vaisseaux). Risques anesthésique, post
op.
•Autres examens suffisants en particulier
– Hystérosonographie, IRM (Ayida)
– Bonne corrélation du score tubaire / HSG
si analyse des plis muqueux
•Intérêt thérapeutique discutable
– Traitement des endométrioses stade 1 et 2
(Maheux)
– Salpingographie sélective possible en radio
(woolcott)
– 95% des coelio sans preuves d’utilité
• Discussion HSG / Coelioscopie
Contre indications :
Indications
– P. Merviel 2006 :
– F. Pierre tribune juridique 2000
• Anomalies à l’HSG
• ATCD infectieux ou
chirurgicaux
• Infertilité secondaire
inexpliquée
• Infertilité inexpliquée > 37 ans
(IIU ou FIV?)
• Echec de 3 ou 4 cycles d’IUU
bien conduites
– ESHRE 2005
• Indication raisonnable,
• Bénéfice /risque et
consentement,
• Expérience de l’opérateur,
• Matériel adapté et stérile
– Risque opératoire :
• Ventre multiopéré ou chirurgie
à risque
• Coelio si symptômes
• Hystéroscopie
– Exploration du défilé cervical et de la cavité utérine
– Risques :
• Perforation, infection secondaire, CO2
– Intérêts
• Si HSG nle => 1 à 60% d’HSK anormales!
• Si HSG anormale => 1/3 des HSK nle (bulles artéfacts
• Pb = Signification des anomalies constatées (endométrites
adénomyose, polype cervical …)
• Hystéroscopie
– Indications / JM Antoine 2002
• Certaines : toute suspicion d’anomalies utérine à partir
– ATCD, Signes fonctionnels: troubles du cycle, anomalies clinique,
échographique, HSG ou HSonoG.
– Difficultés de cathétérisme
– Echec d’implantation à répétition
• Raisonnables :
– Si indication de coelioscopie
– De principe chez femme > 35 ans
• Discutables :
– Systématique en particulier en cas de pathologie masculine au 1er
plan avec bilan morphologique utérin normal et age < 35 ans
=>Environ 50 % des indications totales de FIV
• Autres examens :
– IRM : intérêt dans endométriose, bilan morphologique
utérin recherche d’adénomyose, mais pb de coût et de
disponibilité
– Fertiloscopie : Gordts, Watrelot 1997
• Indications : Remplace la cœlioscopie diagnostique, 2ème look après plastie, Patiente obèse
• Contres indications: Utérus RV fixé, Nodule de la cloison Recto vaginale
• Risques : Infection – hémorragies – plaie digestive – perforation rectale = 0.5%
– Microcoelioscopie
J.L Benifla 2002
• Technique : Sous AL sans intubation, Insufflation modérée 2 à 3l de CO2, Optique de 2 à 3 mm
• Avantage / coelio classique: Ambulatoire, Coût / 5, Fiabilité diagnostique idem coelio classique
si exploration complète et non douloureuse.
• Inconvénient: Faisabilité : 90 %, Insatisfaction forte des patientes dans 2 % des cas, Gestes
thérapeutiques très limités, Risques idem coelio classiques
• Informations attendues :
– Anatomiques
•
•
•
•
Perméabilité tubaire
Structure utérine : myomes, adénomyose, malformation
Structure ovarienne
Bilan de masse pelvienne : hydrosalpinx
• Péritoine : endométriose
– Fonctionnelles
• Réserve ovarienne
• Monitorage des TT : Ovulations / muqueuse / Transfert
• Attitude pratique :
– Bilan initial d’une infertilité :
• Echographie début de cycle, HSG si ATCD ou durée > 1 an
• En fonction de l’orientation clinique : HSK, Coelio, IRM
– Surveillance de traitement :
• Echographie
– Bilan d’echec de traitement ou d’implantation
• Echo doppler, HSG, Coelio
• Les messages :
– L’échographie est un examen clé du bilan d’infertilité. Pb
du cahier des charges.
– La cœlioscopie
• N’est plus systématique dans le bilan d’une infertilité.
• Le risque opératoire est faible mais potentiellement vital
• La notion de bénéfice / risque et de consentement est particulièrement importante
pour une pathologie non vitale chez des patients jeunes.
• La découverte de lésions majeures traitables est rare mais cependant possible lors
d’une coelio systématique. Intérêt d’un bilan de fertilité détaillé.
• La cœlioscopie conserve tout son intérêt lors d’anomalies découvertes lors du
bilan de fertilité.
– L’Hystéroscopie
•
•
•
•
Indications larges mais non systématique
Examen ambulatoire à faible risque
Difficultés d’interprétation des anomalies constatées
Importance de la normalité de la cavité pour l’implantation
– De nouveaux examens sont à positionner : IRM, Hsono G
Le bilan hormonal masculin et
l’examen de sperme
• Le bilan hormonal masculin:
– FSH (1-6), LH(0.8 – 6) , Testostérone (3-10ng) :
recherche d’un hypogonadisme,hyper hypo ou normo
gonadotrope. Pas d’Intérêt si > 5 M spz et volume
testiculaire nl
– Inh B marqueur de la spermatogénèse (> 45)
– Amh indédectable chez l’adulte
– PRL (1à 16 ng) libido / érection
– Estradiol : si gynécomastie, causes exogènes ou tumorale
• L’examen de sperme :
– Spermocytogramme : Conditions / Labo ++
• Données OMS : C>20M ; mob >40%(a+b); Ft> 30%
• Données fertilité :C>5M; Mob>30%(a+b); Ft >20%
• Paramêtres associés :
–
–
–
–
Cellules rondes < 5M/ml Infection , tb de maturation
Agglutinats: Mar test , ImmunoBilles > 50% Type AC
Vitalité : N>60% , necrospermie si < 50%
IAM :nb moyen d’anomalie n < 1.6
– Spculture : n< 10.3 UFC
– TMS : Nb total de spz mobiles dans prep finale
• ICSI 0.5M => FIV 1M=> IAC
• L’examen de sperme :
– Fragmentation ADN : evenson SCSA DFI< 10%, chance
de Grossesses basse si > 30%. Pas faisable en routine si
oligospermie < 1M
– Biochimie : plasma seminal si azoo ou oats importante . N
