demande de domiciliation

MUTUALITE SECUREX
Boite Postale 10028
1040 Bruxelles
N° d’identification du créancier BE24ZZZ190D00028
N° d’entreprise 0411793011
Mandat de domiciliation européenne SEPA
En signant ce formulaire de mandat vous autorisez :
(a) MUTUALITE SECUREX à envoyer des instructions à votre banque pour débiter votre compte,
(b) votre banque à débiter votre compte conformément aux instructions de MUTUALITE SECUREX;
Vous bénéficiez d’un droit de remboursement par votre banque selon les conditions décrites dans la convention
que vous avez passé avec elle. Toute demande de remboursement doit être présentée dans les huit semaines
suivant la date de débit de votre compte. Votre banque peut vous renseigner au sujet de vos droits relatifs à ce
mandat.
Délai de prénotification : 14 jours.
Identification mandat
Référence du mandat : Objet du mandat : cotisations ou primes dues par le débiteur en matière d’assurances et services offerts
par le créancier.
Type d’encaissement : récurrent (peut être utilisé plusieurs fois)
Informations relatives aux contrats entre le créancier et le débiteur (fournies seulement à titre indicatif)
Référence du débiteur : __________________________________
Identification du débiteur (titulaire du compte IBAN)
Nom:
Adresse: N° du compte IBAN: BIC:
Date:
928F017 - 20131111
Tous les champs doivent être complétés.
Signature
R
1
2
Demande de paiement par domiciliation européenne SEPA
Je, soussigné(e):
Nom: Prénom:
Ou apposez une vignette du débiteur
Souhaite activer le mandat de domiciliation européenne dûment signé et complété joint à la présente pour les
contrats souscrit auprès de la Mutualité Libre Securex par les personnes suivantes:
Nom
Prénom
Date de naissance N° affiliation*
* si connu
Ceci comprend toutes les cotisations ou primes dues par le débiteur en matière d’assurances et services offerts
par la Mutualité Libre Securex.
Date
Signature
VEUILLEZ RENVOYER CE DOCUMENT AINSI QUE LE MANDAT DUMENT COMPLETE ET
SIGNE A LA MUTUALITE LIBRE SECUREX – BOITE POSTALE 10028 – 1040 BRUXELLES
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Liste des entités juridiques
Mutualité Securex
Siège social: avenue de Tervueren 43 – 1040 Bruxelles
Numéro d’entreprise : 0411 793 011 – RPM Bruxelles
Société Mutualiste d’assurances Securex
Agréée sous le n° de code OCM 550/02
Siège social: avenue de Tervueren 43 – 1040 Bruxelles
N° d’entreprise : 0843 031 255 – RPM Bruxelles
Agent d’assurances (n° OCM 5005c)
Société Mutualiste d’assurances - ‘Mutuelle Entraide Hospitalisation’
Agréée sous le n° de code OCM 750/01 pour les branches 2 et 18
Siège social : rue St. Hubert 19 – 1150 Bruxelles
Numéro d’entreprise : 422.189.629 – RPM Bruxelles
ASBL Service médico-social de la Mutualités Securex
Siège social: avenue de Tervueren 43 – 1040 Bruxelles
Numéro d’entreprise: 0417 188 387 - RPM Bruxelles
Société d’entraide
“Onafhankelijke Ziekenfondsen - Zorgkas Vlaanderen”
Siège social : rue St. Hubert 19 – 1150 Bruxelles
Numéro d’entreprise: 0851 870 232 – RPM Bruxelles
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