si Secrétoire, AN si excrétoire avec niveau
d’obstruction(carn/epidi; Fructose/vs; Zn,Ac Citr,Ph alc/
prostate)
– Micro electronique anomalie ultrastructurale / anomalie
du mvmt (flagelle) ou de la fécondation (tête et PI)
– Test de fécondance hamster, reac acro
Imagerie masculine
• L’echographie génitale :
– Dépistage des tumeurs : Fréquence accrue en cas d’infertilité
masculine
– Dépistage de la pathologie infectieuse : prostate, Vs,
épidydyme
– Dépistage et quantification des varicocèles (avec doppler)
– Malformations, ABCD
• Autres examens :
– Déférento vesiculographie perop
– IRM
Le bilan complémentaire
masculin
• Synthèse :
–
–
–
–
SPCytogramme de départ renouvellé si Anomalies
Ans confirmée : Spcult, TMS
Bilan étiologique et décision type d’AMP
OATS > 5M
• Echographie doppler +/- bilan complémentaire
– OATS < 5M
•
•
•
•
bilan génétique caryotype microdel si < 1M
recherche cancer : échographie
Type secretoire / excretoire : DH, Marqueurs
Localisation obstacle : Marqueurs ,écho
– A part : Ac, Fragmentation, biopsie testiculaire
Le bilan complémentaire
masculin
• Les messages :
– Fécondance du sperme difficile à apprécier
– Origine d’une OATS difficile à prouver
– Importance de la recherche d’une pathologie
tumorale, génétique et infectieuse en cas d’OATS
marquée
– Peu de prédictivité des examens quant à la
présence de spz à la biopsie testiculaire.
– Pb des varicocèles
Chapitre VI
Cas cliniques : Aspects critiques du bilan de
l’infertilité du couple
Docteurs E. Sedbon – L. Larue
1
2
3
4
Vrais éléments diagnostiques de l’insuffisance ovarienne
Place de la coelioscopie et de l’hystéroscopie
Varicocèle et incidence sur la fertilité masculine
Incidence des toxiques chez l’homme et la femme
Aspects critiques du bilan de
Docteur Eric SEDBON
IT Project
19 janvier 2007
Cas clinique n°1
Mme M, 33 ans, traider mariée 5 ans
- Infertilité secondaire 3 ans. Très très stressée
- 2 FCS en trois ans
- ATCD médic : hypothyroïdie corrigée.
- ATCD chir : TC+PC à 22 ans. Accid. Ski
transfusée 3 fois. Trauma rate foie rein (pas
d’intervention). Appendicectomie
- ATCD gynéco : PR 13 ans. Cycles réguliers.
2FCS. Pilule 10 ans.
Cas clinique n° 1
• Monsieur M, 30 ans, ingénieur, marié 5
ans
- Pas d’ATCD particulier
- Spermogramme : vol=4,4 ; N/ml=34,4M ;
Mob=40% ; FT=36% ;
- TMS : N= 10M ; mob= 65% ; FT= 60%
Cas clinique n° 1
• Examens complémentaires :
Que demandez-vous ?
Cas clinique n° 1
• Madame : le gynécologue n°1 demande
- HSG normale. Aucun examen pour
Monsieur
- Echo pelvi : 2ème partie du cycle normale
- Aucun dosages hormonaux
- Décision de 2 IAC avec stimulation par
citrate de clomifène, sans succès
- La patiente est très stressée
Cas clinique n° 1
• Le gynécologue n° 1 décide de faire des
dosages hormonaux à J3 :
- E²= 15 ; FSH= 16,6 ; LH= 5 ; prol= 12 ;
inhibine b=15 ; AMH=1
- Le gynécologue n° 1 l’adresse au
gynécologue n° 2 pour insuffisance
ovarienne
• Quels sont d’après vous les
meilleurs critéres
diagnostiques de l’insuffisance
ovarienne???
Cas clinique n° 1
• Le gynécologue n°2 décide de refaire les
dosages horm. La patiente est de plus en plus
stressée.
• DHHX J3 : E²= 20 ; FSH= 34,5 ; LH= 6 ; AMH=
1,2 ;
• Echo pelv J3 : 3 fol Dt, 3 fol à G.
• Le gynécologue n°2 adresse la patiente en don
d’ovocyte. Elle décide de s’inscrire en Espage
mais décide de prendre un 3ème avis sur les
conseils d’une amie
• Qu’auriez vous fait???
Cas clinique n° 1
• Le gynécologue n°3 confirme l’insuffisance
ovarienne mais rassure la patiente très stressée
lui confirmant qu’une grossesse reste possible
et l’adresse à un psycho somaticien et un
spécialiste de relaxation. Il demande un
caryotype aux deux membres du couple.
• La patiente quitte son travail décidée à se
consacrer à son don d’ovocyte prévu 4 mois
plus tard.
Cas clinique n° 1
- Deux mois plus tard, les cycles s’étant
normalisés, elle décide spontanément de
refaire une FSH qui est à 4
- Elle retourne voir le gynécologue n° 3 qui
accepte de lui faire une IAC « en
urgence », avant son départ pour
l’Espagne dans deux mois
• Qu’auriez vous fait???
Cas clinique n° 1
• La grossesse survient miraculeusement.
Madame M. accouche par césarienne d’un
garçon pesant 3270g à 38SA+2j
• Ses cycles reviennent spontanément et
sont réguliers. Un an plus tard, une 2ème
grossesse survient spontanément et un
2ème enfant, une fille pesant 2890g, naît
par césarienne à nouveau !
Cas clinique n° 1
• Les messages :
- Les chances de succès de grossesse dans
l’insuffisance ovarienne dépendent de l’age. A
insuffisance ovarienne égale, les chances sont
nettement meilleures chez les femmes jeunes
que chez celles dépassant 38 ans.
- Le stress est un facteur de dysfonctionnement
ovarien qu’il faut traiter conjointement.
Cas clinique n° 1
• Les messages (suite)
- Ne jamais dire des paroles définitives mais
toujours laisser un espoir de grossesse
spontanée même si on envisage un don
d’ovocyte en dehors des ménopauses
précoces prouvées de très longue date.
Cas clinique n°2
•
•
•
•
Madame :
32 ans, infertilité secondaire 2 ans et demi
ATCD médicaux : 0
ATCD chirurgicaux : dents sagesse, vésicule per
coelio il y a six ans ; GEU droite il y a 3 ans
nécessitant salpingectomie coelioscopique
(même partenaire)
ATCD gynéco : PR : 12 ans, cycles réguliers 28j,
jamais de grossesse en dehors de la GEU
Cas clinique n° 2
Monsieur :
• 36 ans
• Aucun ATCD
• Pas d’enfant
Cas clinique n°2
• Quel bilan demandez-vous ?
• Quelle est votre orientation diagnostique ?
Cas clinique n°2
Madame :
• Hystérosalpingographie : endomètre épais
14mm à J8, hydrosalpinx gauche avec
dessin des franges visible.
• DxHx à J2 : E² =17 ; LH =5,8 ; FSH =5,2 ;
prolactine =12
Cas cliniques n°2
•
•
•
•
•
Madame :
Frottis
PV : négatif, mycoplasmes chlamydiae
négatifs
Echo pelvienne à J2 : bonne réserve
ovarienne
Sérologies : HIV, BW, rubéole, toxo,
hépatite B+C, chlamydiae
Huhner positif.
Cas clinique n°2
Monsieur :
•
-
Spermocytogramme : vol = 4,4
N/ml = 43,2M
Tot = 190M
Mob = 30%
FT = 63%
Cas clinique n°2
Monsieur :
• Spermoculture : négative
• Sérologies : HIV, BW, Hépatite B et C
• TMS : 20 Millions spz, mobilité :60% ; FT=
70%
Cas clinique n°2
Quelle est votre proposition thérapeutique ?
Cas clinique n°2
• Il est proposé une coelioscopie et
hystéroscopie exploratrice avec plastie
tubaire distale et curetage biopsique doux.
L’intervention se déroule sans problème
avec un résultat satisfaisant : pas
d’adhérence pelvienne ni d’endométriose,
ovaires sains bilat. Surinfection du nombril
(ATCD de piercing !) bien soignée.
Cas clinique n°2
• Auriez-vous proposé une salpingectomie
et dans quel cas ?
Cas clinique n° 2
• Une fois l’intervention réalisée, que faitesvous ?
- Attente six mois d’une grossesse
spontanée ?
- Stimulation d’ovulation simple ?
- Stimulation d’ovulation avec IAC ?
- Hystérosalpingographie de contrôle dans
un mois ?
Cas clinique n°2
• Y a-t-il un conseil important à donner ?
Cas clinique n°2
• OUI, risque de récidive de la GEU dans
tous les cas
• Monitorage précoce du début de
grossesse. Méthotrexate possible pour
éviter la coelioscopie si récidive GEU
Cas clinique n°2
• A la demande du couple, il est attendu six
mois sans rien faire avec simples tests
d’ovulation urinaires.
Cas clinique n°2
• La grossesse ne survenant pas, il est
proposé quatre IAC sur cycle stimulé en
poussant l’ovulation côté trompe restante.
Cas clinique n°2
• Récidive de la GEU sur trompe unique à la
3ème IAC diagnostiquée à 6SA, béta HCG
1860, masse latérale gauche 2cm, pas
d’activité cardiaque ni d’épanchement
dans le douglas.
Cas clinique n° 2
• La GEU est traitée par méthotrexate 50mg
(1mg/kg) après bilan sanguin (NFS,
plaquettes, TP-TCK, groupe, agglutinines,
transaminases)
Cas clinique n° 2
• Une FIV est décidée
• La grossesse intra utérine survient dès la
première tentative
Cas clinique n°3
•
•
•
•
Madame :
28 ans, infertilité primaire deux ans.
Mariée depuis trois ans
ATCD médicaux : Mononucléose, terrain
allergique atopique
ATCD chirurgicaux : Appendicectomie
ATCD gynéco : PR : 13 ans, cycles
irréguliers 28.35j. Salpingite à 20 ans
hospitalisée et traitée médicalement
Cas clinique n° 3
Monsieur :
• 38 ans, divorcé remarié
• Deux enfants de 6 et 8 ans
• Pas d’ATCD particulier
Cas clinique n°3
Cas clinique n° 3
• Madame :
• Hystérosalpingographie : utérus normal,
trompes perméables avec léger retard de
passage à gauche, suspicion phymosis
bilatéral et trompe errecta gauche
• PV négatif
• Echographie pelvienne le jour de
l’hystérosalpingographie à J10 normale ; 1
fol à droite de 12mm
Cas clinique n° 3
• Auriez-vous demandé d’autres examens ?
Cas clinique n° 3
• Frottis
• DHHX à J² : E²= 25 ; LH= 4 ; FSH= 3,5 ;
prolactine= 12 ; AMH= 2,5 ; delta 4 : 1,5
• Sérologies : HIV – Toxo – Rubéole –
Hépatite B et C – TPHA VDRL –
Chlamydiae NEGATIFS
• Huhner négatif
• Echo pelvienne : J² normale, bonne
réserve – J8 : un follicule de 10mm
Cas clinique n° 3
Monsieur :
• Spermocytogramme : vol = 3,5 ; N/ml= 20
Millions ; mob= 25 % ; FT= 30%
• TMS : 8 millions, mobilité = 60%, FT =
50%
• Spermoculture négative
Cas clinique n° 3
Quelle est votre proposition thérapeutique ?
Cas clinique n° 3
• Une coelioscopie et hystéroscopie sont
réalisées au mois de Juin montrant des trompes
et ovaires normaux. Par contre, il existe des
adhérences vélamenteuses péri annexielles
bilatérales recouvrant les deux annexes et fixant
la trompe gauche en position haute.
• Une adhésiolyse soigneuse est réalisée sans
difficulté. Les trompes sont parfaitement
perméables avec des pavillons normaux des
deux côtés.
Cas clinique n° 3
• Que proposez-vous et dans quel délai ?
- Expectative de six mois
- Correction immédiate de la dysovulation et
rapports simples
- Correction de la dysovulation et IAC
Cas clinique n° 3
• Il est décidé une stimulation d’ovulation
avec IAC en Septembre
Cas clinique n° 3
• Le couple part en vacances pour le mois
d’Août et la grossesse survient
spontanément.
Cas clinique n° 4
• Madame :
• 33 ans, infertilité secondaire de 18 mois, mariée
depuis deux ans
• ATCD médicaux : 0 ATCD allergiques : 0
• ATCD chirurgicaux : Amygdales,
hémithyroïdectomie à 18 ans pour nodule
finalement bénin, lévothyrox 100mg 1cp/jour
• ATCD gynéco : PR 12 ans. Cycles réguliers 28j.
FCS à 19 ans (RU) ; IVG à 20 ans. Jamais de
pilule
Cas clinique n° 4
Monsieur :
• 35 ans
• Pas d’antécédents particuliers
• Pas d’enfant
Cas clinique n° 4
• Quels examens demandez-vous ?
Cas clinique n° 4
•
•
•
•
Madame :
Hystérosalpingographie J12 : trompes normales
perméables, image de tonalité intra utérine
évoquant un passage de glaire intra utérine
Echographie J12 : suspicion de polype endo
utérin, 1 follicule de 22mm
DHHX J2 : E²=53 ; FSH=9,24 ; LH=4,78 ;
prolactine=42,6
Huhner positif
Cas clinique n° 4
• Auriez-vous demandé d’autres examens ?
Cas clinique n° 4
• Sérologies chlamydiae, TPHA VDRL,
HIV1 et 2, Toxo, Rubéole, Hépatite B et C
• PV négatif
• La patiente dit avoir eu il y a 8 mois une
hystérosonographie montrant un polype
de petite taille intra utérin
• Le frottis date de trois mois
• Contrôle prolactine : 13
Cas clinique n° 4
• Monsieur :
• Sérologies HIV, TPHA VDRL, Hépatite B
et C normales
• Spermocytogramme : vol=2,1 ;
N/ml=28,5M ; Mob=20% ; FT=33M
• TMS : 1,8 M ; mob=30% ; FT=50%
Cas clinique n° 4
• Que proposez-vous ?
Cas clinique n° 4
• Une hystéroscopie ambulatoire est
réalisée confirmant un volumineux polype
en battant de cloche intra utérin
• Une hystéroscopie opératoire est
effectuée permettant sans problème
l’exérèse du polype
Cas clinique n° 4
Cas clinique n° 4
• Un cycle d’IAC sur cycle stimulé (FSH 74
unités de J8 à J10 puis fonction du
monitorage) est mis en place.
• La grossesse survient dès la 1ère IAC
Cas clinique n° 4
• Auriez-vous eu la même attitude
diagnostique et thérapeutique en cas
d’utérus polymyomateux de petite taille
avec un seul myome intra cavitaire ?
Cas clinique n° 5
•
•
•
•
Madame :
33 ans, infertilité primaire 3 ans, mariée depuis
quatre ans
ATCD médicaux : 0 ATCD allergiques : 0
ATCD chirurgicaux : Appendicectomie, exérèse
kyste dermoïde ovaire Dt per coelio il y a cinq
ans
ATCD gynéco : PR : 13 ans, cycles réguliers
mais très douloureux. Apparition depuis un an
d’une douleur sus pubienne sourde accentuée
avant les règles. Jamais de grossesse
Cas clinique n° 5
• Monsieur :
• 33 ans
• Aucun antécédent particulier, sportif haut
niveau, tennis
Cas clinique n° 5
• Que demandez-vous ?
Cas clinique n° 5
•
•
•
•
•
•
Madame :
Hystérosalpingographie : utérus et trompes
normales perméables
DHHX :E²=30 ; FSH=4,2 ; LH=3 ; prolactine=15
Huhner positif
Frottis normal
Sérologies : HIV, TPHA VDRL, Hépatite B et C,
chlamydiae négatives, rubéole, toxo positives
Echo pelvienne J2 , 6 fol à Gche : 3 fol à dte,
kyste d’allure endométriosique 4,5cm à droite.
Cas clinique n°5
•
•
•
•
Monsieur :
Spermogramme : vol=4ml ; N/ml=25M ;
mob=60% ; FT=65% ;
TMS : 60 Millions spermatozoïdes mobiles
Spermoculture négative
Sérologies : TPHA VDRL, HIV, Hépatite B
et C négatives
Cas clinique n° 5
• A ce stade, que demandez-vous ?
• Quelle st votre orientation diagnostique ?
Cas clinique n° 5
• Il est demandé pour Madame :
• IRM pelvienne confirmant l’orientation
diagnostique vers la nature
endométriosique du kyste de l’ovaire droit
et suspecte l’existence de nodules
endométriosiques du cul de sac vésico
utérin
• Les marqueurs tumoraux : Ca 15-3, ACE
normaux. Ca125 élevé à 85
Cas clinique n° 5
Que faites-vous ?
Cas clinique n° 5
• Une coelioscopie et hystéroscopie sont
décidées de bilan et opératoire
Cas clinique n° 5
• L’hystéroscopie est normale. La coelioscopie
confirme le kyste endométriosique droit dont
l’exérèse est réalisée sans difficulté. Il existe
aussi une adénomyose du cul de sac vésico
utérin importante détruite par coagulation
bipolaire. Les trompes sont normales et
perméables. Il existe quelques adhérences
séquellaires post opératoires péri annexielles
gauche consécutives aux ATCD chirurgicaux de
kyste dermoïde, levées sans problème. Le
Ca125 chute le mois suivant et se normalise.
Cas clinique n°5
•
•
•
•
•
Que proposez-vous ?
1. Expectative
Analogues de la GnRh trois mois
Stimulation d’ovulation
Stimulation d’ovulation et IAC
FIV d’emblée
Cas clinique n° 5
• 4 IAC sont réalisées sans succès. Une FIV
est décidée.
• Entre temps, réapparition d’un kyste
d’allure endométriosique à gauche de
2,5cm et des douleurs sus pubiennes
faisant suspecter la récidive de
l’endométriose. Le Ca 125 est remonté à
45.
Cas clinique n° 5
1. Proposez-vous une nouvelle
coelioscopie avant le FIV ?
2. Sinon, quel protocole de FIV proposezvous ?
Cas clinique n°5
Un blocage de trois mois par analogue de la
GnRh est proposé avec FIV dans la foulée
(protocole long). Entre temps, le Ca 125
se normalise sous GnRh et le kyste
diminue à 15mm sans disparaître.
Cas clinique n° 5
• Quatre ovocytes sont obtenus avec deux
embryons replacés.
• La grossesse unique survient dès la
première tentative.
Cas clinique n° 5
Auriez-vous eu la même attitude à :
• 38 ans
• 40 ans
• 42 ans ?
Cas clinique n° 6
Madame :
•
•
•
•
•
21 ans, infertilité primaire depuis trois ans
Cycles réguliers, 28 jours
Pas d’antécédents particuliers
Jamais de pilule
Pacsée
Cas clinique n°6
Monsieur :
• 25 ans, enseignant
• Aucun antécédent particulier
• Pas de traitement ni de toxique (ne fume
pas) ni d’exposition à la chaleur
Cas clinique n°6
Cas clinique n°6
•
•
•
•
Madame :
Hystérosalpingographie normale
Dosages hormonaux à J² normaux, FSH=
4,9
Echographie pelvienne J² normale, bonne
réserve ovarienne
Huhner négatif : 2spz mobiles par champ.
Cas clinique n° 6
Monsieur :
• Spermocytogramme : Abstinence 4 jours,
viscosité normale, PH : 8,1 ; vol=3,75ml ;
N/ml=8,3M ; mob=55% ; FT=56% ;
nécrospermie=30% ; agglutinats=0
• TMS : 1,6M après migration. Mob=60% ;
FT=60%
Cas clinique n° 6
Cas clinique n°6
• Trois IAC sont réalisées avec sperme
limite : 1,6 à 2,4 Millions de spz dans 300
microlitre dont 50% en trajet direct.
Cas clinique n° 6
• Que faites-vous ?
Cas clinique n°6
• Un examen andrologique est proposé.
Cas clinique n° 6
Examen andrologique :
1. Examen clinique : vol testiculaire de 12 à
10ml, varicocèle important de grade 3
bilatéral.
2. Bilan hormonal : FSH=6 ; InhB=105 ;
testo totale=6,3ng/ml ; caryotype=46XY
Cas clinique n° 6
• Que conseillez-vous ?
Cas clinique n°6
• Le couple décide de continuer les IAC et
l’équipe médicale accepte d’aller dans ce
sens compte tenu de leur jeune age
Cas clinique n° 6
• Trois IAC supplémentaires sont réalisées
avec des chiffres de préparation
identiques, sans succès.
Cas clinique n° 6
Cas clinique n° 6
• Une scléro embolisation radiologique est
réalisée apportant une amélioration du
spermogramme.
Cas clinique n° 6
• Spermogramme avant et après :
• Avant: vol=3,75ml ; N/ml=8,3M ;
mob=55% ; FT=56% ; nécrospermie=30%
agglutinats=0, TMS : 1,6M après
migration. Mob=60% ; FT=60%
• Après:vol=3ml ; N/ml=28M ; mob=60%
FT=56% ; nécrospermie=0%
agglutinats=0, TMS : 8,5M après
migration. Mob=70% ; FT=60%
Cas clinique n° 6
• Grâce à l’amélioration du spermogramme,
une FIV peut être réalisée quatre mois
après la scléro embolisation (et non une
ICSI) :
- La grossesse (gémellaire) survient dès la
première tentative !
- Naissance de deux petites filles un an
après la scléro embolisation.
Cas clinique n°6
• Auriez-vous replacé qu’un seul embryon
dans ce contexte ?
Cas clinique n°6
1.
2.
3.
4.
Messages importants à retenir :
Dépister tôt la varicocèle pour la traiter tôt sachant
qu’il faut attendre au moins trois mois après la
sclérose pour espérer une amélioration du
spermogramme.
Plus la varicocèle est importante et p lus le sujet
est jeune plus on peut attendre une belle
amélioration du spermogramme.
Peut espérer des grossesses spontanées si le
spermogramme se normalise et en l’absence
d’autre cause d’infertilité.
La sclérose se pratique en ambulatoire sans
problème particulier entre des mains compétentes.
Cas clinique n° 7
• Madame L
- 35 ans, responsable achats textile.
Infertilité primaire de sept ans, mariée
depuis 9 ans
- ATCD : Basedow traité par Néomercazole,
Avlocardyl puis Levothyrox pour
Hachimoto
- PR : 14 ans. Cycles réguliers 28/31 jours,
pas d’ATCD gynécologiques
Cas clinique n° 7
•
-
Monsieur L
37 ans, directeur école maternelle
Pas d’ATCD particulier
Spermogramme = vol=4,5ml ; 10spz dont
3 vivants
- DHHX : testo= 5,1 ; InhB= 78 ; FSH= 4,3 –
prol= 7
Cas clinique n° 7
•
-
Ce couple a déjà eu 3 ICSI prot long
Il y a sept ans : 24 ovo, 10 emb centre n°1
Il y a cinq ans : 14 ovo, 8 emb centre n°2
Cette année : 10 ovo, 5 emb centre n°2
Caryotypes de Monsieur et Madame
normaux
Cas clinique n°7
• Y a-t-il des éléments d’interrogation ou
des examens complémentaires qui vous
manquent pour Madame ?
Cas clinique n°7
- Interrogatoire : Tabac 30 cigarettes/jour
- Bilan radio : HSG + Echo J3 normaux
- Bilan biol : E²=35 ; prol= 6 ; LH= 3,8 ;
FSH= 3,6 ; AMH= 3,58 ; inhB= 67
Cas clinique n° 7
• Y a-t-il des éléments d’interrogation ou
examens complémentaires qui vous
manquent pour Monsieur ?
Cas clinique n° 7
- Tabac : 30 cigarettes/jour
- Microdélétion de l’Y et mucoviscidose :
Négatifs
- Fragmentation ADN spermatique < 13%
Cas clinique n° 7
Cas clinique n° 7
- Il est discuté :
1) Traitement antioxydants
2) Congélation de spermatozoïdes en micro
gouttes
3) IMSI
4) L’examen andrologique est normale
Cas clinique n° 7
• Le couple est traité par :
- Antioxydants pendant six mois
- Il est rajouté à Monsieur 150 UI de FSH
rec, un jour sur deux pendant trois mois +
Torental LP 400 mg, un cp/jour pendant
trois mois.
Cas clinique n° 7
• Après six mois, décision d’ICSI
• Fragmentation ADN 17%
• 1ere tentative arrêtée pour
hyperstimulation (prot Orgalutran+FSH rec
150)
• 2ème tentative : prot antag+ FSH rec 100
- Stim 9 jours E²=2110 ; 5 ovo matures, 2
emb replacés : grossesse
Chapitre VII
Docteur D. Cornet
1
2
3
4
5
Fonction de la pathologie féminine
Fonction de la pathologie masculine
Fonction d’une pathologie mixte
Fonction de l’age de la femme
Fonction du caractère inexpliquée de l’infertilité
Stratégie de prise en charge
du couple infertile
Dominique CORNET
Formation IT Project
Paris
19 janvier 2007
Stérilité : définition
Schwartz
(Masson 1986)
Concept de la Fécondabilité :
z probabilité (P) de concevoir au cours d’un cycle
Stérilité : P = 0
Fertilité normale : P = 0,25
Délai nécessaire pour concevoir :
DNC = 1/P
Si P = 0,01 45 % conçoivent en 5 ans (DNC = 8
ans)
Mais ! « P » : rarement connue à l ’avance !
Fécondabilité
Schwartz
(Masson 1986)
Durée
d’infécondité
Pourcentage
de stériles
Fécondabilité
des fertiles
Fécondabilité
totale
0
3%
25 %
24 %
6 mois
11 %
16 %
14 %
2 ans
52 %
8%
4%
5 ans
89 %
4%
0,4 %
z
z
z
z
Lois n° 94-653 et 94-654 du 29 juillet 1994
Décret 96-993 du 12/11/96 relatif aux règles de
sécurité sanitaire
Arrêté du 12/01/99 : guide des bonnes pratiques
cliniques et biologiques en A.M.P
Loi n° 2004-800 du 6 août 2004 relative à la bioéthique
Art. L. 2141-2.
L'assistance médicale à la procréation est destinée à
répondre à la demande parentale d'un couple.
« Elle a pour objet de remédier à l'infertilité dont le
caractère pathologique a été médicalement diagnostiqué...
« L'homme et la femme formant le couple doivent être
vivants, en âge de procréer, mariés ou en mesure d'apporter
la preuve d'une vie commune d'au moins deux ans et
consentant préalablement au transfert des embryons ou à
l'insémination.
La mise en œuvre de l’AMP est subordonnée à des règles de
sécurité sanitaire…
Fréquence
Féminine : 34%
Masculine : 20%
Mixte : 38%
Idiopathique : 8%
Bilan préliminaire complet
Définition d’une infertilité :
z 12 mois sans grossesse
z rapports réguliers
Fréquence : environ 1 couple sur 7 consulte
Définir une stratégie de priorité pour guider
l’action thérapeutique
« Le temps est précieux »
Balance bénéfice/risque
Balance bénéfice/coût
Réévaluation régulière nécessaire
Exploration exhaustive
z
z
Facteur mécanique :
z HSG
z Échographie
pelvienne
z (Hystéroscopie ?)
z (Coelioscopie ?)
Facteur infectieux
z Sérologies
z prélèvements
bactériologiques
z
z
z
Facteur hormonal :
z Courbes thermiques
z Dosages hormonaux :
z réserve
ovarienne
z endocrinopathie
Facteur cervical :
z Test de Huhner
z (TPC in vitro)
Facteur masculin :
z Bilan spermatique
Pathologie féminine
Pathologie masculine
Pathologie mixte
Âge de la femme
Infertilité idiopathique
quelques grands tableaux
Problème hormonal
Problème mécanique
Endométriose
Autres facteurs
z Durée infertilité
z Âge de la femme
z Antécédents - tabagisme
z Réserve ovarienne
z Facteurs masculins
associés
Identifier le « profil » ovarien
Améliorer l’efficacité en adaptant le
protocole de stimulation au cas par
cas
Evaluer les chances de succès
Prévenir les grossesses multiples et
HSO
Les solutions thérapeutiques et l’A.M.P.
Traitement infectieux
Chirurgie réparatrice
Monitorage simple
Stimulation ovarienne
Insémination intrautérine
Fécondation in vitro
z
(ICSI, IMSI)
Don d’ovocytes
adoption
l’endométriome ovarien
Souvent découvert fortuitement
De taille significative (>= 25 mm)
Options :
z Chirurgicale
z Médicale
z Ponction évacuatrice échoguidée
z FIV
l’utérus myomateux
Cas particulier de
z Fibrome sous-muqueux
z Fibrome volumineux
z Fibromes multiples
Solutions :
z Exérèse
z Embolisation
z Abstention
la stimulation ovarienne
Clomifène : temps limité
z 3 cycles = raisonnable
Gonadotrophines :
z FSH-U, -R,
z HMG
Avec monitorage ovarien
z Risque grossesse multiple
z Risque HSO
Pathologie mixte
Âge de la femme
Test de migration survie (gradient de
densité ou migration ascendante)
z > 1 million : IIU
z < 100.000 : ICSI
ADN spermatique
Problème de la fécondance : difficulté
diagnostique
« Spontaneous pregnancies in couples who
discontinued intracytoplasmic sperm injection
treatment : a 5-year follow-up study »
Osmanagaoglu K, Collins JA, Kolibianakis E, Tournaye H, Camus
M, Van Sterteghem A, Devroey P.
(Fertil Steril, 2002, 78, 550-6)
200 couples, 433 échecs d ’ICSI
47 +/- 12 mois de suivi
23 naissances après grossesses spontanées
= 11,5 % !
Traiter la cause si possible :
Varicocèle
z Infection
z Facteurs toxiques
environnementaux
(tabac)
z Hypogonadisme
z
options thérapeutiques
IIU
FIV
ICSI
IMSI
Don de sperme
Adoption
Pathologie mixte
Âge de la femme
Lister les différents
facteurs d’infertilité
impliqués
Les hiérarchiser selon
leur degré d’implication
potentiel
Dégager une stratégie
thérapeutique adéquate
Les options thérapeutiques
Stimulation ovarienne et
insémination intrautérine
Fécondation in vitro
z
(ICSI, IMSI)
Don de gamètes
Accueil d’embryon
Adoption
Pathologie mixte
Âge de la femme
Comment évaluer la réserve ovarienne ?
Dosages hormonaux
z FSH
z E2
z (inhibine B)
z AMH
tests dynamiques
z CC
z GnRH-a
z EFORT
Clinique :
raccourcissement des
cycles
Echographie ovarienne
z biométrie :
dimensions et
volume (nl > 3 ml)
z compte des
follicules antraux
(nl > 5 par ovaire)
Quand passer à la FIV ?
Problème de la réserve ovarienne
(définit « l’âge ovarien »)
La fertilité baisse dès 35 ans
(« l’âge chronologique ») et plus
tôt en cas d’insuffisance
ovarienne associée
Ne pas passer à la FIV quand il
est trop tard !!
Pathologie mixte
Âge de la femme
Prise en charge empirique
Diagnostic d’exclusion
Place de la coelioscopie ?
z Endométriose
z Adhérences
Autres exlorations ?
z
z
Réceptivité utérine
Fragmentation de l’ADN spermatique
AMP :
z Stimulation et insémination intrautérine
z FIV diagnostique
z Anomalies de l’interaction gamétique : fécondance !
z Anomalies du développement embryonnaire précoce
CONCLUSIONS
- Trouver le juste
milieu entre une
AMP prématurée et
une prise en charge
trop tardive
- Prédominance du
facteur ovocytaire
sur tous les autres
Sohn and DeCherney, 1995
« no protocol which has been shown
to be superior »
« find the best protocol for the
individual patient »
Chapitre VIII
Cas cliniques : Les grands tableaux de
Docteurs R. Ballet – D. Cornet
1 Avant 38 ans chez la femme fonction de la perméabilité
tubaire
2 Après 38 ans chez la femme fonction de la perméabilité
tubaire
3 Incidence des anomalies du spermogramme dans la stratégie
thérapeutique
4 Quand renoncer à l’AMP ?
5 Fonction du caractère inexpliquée de l’infertilité
Cas clinique N° 1
Docteur R. BALET
IT Project 19.01.2007

Mme 32 ans,
Infertilité primaire de 3 ans
Histoire clinique et antécédents
Salpingite à Chlamydiae à l’age de 25 ans
Conisation pour CIN II en 2004. suivi normal
Cycles réguliers de 29 jours, Règles normales sans
dysménorrhée
Tabac 15/j
Poids 65 kg pour 1.65 m
Pas d’antécédents familiaux

Mr 35 ans
Aucun antécédent personnel ou familial notable
82 Kg pour 1.75 m
Tabac 20 / j
Bilan initial

Bilan de réserve ovarienne

FSH 4.5

AMH 4.6

LH 3.5

E2 38

PRL 21
PV négatif
Échographie pelvienne

Ovaires normaux avec CFA de 8 et 10

Image en faveur d’un hydrosalpinx droit de 21 x 35 mm
HSG sous couverture Antibiotique

Confirmation de l’hydrosalpinx droit, sans plis

Obturation distale gauche

Cavité utérine normale

Spermogramme
Vol 3.4 ml
Numération: 45 M/ml
Mobilité initiale: 65% avec 50% de fléchants
36 % de formes typiques (critères stricts)
MAR test négatif
Conduite à tenir?

Coelioscopie-Hysteroscopie
Consultation de tabacologie
La coelioscopie montre:

Un pelvis très adherentiel
Après adhesiolyse, découverte d’un hydrosalpinx droit à paroi
épaisse, ancien. Décision de Salpingectomie droite
A gauche une trompe plus souple. Après salpingolysis , les plis
apparaissent relativement conservés
Épreuve au bleu positive
Pas d’endométriose
Hysteroscopie
Cavité normale
Biopsie à la pipelle de Cornier. Pas de signe d’endométrite
chronique

Quel traitement proposer?
Passage en FIV d’emblée

Quel protocole?
D’autres questions à régler?

Protocole Long avec 150 UI de FSH

Faire un test de transfert à cause de la conisation

Chez ces patientes,

Toujours bien étudier la réserve ovarienne
Dépister et traiter un hydrosalpinx
dépister une endométrite chronique ou une endocervicite
Couverture antibiotique après la ponction
Cas clinique N° 2

Mme 36 ans
Infertilité secondaire de 4 ans
Histoire clinique et antécédents

Une IVG à l’age de 18 ans
K thyroidien en 2004 bien équilibré par 125 µg de Levothyrox
Cycle reguliers de 32 jours. Règles normales
Tabac =0
58 Kg pour 1.62 m
Pas d’antecedents familiaux particuliers

Mr 38 ans
Pas de paternité antérieure
Antécédents et histoire clinique

Ectopie testiculaire gauche opérée à l’age de 11 ans
Tabac =10 / j
80 kg pour 1.82 m
Pas d’antécédents familiaux (2 frères dont l’un a deux enfants)

Bilan féminin

Réserve ovarienne

Échographie

FSH: 5.6
LH: 10.4
E2 42
AMH: 7.8
PRL 14
Aspect d’OPK
Utérus normal
HSG

Trompes perméables avec bon brassage

Spermogramme

Vol 2.4 ml
Numération 200.000/ml
Mobilité progressive 14 % (0% de fléchants)
5% de formes normales
Culture négative
Un deuxième spermogramme 40 jours plus tard retrouve à peu
prés la même chose
Quel bilan demander?

Reprise de l’interrogatoire de Mr

Examen clinique
Bilan hormonal

Exposition à des toxiques?
Prises médicamenteuses?
FSH
Testostérone
Inhibine B
Caryotype et recherche de micro délétions du
chromosome Y
J’ai oublié quelque chose?

L’Échographie testiculaire
Le risque de cancer testiculaire est augmenté en
cas d’antécédent d’ectopie testiculaire.
On retrouve une néoplasie dans 1% des biopsies
testiculaires faites dans le cadre d’un
prélèvement chirurgical de spermatozoïdes pour
azoospermie non obstructive.
Résultats

FSH: 15
Testostérone normale
Inhibine B: 15
A l’échographie, testicules de volume normal, pas d’anomalie de la
voie excrétrice
46 XY
Pas de micro délétion
Conduite à tenir?
FIV-ICSI

Quel protocole ?
Protocole long, 100 UI de FSH par jour, Metformine et bien
surveiller.. Attention à l’hyperstimulation ovarienne
pour préserver l’avenir, ne pas oublier…

De faire pratiquer un congélation de
sperme +++
Cas clinique N° 3

Mme 41 ans
Infertilité primaire du couple de 4 ans
1 enfant d’une première union en 1992.
Cycle réguliers de 26 jours
Aucun ATCD médical ou gynécologique
Aucun ATCD familial
65 kg pour 1.62 m

Mr 38 ans
Pas de paternité antérieure
Aucun ATCD
Tabac = 0
Bilan féminin

Bilan hormonal

HSG

Cavité normale
Perméabilité tubaire bilatérale
Échographie

FSH 12.2
LH 4.3
E2 54
AMH 0.98
PRL 25
Myome sous sereux de 32 x 25 mm
Cavité utérine non déformée
CFA 3 à droite et 2 à gauche
TPC positif
Bilan masculin

Spermogramme

45 M/ml
Mobilité totale 65 % et 45 % fléchante
35 % F normales
MAR test négatif
Culture négative
Il s’agit donc d’une stérilité chez une
patiente de 41 ans dont la seule explication
est une réserve ovarienne effondrée
Aucune bonne solution
Les taux de grossesse en AMP chez les femmes de
plus de 40 ans avec mauvaise réserve ovarienne
(FSH > 10 ou AMH < 0.5) sont catastrophiques

En FIV, 3.53 % chez nous sur 119 patientes avec un
seul enfant né!!
En IAH, 4.17 % par cycle débuté sur 62 cycles avec 1
enfant né
Dans le cas présent, nous
proposons donc 3-4 cycles d’ IAH
Cas clinique N° 4

Mme 34 ans
Infertilité secondaire

2 grossesses sont survenues facilement à 8 mois
d’intervalle, mais avec FCS à 8-9 semaines curetées
les 2 fois
Pas de nouvelle grossesse depuis 2 ans
Aucun antécédent particulier
les cycles sont réguliers
71 Kg pour 1.71
Bilan féminin

Réserve Ovarienne

FSH 6.2
LH 5.8
E2 45
AMH 5.1
PRL 23
CFA 9 et 10

HSG

Trompes rapidement opacifiées et perméables , discret phimosis
gauche, bonne diffusion péritonéale

Échographie normale

TPC négatif

Mr 39 ans

Antécédent d’urétrite à l’age de 23 ans
Pas d’autre problème
Tabac 10 par jour
Spermogramme
Volume 3.5 ml
4 M/ml
Mobilité fléchante 15%, lente 34%
24% de formes typiques
TMS 0,6 M/ml avec 60% de mobilité
Quels sont les problèmes à
explorer?
Le problème masculin

En reprenant l’interrogatoire, on retrouve des
douleurs hypogastriques intermittentes, sans douleur à
l’éjaculation

Spermoculture négative

Leucospermie positive 1M/ml

Au toucher rectal, la prostate est sensible, le reste de
l’examen normal
L’échographie retrouve d’un foyer infectieux prostatique
Le traitement?

Cures répétées d’antibiotiques (Vibramycine, Oflocet,
Bactrim) de 15 jours avec 15 jours d’intervalle entre
chaque cure
Contrôle du spermogramme à distance
Le problème des avortements à répétition

Caryotypes
Hysteroscopie + BE
Échographie doppler
Prélèvement vaginal
Bilan de thrombophilie

NFS, TP, TCA
Protéine C et S
Facteur V de Leyden
Facteur II
Étude de la fragmentation de l’ADN spermatique
Finalement…

Le bilan d’avortement à répétition est négatif
Le contrôle du spermogramme

15 M/ml
25% de mobilité fléchante
32% de formes typiques
Culture négative
Fragmentation 15%
TMS: 3,5 M/ml avec 54% de mobilité
On propose au couple des IAH avec
stimulation par FSH
Cas clinique N°5

Mme 28 ans Mr 35 ans
Infertilité primaire inexpliquée de 4 ans
Cycles de 25 jours, règles normales de 5 jours sans
dysménorrhée
Aucun ATCD
Nulligeste
Bilan complet strictement normal, y compris coelioscopie,
sauf FSH à 10.5 en 2005
Spermogramme Normal

Traitement antérieur

4 cycles d’induction avec Clomid
5 cycles d’induction avec FSH, bonnes réponses mono
folliculaires
4 cycles d’IAH
Sans succès
Bilan lors de la première consultation chez nous

RO

FSH 14.2
E2 58
LH 8.2
AMH 0.5
PRL 14
CFA 2 et 1
Insuffisance ovarienne prématurée sévère
Que fait-on? Faut-il poursuivre le traitement?
On complète le bilan

Caryotype normal
Échographie doppler normale
Hysteroscopie normale

On discute des possibilités

FIV
Don d’ovule
Et on décide de passer en FIV en prévenant la
patiente du mauvais pronostic
Soutien psychologique

Première tentative PL 350 UI
Cycle abandonné pour réponse insuffisante (E2 45 à J6)

Deuxième tentative P court 450 UI
E2 à 450 à J12, 2 follicules, 1 ovocyte recueilli, 1 embryon
de qualité médiocre replacé à J2, pas de grossesse

Troisième tentative P court 450 UI
2 ovocytes recueillis, échec de fécondation
Décision de faire une ultime tentative en protocole
semi spontané
FIV
Date: Fev 2006 Dr :…RB…
Rang de tentative: S4P3T2
Nom: Mme … Veronique
Age : 28.
Nom du partenaire :
Dossier complet : oui
Entrée Fichier :……
DR: 2/02/2006
Indication:Tubaire + insuffisance ovarienne
Sperme utilisé: partenaire frais
Date début de l’agoniste: ……/……/……..
FSH Utilisée: Puregon
Antagoniste utilisé : Orgalutran 0.25 mg
Protocole:semi spontané
Remarques pour le transfert: ……………………………………………………………………………………………………..
Tel : ………………………………..
HCG
Visite désensibilisation
Date:3/2/2006
25 mm Ovaire Dt:
CFA 2
E2: 45
LH : 2.6
P : 0.58
Ovaire G:
20 mm CFA 1
X
Endomètre: 4 mm
x
15 mm
x
x
x
x
10 mm
x
x
x
Echo
Endomètre
FSH (UI)
Orgalutran
E2
LH
P
Date 2/2/06
3
4
5
6
6
150
0.50
88
5.3
0.54
7
150
0.50
8
8
150
0.50
125
0.56
0.66
9
8.4
150
0.50
10
0.25
145
0.14
0.98
11
12
13
14
15
16

1 ovocyte recueilli
1 embryon replacé de qualité médiocre
Échec
Arrêt de la prise en charge en FIV